Решение от 21 июня 2022 г. по делу № А56-15732/2022

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-15732/2022
21 июня 2022 года
г.Санкт-Петербург



Резолютивная часть решения объявлена 14 июня 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 21 июня 2022 года.


Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Константинова Е.В.,


при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец ООО "АВА-ПЕТЕР"

ответчик АО"СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ СОГАЗ-МЕД"

третье лицо ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА"

о взыскании

при участии

от истца – представитель ФИО2 по доверенности от 23.03.2022

от ответчика – представитель ФИО3 по доверенности от 01.01.2022

от третьего лица – представитель ФИО4 по доверенности от 24.02.2022

установил:

ООО "АВА-ПЕТЕР" (далее Истец) обратилось в суд с исковым заявлением к АО"СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ СОГАЗ-МЕД" (далее Ответчик) о взыскании денежных средств в размере 21.964.575 руб. 23 коп., а также 132.823 руб. расходов по оплате государственной пошлины.


Истец требования поддерживает в полном объеме.


Ответчик возражает против удовлетворения заявленных требований.


Третье лицо возражает против удовлетворения заявленных требований.


Документы, представленные Сторонами, приобщены судом к материалам дела.


Выслушав доводы Сторон, и, рассмотрев материалы дела, суд находит требования Истца обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.


Как ледует из материалов дела, 01 января 2019 г. на основании ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ) и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России № 158Н от 28 февраля 2011 г., ООО «АВА-ПЕТЕР» был заключён Договор на оказание и оплату Договор № 78/224/19, с Санкт-Петербургским филиалом Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед»).


Как следует из раздела I указанного договора, его предметом является оказание ООО «АВА-ПЕТЕР» как исполнителем за счёт АО «СК «СОГАЗ-Мед» необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.


Как следует из Договора № 78/224/19, ООО «АВА-ПЕТЕР» обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.


Согласно п. 5.2 Договора № 78/224/19, ООО «АВА-ПЕТЕР» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.


В соответствии с п. 3.1. Договора № 78/224/19, ООО «АВА-ПЕТЕР» вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.


Пунктами 4.1., 4.2. Договора № 78/224/19 определена обязанность АО «СК «СОГАЗ-Мед» оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию... на основании предъявленных ООО «АВА-ПЕТЕР» счетов и реестров счетов путём перечисления денежных средств в размере суммы, указанной в заявке ООО «АВА-ПЕТЕР» на авансирование, до 20 числа каждого месяца и окончательного расчёта до 28 числа каждого месяца включительно.


На основании указанного договора ООО «АВА-ПЕТЕР» в 2020 г. в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования оказывало гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «СК «СОГАЗ-Мед», медицинскую помощь.


Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную ООО «АВА-ПЕТЕР» гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «СК «СОГАЗ-Мед» в июле, августе, сентябре, октябре, ноябре, декабре 2020 г., были представлены ООО «АВА-ПЕТЕР» к оплате АО «СК «СОГАЗ-Мед» в порядке и в сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором № 78/224/19.


Тем не менее, медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» в указанный период гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «СК «СОГАЗ-Мед», ответчиком были не оплачены или оплачены частично.


Задолженность АО «СК «СОГАЗ-Мед» по оплате медицинских услуг, оказанных ООО «АВА-ПЕТЕР» в июле, августе, сентябре, октябре, ноябре, декабре 2020 г., составляет 21.964.575 руб. 23 коп.


ООО «АВА-ПЕТЕР» полагает отсутствие оплаты медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед» в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, необоснованным, а денежные средства в общем размере 21.964.575 руб. 23 коп. за оказанную в 2020 г. медицинскую помощь - подлежащими оплате АО «СК «СОГАЗ-Мед» по следующим основаниям.


Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «АВА-ПЕТЕР» в 2020 году лицам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед», установлены в Приложениях №№ 4, 5, ю, 11, 12, 12-а, 12-г, 12-е, 22 к Генеральному тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2020 год (Приложение 2):

- Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара и условиях дневного стационара взрослому населению (КСГ) (Приложение № 4 к ГТС);

- Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара и условиях дневного стационара детскому населению (КСГ) (Приложение № 5 к ГТС);

- Тарифы на отдельно оплачиваемые услуги (КСГ) (Приложение № 10 к ГТС);

- Тарифы на анестезиологические пособия (Приложение № 11 к ГТС);

- Законченный случай для детей гемангиомы-дневной стационар (Приложение № 12 к ГТС);

- Тарифы за законченный случай лечения в условиях дневного стационара (в том числе по профилю «медицинская реабилитация») взрослому населению (Приложение № 12-а к ГТС);

- Законченный случай для детей гемангиомы-дневной стационар (Приложение № 12-г к ГТС);

- Тарифы на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) (Приложение № 12-е к ГТС);

- Тарифы на оплату законченного случая лечения с проведением химиотерапевтического лечения, лучевой терапии и лучевой терапии в сочетании с химиотерапевтическим лечением в условиях круглосуточного и дневного стационара по стоимости клинико-статистических групп заболеваний (Приложение № 22 к ГТС).


В период с 01 июля 2020 г. по 31 июля 2020 г. ООО «АВА-ПЕТЕР» было оказано 35 медицинских услуг гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «СК «СОГАЗ-Мед».


В порядке, установленном действующим законодательством и Договором, медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» в июле 2020 г., были представлены к оплате АО «СК «СОГАЗ-Мед» по

- Счёту № 13/1550 от 04 августа 2020 г. и Реестру к Счёту № 13/1550 от 04 августа 2020 г. на сумму 3.840.590 руб. 93 коп.

- Счёту № 18/1402 от 02 сентября 2020 г. и Реестру к Счёту № 18/1402 от 02 сентября 2020 г. на сумму 1.532.830 руб. 82 коп.


В соответствии с Актами медико-экономического контроля № СТАЦАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/08 от 20 января 2021 г., № АВА-ПЕТЕР/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/09 от 20 января 2021 г., в оплате суммы, предъявленной ООО «АВА-ПЕТЕР», АО «СК «СОГАЗ-Мед» было отказано в полном объёме.


При этом основанием для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной в июле 2020 г., явилось применение АО «СК «СОГАЗ-Мед» кода дефекта/нарушения 5.3.2.: «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 8 к Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 36 от 28 февраля 2019 г. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», что подтверждается Актами медико-экономического контроля № СТАЦАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/08 от 20 января 2021 г., № АВА-ПЕТЕР/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/09 от 20 января 2021.


На указанные Акты медико-экономического контроля в порядке, установленном п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ООО «АВА-ПЕТЕР» направлены Протоколы разногласий (исх. № Е-605 от 30 июня 2021 г., исх. № Е-боб от 30 июня 2021.


В соответствии с п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.


В нарушение указанных требований, ответы на Протоколы разногласий ответчиком предоставлены не были.


Таким образом, задолженность ответчика за медицинские услуги, оказанные Истцом застрахованным лицам в июле 2020 г., составляет 5.373.421руб. 75 коп.


В период с 01 августа 2020 г. по 31 августа 2020 г. ООО «АВА-ПЕТЕР» было оказано 7 медицинских услуг гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «СК «СОГАЗ-Мед».


В порядке, установленном действующим законодательством и Договором, медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» в августе 2020 г., были представлены к оплате АО «СК «СОГАЗ-Мед» по

- Счёту № 18/1409 от 07 сентября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1409 от 07 сентября 2020 г. на сумму 588.446 руб. 30 коп.

- Счёту № 18/1414-п от 09 сентября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1414-п от 09 сентября 2020 г. на сумму 86.114 руб. 07 коп.

- Счёту № 18/1421 от 17 сентября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1421 от 17 сентября 2020 г. на сумму 301.399 руб. 30 коп.


В соответствии с Актом медико-экономического контроля № АВА-ПЕТЕР/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/09 от 20 января 2021 г., в оплате суммы, предъявленной ООО «АВА-ПЕТЕР» к оплате, АО «СК «СОГАЗ-Мед» было отказано в полном объёме.


При этом основанием для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной в августе 2020 г., явилось применение АО «СК «СОГАЗ-Мед» кода дефекта/нарушения 5.3.2.: «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования», что подтверждается Актом медико-экономического контроля № АВА-ПЕТЕР/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/09 от 20 января 2021 г.


На указанный Акт медико-экономического контроля в порядке, установленном п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ООО «АВА-ПЕТЕР» направлен Протокол разногласий (исх. № Е-6о6 от 30 июня 2021 г.


В соответствии с п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.


В нарушение указанных требований, ответ на Протокол разногласий ответчиком предоставлен не был.


Таким образом, задолженность ответчика за медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» застрахованным лицам в августе 2020 г., составляет 975.959 руб. 67 коп.


В период с 01 сентября 2020 г. по 30 сентября 2020 г. ООО «АВА-ПЕТЕР» были оказаны 52 медицинские услуги гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «СК «СОГАЗ-Мед».


В порядке, установленном действующим законодательством и Договором, медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» в сентябре 2020 г., были представлены к оплате АО «СК «СОГАЗ-Мед» по

- Счёту № 13/1700 от 14 сентября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 1^/1700 от 14 сентября 2020 г. на сумму 64.298 руб. 6о коп.

- Счёту № 13/1704 от 24 сентября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1704 от 24 сентября 2020 г. на сумму 8.642 руб. 00 коп.

- Счёту № 13/1717 от 27 сентября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 1S/1717 от 27 сентября 2020 г. на сумму 413.197 руб. 40 коп.

- Счёту № 13/1729 от 03 октября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1729 от 03 октября 2020 г. на сумму 42.931 руб. 8о коп.

- Счёту № 13/1734 от 03 октября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1734 от 03 октября 2020 г. на сумму 15.935 руб. 40 коп.

- Счёту № 18/1425 от 24 сентября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № l$/l425 от 24 сентября 2020 г. на сумму 140.652 руб. 99 коп.

- Счёту № 18/1450 от 05 октября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1450 от 05 октября 2020 г. на сумму 126.300 руб. 64 коп.

- Счёту № 18/1459 от 12 октября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1459 от 12 октября 2020 г. на сумму 328.668 руб. 76 коп.


В соответствии с Актами медико-экономического контроля № АВА-ПЕТЕР/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/09 от 20 января 2021 г., № стацАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/202о/ю от 20 января 2021 г., в оплате суммы, предъявленной ООО «АВА-ПЕТЕР» к оплате, АО «СК «СОГАЗ-Мед» было отказано в полном объёме.


При этом основанием для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной в сентябре 2020 г., явилось применение АО «СК «СОГАЗ-Мед» кода дефекта/нарушения 5.3.2.: «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 8 Порядка контроля, что подтверждается Актами медико-экономического контроля № АВА-ПЕТЕР/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/09, № стацАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/10 от 20 января 2021 г., от 20 января 2021 г.


На указанные Акты медико-экономического контроля в порядке, установленном п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ООО «АВА-ПЕТЕР» направлены Протоколы разногласий (исх. № Е-боб от 30 июня 2021 г., исх. № Е-607 от 30 июня 2021 г.,


В соответствии с п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение ю рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.


В нарушение указанных требований, ответы на Протоколы разногласий ответчиком предоставлены не были.


Таким образом, задолженность ответчика за медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» застрахованным лицам в сентябре 2020 г., составляет 1.140.627 руб. 59 коп.


В период с 01 октября 2020 г. по 31 октября 2020 г. ООО «АВА-ПЕТЕР» была оказана 101 медицинская услуга гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «СК «СОГАЗ-Мед».


В порядке, установленном действующим законодательством и Договором, медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» в октябре 2020 г., были представлены к оплате АО «СК «СОГАЗ-Мед» по

- Счёту № 13/1768 от 13 октября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1768 от 13 октября 2020 г. на сумму 171.727 руб. 20 коп.

- Счёту № 13/1791 от 27 октября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1791 от 27 октября 2020 г. на сумму 335.394 руб. 10 коп.

- Счёту № 13/1821 от 29 октября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1821 от 29 октября 2020 г. на сумму 25.379 руб. 10 коп.

- Счету № 13/1822 от 29 октября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1822 от 29 октября 2020 г. на сумму 214.659 руб.

- Счрту № 13/1840 от 05 ноября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1840 от 05 ноября 2020 г. на сумму 1.315.354 руб. 49 коп.

- Счёту № 13/1846 от 05 ноября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1846 от 05 ноября 2020 г. на сумму 103.124 руб. 70 коп.

- Счёту № 13/1855 от 09 ноября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1855 от 09 ноября 2020 г. на сумму 214.659 руб. 00 коп.

- Счрту № 18/1489 от 03 ноября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1489 от 03 ноября 2020 г. на сумму 189.738 руб. 02 коп.

- Счёту № 18/1522 от 21 ноября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1522 от 21 ноября 2020 г. на сумму 1.562.970 руб. 56 коп.


В соответствии с Актом медико-экономического контроля № стацАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/10 от 20 января 2021 г., я № стацАВА-П/18598-С0ГАЗ-МЕД/2020/н от 20 января 2021 г., в оплате суммы, предъявленной ООО «АВА-ПЕТЕР» к оплате, АО «СК «СОГАЗ-Мед» было отказано в полном объёме.


При этом основанием для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной в октябре 2020 г., явилось применение АО «СК «СОГАЗ-Мед» кода дефекта/нарушения 5.3.2.: «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма азработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 8 Порядка контроля, что подтверждается Актами медико-экономического контроля № стацАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/202о/ю от 20 января 2021 г., № стацАВА-^1/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/и от 20 января 2021 г.


На указанные Акты медико-экономического контроля в порядке, установленном п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ООО «АВА-ПЕТЕР» направлены Протоколы разногласий (исх. № Е-607 от 30 июня 2021 г., исх. № Е-6ю от 30 июня 2021 г.


В соответствии с п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение ю рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.


В нарушение указанных требований, ответы на Протоколы разногласий ответчиком предоставлены не были.


Таким образом, задолженность ответчика за медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» застрахованным лицам в октябре 2020 г., составляет 4.133.006 руб. 17 коп.


В период с 01 ноября 2020 г. по 30 ноября 2020 г. ООО «АВА-ПЕТЕР» было оказано 6о медицинских услуг гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «СК «СОГАЗ-Мед».

В порядке, установленном действующим законодательством и Договором, медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» в ноябре 2020 г., были представлены к оплате АО «СК «СОГАЗ-Мед» по

- Счёту № 13/1877 от 24 ноября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1877 от

24 ноября 2020 г. на сумму 292.462 руб. 20 коп.

- Счёту № 13/1887 от 25 ноября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1887 от

25 ноября 2020 г. на сумму 25.379 руб. 10 коп.

- Счёту № 13/1903 от 27 ноября 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1903 от 27 ноября 2020 г. на сумму 85.863 руб. 6о коп.

- Счёту № 13/1935 от 01 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1935 от 01 декабря 2020 г. на сумму 85.863 руб. 6о коп .

- Счёту № 13/1951 от 04 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/1951 от 04 декабря 2020 г. на сумму 2.467.413 руб. 07 коп.

- Счёту № 18/1547 от 01 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1547 от 01 декабря 2020 г. на сумму 33.732 руб. 20 коп.

- Счёту № 18/1555 от 03 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1555 от 03 декабря 2020 г. на сумму 473.627 руб. 44 коп.


В соответствии с Актом медико-экономического контроля № стацАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/11 от 20 января 2021 г., Актом медико-экономического контроля № СТАЦАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/12 от 20 января 2021 г., в оплате суммы, предъявленной ООО «АВА-ПЕТЕР» к оплате, АО «СК «СОГАЗ-Мед» было отказано в полном объёме.


При этом основанием для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной в ноябре 2020, явилось применение ответчком кода/дефекта /нарушения 53-2.: «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Порядка контроля, что подтверждается Актом медико-экономического контроля № стацАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/и от 20 января 2021 г., Актом медико-экономического контроля № стацАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/202о/12 от 20 января 2021 г.


На указанные Акты медико-экономического контроля в порядке, установленном п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ООО «АВА-ПЕТЕР» направлены Протоколы разногласий (исх. № Е-6ю от 30 июня 2021 г., исх. № E-6ll от 30 июня 2021 г.


В соответствии с п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.


В нарушение указанных требований, ответы на Протоколы разногласий ответчиком предоставлены не были.


Таким образом, задолженность ответчика за медицинские услуги, оказанные О0О «АВА-ПЕТЕР» застрахованным лицам в ноябре 2020 г., составляет 3.464.3401руб. 31 коп.


В период с 01 декабря 2020 г. по 31 декабря 2020 г. ООО «АВА-ПЕТЕР» было оказано 119 медицинских услуг гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «СК «СОГАЗ-Мед».


В порядке, установленном действующим законодательством и Договором, медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» в ноябре 2020 г., были представлены к оплате АО «СК «СОГАЗ-Мед» по

- Счрту № 13/2009 от 30 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/2009 от 30 декабря 2020 г. на сумму 2.231 руб. 00 коп.

- Счёту № 13/2012 от 30 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/2012 от 30 декабря 2020 г. на сумму 86.779 руб. 20 коп.

- Счёту № 13/2042 от 30 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 13/2042 от 30 декабря 2020 г. на сумму 5.713.437 руб. 19 коп.

- Счёту № 18/1570 от 16 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1570 от 16 декабря 2020 г. на сумму 383.207 руб. 68 коп.

- Счёту № 18/1587 от 24 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1584 от 24 декабря 2020 г. на сумму 130.893 руб. 41 коп.

- Сч^ту № 18/1592 от 25 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1592 от 25 декабря 2020 г. на сумму 67.464 руб. 40 коп.

- Счёту № 18/1598 от 29 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1598 от 29 декабря 2020 г. на сумму 25.583 руб. 10 коп.

- Счёту № 18/1604 от 29 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № 18/1604 от 29 декабря 2020 г. на сумму 170.792 руб. 96 коп.

- Счёту № 18/1607 от 30 декабря 2020 г. и Реестру к Счёту на оплату № № 18/1607 от 30.12.2020 на сумму 296.829 руб. 80 коп.


В соответствии с Актом медико-экономического контроля № стацАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/2020/12 от 20 января 2021 г., в оплате суммы, предъявленной ООО «АВА-ПЕТЕР» к оплате, АО «СК «СОГАЗ-Мед» было отказано в полном объёме.


При этом основанием для отказа в оплате суммы медицинской помощи, оказанной в декабре 2020 г., явилось применение АО «СК «СОГАЗ-Мед» кода дефекта/нарушения 5.3.2.: «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 8 Порядка контроля, что подтверждается Актом медико-экономического контроля № стацАВА-П/18598-СОГАЗ-МЕД/202о/12 от 20 января 2021 г.


На указанный Акт медико-экономического контроля в порядке, установленном п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 « /Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ООО «АВА-ПЕТЕР» направлен Протокол разногласий (исх. № Е-611 от 30 июня 2021 г.


В соответствии с п. 78 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение ю рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.


В нарушение указанных требований, ответ на Протокол разногласий ответчиком предоставлен не был.


Таким образом, задолженность ответчика за медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» застрахованным лицам в декабре 2020 г., составляет 6.877.218 руб. 74 коп.


Общая задолженность ответчика за медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» застрахованным лицам в 2020 г., составляет 21.964.575 руб. 23 коп.


ООО «АВА-ПЕТЕР» полагает отсутствие оплаты медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед» в рамках системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, необоснованным, а денежные средства в размере 21.964.575 руб. 23 коп. за оказанную в 2020 г. медицинскую помощь - подлежащими оплате АО «СК «СОГАЗ-Мед» по следующим основаниям.


В соответствии со ст. 1 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), названный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей и гарантии их реализации.


В соответствие с п.1,4,5 ст. 4Закона № 326, обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования отнесены законодателем к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования.


В соответствии со ст. 5 Федерального закона № 326-ФЗ, утверждение Базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к Территориальным программам обязательного медицинского страхования относится к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.


В соответствии со ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ, Базовая программа обязательного Медицинского страхования утверждается Правительством Российской Федерации.


Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет, в том числе, виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации, и требования к условиям оказания медицинской помощи. Страховое обеспечение в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.


Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленной Базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.


В соответствии со ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; при этом Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными Базовой программой обязательного медицинского страхования.


Постановлением Правительства РФ № 1610 от 07 декабря 2019 г. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» определено, что Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год (далее - Программа на 2020 г.) устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.


Законом Санкт-Петербурга от 19 декабря 2019 г. № 682-150 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.


Согласно Территориальной программе ОМС Санкт-Петербурга гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе, первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями (раздел 3 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга).


В рамках Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга (раздел 2) гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи при следующих заболеваниях и состояниях: инфекционные и паразитарные болезни, новообразования, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни нервной системы, болезни крови, кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (в том числе зубопротезирование для отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством Санкт-Петербурга, ортодонтическая помощь детям с применением съемной техники), болезни мочеполовой системы, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, врождённые аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, беременность, роды, послеродовой период и аборты, отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период, психические расстройства и расстройства поведения, симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесённые к заболеваниям и состояниям.

В соответствии с разделом 3 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга пр^ реализации Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Санкт-Петербурге:

при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований в целях выявления онкологических заболеваний, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских (фельдшерско-акушерских) пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

- за единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

- за единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований в целях выявления онкологических заболеваний);

при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

- за законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

При оплате медецинской помощи, окахзанной в условиях дневного стационара:

- за законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицийской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

- по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.


В соответствии с разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется:

- по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

- в случае самостоятельного обращения гражданина к врачу-специалисту с учётом порядков оказания медицинской помощи.


Выбор медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь соответствующего вида и профиля, осуществляется гражданином, если это не связано с угрозой жизни гражданина.


Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.


Вся медицинская помощь, оказанная в 2020 г. ООО «АВА-ПЕТЕР» гражданам, застрахованные АО «СК «СОГАЗ-Мед», была оказана при заболеваниях и состояниях, предусмотренных разделом 3 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, тарифы на оплату которой установлены в Приложениях №№ 4, 5, 10, 11, 12-а, 12-г, 12-е, 22 к Генеральному тарифному соглашению на 2020 год.


Таким образом, в 2020 году Территориальной программой ОМС Санкт-Петербурга было предусмотрено бесплатное оказание гражданам первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования и её оплата по тарифам на оплату медицинской помощи, установленных Генеральным тарифным соглашением на 2020 год.


Пунктом 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) определено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.


Подпунктами 1, 4 п. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ определено право застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями |при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.


Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан медицинской помощью (по перечню, включённому в указанную территориальную программу), то медицинская организация, включённая в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в силу прямого указания п. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ и п. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая.


Пунктом 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ определена обязанность медицинской организации как стороны по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и корреспондирующая ей обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.


Кроме того, пунктом 8 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация несёт ответственность в порядке и размере, которые установлены указанным договором.


В соответствии с п. и ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, Приказом Минздравсоцразвития России № 1355Н от 24 декабря 2012 г. (в редакции от 25 марта 2016 г.) «Об утверждении типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», п.п. 5.1., 5.2. Договора № 78/224/19, заключённого между ООО «АВА-ПЕТЕР» и АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «АВА-ПЕТЕР» обязано обеспечить застрахованным лицам реализацию их права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора) и реализацию права на бесплатное оказание застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора).


Таким образом, ООО «АВА-ПЕТЕР» на основании закона и Договора № 78/224/19 обязано обеспечивать лицам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед», реализацию их права на выбор медицинской организации и врача при наступлении страхового случая, а также бесплатно оказывать лицам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед», медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.


Подп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


Оплата оказанной медицинской организацией медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


П. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 1 Договора № 78/224/19 определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; при этом исполнение объёмов медецинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, предметом договора не является.


В соответствии с п. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.


В соответствии с подп. 2 п. 8 ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ, полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.


Управление средствами субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, в соответствии с п. 2 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ, осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.


В соответствии с частью 6 ст. 26 Федерального закона № 326-ФЗ, в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.


В соответствии с пунктами 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту Территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.


Согласно подпункту 1 пункта 4 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 227, средства нормированного страхового запаса используются, в том числе, на финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций.


Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09 сентября 2011 г. № юзон, предусмотрено право страховой медицинской организации на обращение в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с увеличением количества застрахованных.


Пунктом з ст. 5 Закона Санкт-Петербурга от 02 декабря 2019 г. № 616-134 «О бюджете Территориального фонда медицинского страхования Санкт- Петербурга на 2020 и на плановый период 2021 и 2022 годов» установлено, что общий размер средств нормированного страхового запаса, в том числе размер средств для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, на 2020 год составляет 17.780.913 руб.


Согласно пункту 1 части 2 ст. 7 Закона Санкт-Петербурга «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2020 и на плановый период 2021 и 2022 годов» средства нормированного страхового запаса Фонда используются на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге путём предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств.


Как следует из пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № ю8н от 28 февраля 2019 г., медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объёмы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчётного квартала оценивают риск превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.


В случае превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчётного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов медицинской помощи и финансовых средств.


Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учётом результатов медико-экономического контроля, при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объёмов медицинской помощи и финансовых средств.


В соответствии с пунктами 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту Территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.


Таким образом, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования прямо предусмотрены:

- ситуация возможного превышения объёмов медицинской помощи, ранее распределённых решением Комиссии,

- обязательный порядок действий как медицинской организации, так и страховой медицинской организации при их превышении,

- субъекты, полномочные принимать решение об увеличении ранее распределённых медицинской организации объёмов медицинской помощи и финансовых средств: Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования,

- источники финансирования дополнительного объёма медицинской помощи и финансовых средств: перераспределение Комиссией по разработке территориальных программ ОМС денежных средств, определенных медицинской организации и страховой медицинской организации (п. 151 Правил ОМС), либо предоставление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса (п.п. 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).


Таким образом, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования прямо предусмотрен механизм увеличения объёмов медицинской помощи и финансовых средств при превышении ранее установленных объёмов, включающий обязанности как медицинской организации, так и страховой медицинской организации.


Пунктами 6, 7 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прямо предусмотрено, что целевые средства сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для АО «СК «СОГАЗ-Мед» из нормированного страхового запаса территориального фонда могли быть предоставлены Территориальным фондом обязательного медицинского страхования при наличии соответствующего обращения ответчика.


При этом, как следует из данной нормы, указанная возможность имеется исключительно у страховой медицинской организации; медицинская организация правом на непосредственное обращение в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с заявлением о предоставлении страховой медицинской организации целевых средств сверх установленного объёма на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса не обладает.


Тем не менее, АО «СК «СОГАЗ-Мед» никаких действий по направлению в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обращения о предоставлении целевых средств сверх установленного объёма на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса не предпринимало.


Как следует из пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № ю8н от 28 февраля 2019 г., в случае превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчётного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов медицинской помощи и финансовых средств.


Руководствуясь требованиями абзаца 3 п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, ООО «АВА-ПЕТЕР» в связи с увеличением численности застрахованных ответчиком лиц, обратившихся за получением медицинской помощи к истцу, девять раз в течение 2020 года обращалось в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявлениями об увеличении плановых объёмов медицинской помощи с учётом роста заболеваемости и обращаемости лиц, застрахованных ответчиком.


Так, в период с января 2020 г. (первое фактическое исчерпание плановых объёмов оказания медицинской помощи, распределённых Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) по 16 декабря 2020 г. ООО «АВА-ПЕТЕР» в адрес Комиссии по разработке территориальной программы ОМС и в адрес ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» для рассмотрения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования были направлены обращения о мониторинге выполнения плановых объёмов и о необходимости увеличения объёмов медицинской помощи в связи с увеличением заболеваемости лиц, застрахованных Ответчиком , а именно: письма-запросы о корриктеровке установленных объемов медицинской помощи.


При этом Филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» в Санкт-Петербурге и Ленинградской области также являлся получателем писем исх. № Е-644/7 от 15 июля 2020 г., № Е-909 от 17 сентября 2020 г., № Е-1317 от 16 декабря 2020 г.


Таким образом, ООО «АВА-ПЕТЕР», в соответствии с требованиями п. 151 Правил обязательного медицинского страхования неоднократно направляло в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС обращения об увеличении плановых объёмов медицинской помощи с учётом роста заболеваемости и обращаемости лиц, застрахованных ответчиком.


Как следует из пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № ю8н от 28 февраля 2019 г., страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учётом результатов медико-экономического контроля, при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объёмов медицинской помощи и финансовых средств.


Пунктами 1, 4.1. Договора № 78/224/19, подп. п. 1 ст. 20, п. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ определена обязанность страховой медицинской организации осуществлять оплату оказанной медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


Вместе с тем, как указано ранее, действующим законодательством в области обязательного медицинского страхования определены обязанности страховой медицинской организации в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи по обращению в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объёмов медицинской помощи и финансовых средств.


Ответчиком было полностью или частично отказано в оплате оказанных медецинских услуг застрахованными лицами по Счетам Истцом за июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь 2020 г.


Как следует из Актов медико-экономического контроля, основанием для отказа в оплате явилось применение ответчиком кода дефекта/нарушения 5.3.2.: «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 8 Порядка контроля.


Таким образом, АО «СК «СОГАЗ-Мед» не позднее 04 августа 2020 г., 07 сентября 2020 г., 14 сентября 2020 г., 13 октября 2020 г., 24 ноября 2020 г., i6 декабря 2020 г. (даты направления и получения счетов и реестров счетов за соответствующие месяцы 2020 г.) было достоверно осведомлено об оказании ООО «АВА-ПЕТЕР» медицинской помощи застрахованным гражданам и о предъявленных ООО «АВА-ПЕТЕР» к оплате объёмах оказанной медицинской помощи.


Кроме того, как следует из оснований для отказа в оплате (применение кода дефекта/нарушения 5.3.2.), ответчик был достоверно осведомлён о превышении ООО «АВА-ПЕТЕР» плановых объёмов медицинской помощи.


Указанные обстоятельства повлекли для ответчика возникновение возложенных на него пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования обязанности по проведению анализа риска превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии, а также по обращению в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов медицинской помощи и финансовых средств не позднее чем в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов ООО «АВА-ПЕТЕР» с учётом результатов медико-экономического контроля.


Тем не менее, в нарушение п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, АО «СК «СОГАЗ-Мед» никаких действий по направлению в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС соответствующих обращений о перераспределении ранее определённых объёмов медицинской помощи и объёмов денежных средств не предпринимало, в связи с чем возложенная на АО «СК «СОГАЗ-Мед» законом и договором обязанность по принятию предусмотренных законом и договором мер по увеличению недостающих для оплаты медицинской помощи средств ответчиком исполнена не была.


Кроме того, учитывая игнорирование ответчиком данных Счетов и реестров счетов, ООО «АВА-ПЕТЕР» Уведомлениями исх. № Е-644/7 от 15 июля 2020 г., № Е-909 от 17 сентября 2020 г., № Е-1317 от 16 декабря 2020 г. (Приложения 53, 55, 57) дополнительно информировало ответчика об увеличении количества обращений застрахованных им лиц, обратившихся к истцу за получением медицинской помощи с начала 2020 г. по декабрь 2020 г., что явилось причиной увеличения количества медицинских услуг, оказанных ООО «АВА-ПЕТЕР» в июле, августе, сентябре, октябре, ноябре, декабре 2020 года.


Указанные уведомления ответчиком также были проигнорированы.


Таким образом, определённая п. 151 Правил обязательного медицинского страхования обязанность страховой медицинской организации по обращению в Комиссию с предложением о перераспределении ООО «АВА-ПЕТЕР» объёмов медицинской помощи и финансовых средств в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов ООО «АВА-ПЕТЕР» с учётом результатов медико-экономического контроля, при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, ответчиком проигнорирована.


В соответствии с п. 1, п. 4.1. Договора 78/224/19, подпунктом 1 пункта 1 ст. 20, пунктом 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязанность оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, возложена именно на страховую медицинскую организацию.


Таким образом, обязанность осуществлять оплату медицинской помощи, гражданам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед» в 2020 году, законом и договором возложена именно на ответчика, а не на истца как на медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.


Таким образом, достаточность объёма финансирования медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, не только составляет прямой экономический интерес ответчика в правоотношениях с истцом, но и является, в соответствии с п.п. 1, 4, 5 ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ, содержащей основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования, обязательным условием обеспечения за счёт средств обязательного медицинского страхования государственных гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.


Таким образом, именно АО «СК «СОГАЗ-Мед» как сторона, обязанная осуществлять в силу закона и договора оплату оказанной медицинской помощи при наступлении страхового случая, обязана своевременно и в полном объёме предпринимать все зависящие от неё меры для получения необходимого финансирования с целью обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи и государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию.


К указанным мерам относится, в том числе, и обжалование решений Комиссии по разработке территориальной программы ОМС об установлении объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения.


Тем не менее, АО «СК «СОГАЗ-Мед» не только не выполнило возложенные на страховую медицинскую организацию обязанности по своевременному принятию мер по увеличению объёмов медицинской помощи и денежных средств на её оплату путём своевременных обращений в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС и ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», но и не обжаловало решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС об установлении объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения, устанавливающие объём финансирования медицинской помощи, оказываемой ООО «АВА-ПЕТЕР» лицам, застрахованным ответчиком, в размере, недостаточном для её оплаты.


Таким образом, ответчик, обязанный оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с п. 1, п. 4.1. Договора № 78/224/19, подп. in, 1 ст. 20, п. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ (в отличие от истца, обязанного качественно и своевременно оказывать медицинскую помощь), не предпринял никаких мер по обеспечению финансовой возможности исполнить свои обязанности по оплате, включая обжалование решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования об установлении объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения.


Обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в рамках системы медицинского страхования при наступлении страхового случая вне зависимости от плановых объёмов её оказания, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также обязанность страховой медицинской организации принимать своевременные меры по увеличению объёма финансирования медицинской помощи с использованием определённых законодательством механизмов подтверждается сложившейся арбитражной судебной практикой, в том числе практикой высших судов.


В соответствии с Решением Арбитражного суда города Москвы от 27 июня 2016 г. по делу № А40-33355/16 по иску ООО «Центр Диализа Санкт-Петербург» к ОАО «РОСНО-МС» о взыскании стоимости услуг, фактически оказанных медицинской организацией застрахованным лицам сверх объёма медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программой обязательного Медицинского страхования, «согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и [одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ)», «случаи оказания истцом бесплатно медицинской помощи лицам, застрахованным ответчиком по обязательному медицинскому страхованию, являются страховыми случаями и подлежат оплате ответчиком по заключённому договору в полном объёме, в связи с этим код дефекта нарушения 5.3.2 Приложения № 8 Порядка проведения контроля не применим».


В соответствии с Определением Верховного суда РФ № 307-ЭС15-6096 от 17 июня 2015 г. об отказе в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями э надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объёма относятся к страховым случаям и подлежат оплате.


В соответствии с Определением Верховного суда РФ № 305-ЭС16-12650 от 12 октября 2016 г. об отказе в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Таким образом, превышение фактических объёмов, оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующие отчётный период, не может являться основанием для отказа в их оплате.


В соответствии с Определением Верховного суда РФ № 305-ЭС18-10941 от 07 августа 2018 г. об отказе в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ, суды обоснованно руководствовались положениями Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158Н, согласно которым устанавливаемые объёмы медицинской помощи могут быть скорректированы. Медицинское учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в предоставлении медицинских услуг, охватываемых обязательным медицинским страхованием, поэтому расходы на оказание услуги правомерно признаны подлежащими возмещению за счет средств такого страхования, поступающих ответчику от фонда.


В соответствии с Определением Верховного суда РФ № 305-ЭС21-13191 от 20 августа 2021 г. по делу № А40-66990/2020, суды исходили из того, что в соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного Медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и превышения распределенного объёма предоставления медицинской помощи. Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Федерального Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх Остановленного в договоре со страховой организацией объёма освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.


Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.


При этом суды разъяснили, что страховое общество имело возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного с учреждением договора.


В соответствии с Определением Высшего Арбитражного суда РФ об отказе в передаче дела в Президиум ВАС РФ № ВАС-14644/13 от 18 ноября 2013 г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Федерального Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.


В соответствии с Решением Арбитражного суда Московской области от 23 декабря 2020 г. по делу А41-57398/2020 по иску ООО «Республиканский центр ЭКО» к ООО «Страховая компания «РЕСО-Мед», «в случае обращения Ответчика в порядке пункта 112.2 Приказа Минздравсоцразвития РФ № 158Н и пункта 127 Приказа Минздрава РФ № ю8н, а также пункта 3.5. Договора о финансовом обеспечении ОМС с заявкой в ГУ ТФОМС Республики Карелия о выделении дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса, страховая медицинская организация использовала бы необходимые правовые инструменты в целях надлежащего исполнения обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным гражданам».


В соответствии с Определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ № 308-ЭС18-8218 от по делу А15-6379/2016 от 11 октября 2018 г., медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования |программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также на несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи.


В 2020 году медицинские услуги оказывались ООО «АВА-ПЕТЕР» на основании Лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-78-01-010986 от 26.07.2020 (бланк серии ЛО-1 № 011280), выданной Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, и Лицензии на осуществление медицинской деятельности и ФС-78-01-003158 от 14 июля 2020 г. (бланк серии ФС № 0039196), выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.


Какими-либо данными о нарушении ООО «АВА-ПЕТЕР» лицензионных требований и условий в период оказания медицинских услуг гражданам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед», АО «СК «СОГАЗ-Мед» ни в период оказания ООО «АВА-ПЕТЕР» медицинских услуг, ни на момент неоплаты представленных к оплате счетов не располагало.


Каких-либо проверок, выявивших несоблюдение ООО «АВА-ПЕТЕР» лицензионных Требований и условий, в отношении ООО «АВА-ПЕТЕР» не проводилось, к административной ответственности за совершение правонарушений, предусмотренных ст. 14.1 Кодекса об административных правонарушениях РФ, ООО «АВА-ПЕТЕР» не привлекалось.


Какими-либо данными об аннулировании или приостановлении действия Лицензии ООО «АВА-ПЕТЕР» на осуществление медицинской деятельности в указанный период АО «СК «СОГАЗ-Мед» также не располагало.


Каких-либо претензий, связанных с фактическим неоказанием медицинской помощи, предъявленной ООО «АВА-ПЕТЕР» к оплате, с оказанием некачественной, неполной, несвоевременной медицинской помощи, АО «СК «СОГАЗ-Мед» к ООО «АВА-ПЕТЕР» не предъявляло, соответствующих оснований к отказу в оплате медицинской помощи не применяло.


В соответствии с частью 8 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.


Договор № 78/224/19, заключенный между сторонами, является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.


В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определённые действия или осуществить определённую деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.


В силу п. 2 ст. 779 ГК РФ правила Главы 39 применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.


Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).


В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.


В соответствии с п. и Договора № 78/224/19, АО «СК «СОГАЗ-Мед» не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.


25 октября 2021 г. ООО «АВА-ПЕТЕР» в адрес Филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» в Санкт-Петербурге и Ленинградской области была направлена Претензия о нарушении договорных обязательств.


30 ноября 2021 г. на претензию был получен ответ (исх. № И-8524/Р-78/21 от 03 ноября 2021 г., из которого следует, что ответчик требования ООО «АВА-ПЕТЕР» об уплате денежных средств за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным ответчиком, удовлетворить отказался.


Пункт 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункт 151 Правил обязательного медицинского страхования содержат исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объёма средств на оплату медицинской помощи является обоснованным, а именно: повышенная заболеваемость, увеличение тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.


Законом Санкт-Петербурга от 18 декабря 2019 г. № 682-150 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее - Территориальная программа ОМС Санкт-Петербурга).


Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга определён Порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме.


В соответствии с указанным разделом, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по Направлению лечащего врача. В случае, если в реализации Территориальной программы принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации.


Таким образом, специализированная медицинская помощь в плановой форме, в которой относится медицинская помощь, оказанная ООО «АВА-ПЕТЕР», оказывается медицинской организацией на основании Направления, выданного лечащим врачом.


Таким образом, ООО «АВА-ПЕТЕР» имеет право оказывать медицинскую помощь в плановой форме за счёт средств обязательного медицинского страхования на основании предъявленного пациентом Направления, выданного лечащим врачом застрахованного пациента в соответствии с Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга.


Направления пациентам выдаются лечащими врачами - сотрудниками амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга, также участвующих в реализации Территориальной программы.


Так, в 2020 году в ООО «АВА-ПЕТЕР» для получения медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга обратились пациенты, застрахованные СПб филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед», которым были выданы направления медицинских организаций, осуществляющих в 2020 году деятельность в системе обязательного медицинского страхования. Указанное обстоятельство подтверждается данными из Единой информационной системы ОМС Санкт-Петербурга об обращениях граждан, застрахованных СПб филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» в Санкт-Петербурге.


При этом сама по себе выдача Направления свидетельствует о наличии у пациента медицинских показаний для оказания ему соответствующей медицинской помощи.


Кроме того, согласно данным статистики обращаемости в ООО «АВА-ПЕТЕР» в период с 2019 по 2020 года отмечается значительный рост обращаемости лиц, застрахованных ответчиком, в 2020 году по сравнению с предыдущим периодом.


Учитывая вышеизложенное, выдача в 2020 году лицам, застрахованным СПб филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед», направлений на получение медицинской помощи по соответствующему профилю в объёме, превышающем запланированный, прямо свидетельствует о повышении заболеваемости лиц, застрахованных ответчиком.


Доводов, опровергающих выдачу застрахованным лицам их лечащими врачами Направлений, доводов о выдаче Направлений при отсутствии показаний для оказания медицинской помощи, доводов о том, что ООО «АВА-ПЕТЕР», действуя недобросовестно, оказывало медицинскую помощь без Направлений, доводов об искусственном формировании истцом спроса на свои медицинские услуги у застрахованных лиц, ответчиком не приведено, доказательств указанного не предоставлено.


Таким образом, превышение ООО «АВА-ПЕТЕР» объёма средств на оплату медицинской помощи является обоснованным в соответствии с пунктом 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, поскольку вызван повышенной заболеваемостью лиц, застрахованных ответчиком, что подтверждается предоставленными пациентами Направлениями, выданными их лечащими врачами в соответствии с Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга.


30 марта 2021 г. Счётной палатой Российской Федерации был опубликован Отчёт о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ эффективности расходования средств обязательного медицинского страхования в Российской Федерации».


Как следует из Отчёта, Счётной палатой Российской Федерации сделаны выводы, в том числе, о том, что:

- анализ устойчивости финансовой системы ОМС выявил неполную обеспеченность потребности в финансовых ресурсах на оплату сверхплановых объёмов медицинской помощи по ОМС;

- средства нормированного страхового запаса используются на нестраховые цели.


Как следует из Отчёта, Счётной палатой РФ выявлено следующее:

необеспеченная потребность застрахованных лиц в медицинской помощи, которая выражается в формировании задолженности ТФОМС по оплате сверхплановых объёмов медицинской помощи по ОМС

- отсутствует нормативно-правовое регулирование источника финансирования сверхплановых объёмов медицинской помощи по ОМС при нехватке средств нормированного стразового запаса (НСЗ), что также приведет к дефициту средств ОМС

расходование средств нормированного страхового запаса Фонда и Территориальных фондов ОМС осуществляется в том числе на нестраховые цели, что не соответствует целям формирования НСЗ как резерва для обеспечения устойчивости ОМС (п. 8.1.3.1. Выводов).


Таким образом, Счётной палатой РФ прямо указана необходимость использования средств нормированного страхового запаса территориальных фондов ОМС для дополнительного финансового обеспечения сверхплановых объёмов медицинской помощи по ОМС, как это и предусмотрено пунктами 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», подпунктом 1 пункта 4 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 227 от 01 декабря 2020 г., подпунктом 1 пункта 2 ст. 7 Закона Санкт-Петербурга «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», в связи с чем пояснения ответчика и третьего лица о невозможности использования средств нормированного страхового запаса на финансирование сверхплановых объёмов оказания медицинской помощи и о нецелевом характере такого финансирования правового значения не имеют.

Доводы Ответчика и третьего лица о том, что в соответствии с условиями договора Ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, правомерно отклонены судом первой инстанции, поскольку отказ в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения истцом денежных средств в оплате фактически уже оказанных в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.


Превышение фактических объемов оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате по причине того, что медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь по направлению, не несет ответственности за недостатки планирования обязательного медицинского страхования.


Принимая во внимание, что суду не представлены документы, опровергающие исковые требования Истца, в деле отсутствуют доказательства оплаты долга, исковые требования Истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.


Расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области



решил:

Взыскать с АО"СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ СОГАЗ-МЕД" в пользу ООО "АВА-ПЕТЕР" денежных средств в размере 21.964.575 руб. 23 коп., а также 132.823 руб. расходов по оплате государственной пошлины.


Исполнительные листы выдать в соответствии со ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.


Судья Константинова Е.В.