Решение от 5 февраля 2024 г. по делу № А02-1831/2023

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://my.arbitr.ru/ http://altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А02-1831/2023
город Горно-Алтайск
05 февраля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 29 января 2024 года. Полный текст решения изготовлен 05 февраля 2024 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Амургушева С. В., Амургушева С.В., при ведении протокола секретарем ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) о взыскании 157030 рублей 75 копеек и судебных расходов.

В судебном заседании участвуют: от истца – ФИО2, доверенность, диплом в деле, от ответчика – ФИО3, доверенность, диплом в деле.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее – ООО «Гармония здоровья», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – Фонд, ТФОМС Республики Алтай, ответчик) о взыскании 146602 рублей 43 копеек задолженности по оплате за оказанные медицинскую помощь в октябре 2022 года, 10428 рублей 32 копейки пени.

Иск обоснован ссылками на статьи 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), положения статей Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Определением от 22.09.2023 исковое заявление принято к производству суда к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

18.10.2023 в суд поступили возражения ответчика относительно исковых требований. Ответчик в отзыве на исковое заявление считает требование истца необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Определением от 19.10.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования не признал, ссылаясь на доводы, изложенные в отзыве на иск.

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения представителей сторон, оценив доводы и доказательства, по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд признает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Из материалов дела следует, что в период с 05.10.2022 по 18.10.2022 ООО «Гармония здоровья» оказало в условиях дневного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иного субъекта РФ на общую сумму 146 602 рубля 43 копейки, что подтверждается реестрами счетов № 22110620Н от 21.11.2022.

Реестры пролеченных пациентов, счет-фактуры № 22110620Н от 21.11.2022 были направлены в адрес ТФОМС Республики Алтай, в которые включены медицинские услуги на сумму 146 602 рубля 43 копейки.

Заключением по результатам медико-экономического контроля от 29.11.2022 № 040062-2211 по коду нарушения (дефекта) 209: «Дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты» - дефект 1.4.6. «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов» по номерам полисов обязательного медицинского страхования № 2251930834001224, № 0447110893000040 и № 2251140869000394, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай отказано в принятии документов к оплате в размере 146 602 рубля 43 копейки.

27.01.2023 ООО «Гармония здоровья» обратилось в арбитражный суд с заявлением к ТФОМС РА о признании недействительным ненормативного правового акта - заключения по результатам медико-экономического контроля от 29.11.2022 №

040062-2211, в части неоплаты и (или) уменьшения оплаты в сумме 146 602 рубля 43 копейки.

Решением Арбитражного суда Республики Алтай от 12.05.2023 по делу № А02128/2023 признано недействительным заключение по результатам медико-экономического контроля от 29.11.2022 № 040062-2211, в части неоплаты и (или) уменьшения оплаты в сумме 146 602 рубля 43 копейки, выданное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай. С ТФОМС Республики Алтай в пользу ООО «Гармония здоровья» взысканы расходы по оплате государственной пошлины в размере 3000 рублей 00 копеек.

Решение вступило в законную силу 18.07.2023.

04.09.2023 ООО «Гармония здоровья» направило в адрес ТФОМС Республики Алтай претензию с требованием погасить задолженность по оплате в размере 146 602 рубля 43 копейки за медицинскую помощь оказанную гражданам в октябре 2022 года, а так же пени в размере 10794 рублей 82 копейки за несвоевременную оплату медицинской помощи по базовой программе.

07.09.2023 ответчик отказал в удовлетворении претензии.

В связи с невыполнением ТФОМС Республики Алтай обязательств по осуществлению расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации за указанный период, истец обратился в суд с настоящим иском.

Судом установлено, что 10.01.2022 между ТФОМС РА (Фонд) и медицинской организацией ООО "Гармония здоровья" (МО) и страховой медицинской организацией ООО "Капитал Медицинское страхование" в лице филиала ООО "Капитал Медицинское страхование" в Республике Алтай (СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 22.

В соответствии с пунктом 1.2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 22, заключенному между ТФОМС Республики Алтай (Фонд), ООО «Капитал Медицинское Страхование» (Страховая медицинская организация) и ООО «Гармония здоровья» (Организация), организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой

программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательным медицинским страхованием (ОМС) является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Так, согласно положениям части 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пункта 161 Правил N 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет

расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Положениями статьи 37 и части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Таким образом, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

В соответствии с пунктами 166 - 180 Правила N 108н порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее проверки, оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что ООО "Гармония здоровья" осуществляет медицинскую деятельность и на основании статьи 15 Закона N 326-ФЗ и включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

В период 05.10.2022 по 18.10.2022 ООО "Гармония здоровья" оказала в условиях дневного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории

иных субъектов РФ на сумму 146602 рубля 43 копейки, что подтверждается реестрами пролеченных пациентов, счетами-фактурами № 22110620Н от 21.11.2022, направленными в адрес ответчика

Удовлетворяя исковые требования, суд руководствовался следующими обстоятельствами.

Согласно статьям 4, 10 действующего с 22.11.2011 Закона N 323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 80 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Закона N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610 "Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" установлены перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание

медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании пункта 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу положений статьи 6 Закона N 326-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют организацию обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Закона N 326-ФЗ, в том числе: утверждают территориальные программы ОМС, соответствующие единым требованиям базовой программы ОМС, и реализуют базовую программу ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 6); осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Как было указано ранее, истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай, таким образом, истец имел право оказывать первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь, высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь.

Как установлено пунктом 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом

исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Пунктом 4 указанной статьи установлено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

На основании пункта 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н.

В силу прямого указания в части 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. Таким образом, нормами закона предусмотрена обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 7 статьи 4 Закона N 323-ФЗ в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

На основании пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской

Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживают.

Материалами дела подтверждается и ответчиком в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не оспаривается, что по всем спорным случаям истец оказал специализированную медицинскую помощь гражданам с установленными истцом диагнозами заболеваний.

В ходе судебного разбирательства платежным поручением от 07.12.2023 № 705549 расходы истца в рамках базовой программы за оказанные медицинские услуги иногородним гражданам по счету от 21.11.2022 № 22110620Н ответчиком возмещены в размере 146602 рубля 43 копейки.

Суд откладывал судебное заседание для представления истцом позиции с учётом произведённой ответчиком оплаты.

Истец позицию по делу не изменил, исковые требования не уточнил.

Исковые требования в части взыскания 146602 рублей 43 копеек удовлетворению не подлежат.

В соответствии с пунктом 17 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 22, заключенного между ТФОМС Республики Алтай (Фонд), ООО «Капитал Медицинское Страхование» (Страховая медицинская организация» и ООО «Гармония здоровья» (Организация), за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи по базовой программе, оказанной по настоящему договору, Фонд уплачивает организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленной суммы за каждый день просрочки.

Данные обстоятельства в своей совокупности возлагают на ответчика обязанность уплатить сумму пени за период с 10.12.2022 по 04.09.2023, что составит 10428 рублей 32 копейки. В остальной части иска следует отказать.

Доказательства оплаты неустойки ответчиком не представлены.

В силу пункта 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим

предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Относительно применения названной нормы права Пленумом Верховного Суда Российской Федерации даны разъяснения в Постановлении N 7 от 24.03.2016, согласно пункту 69 которого подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В пункте 71 Постановления N 7 указано, что если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Расчет пени судом проверен. Ответчиком о необходимости применения статьи 333 ГК РФ не заявлено. Таким образом, суд исходит из презумпции соразмерности заявленной неустойки последствиям нарушения обязательства ответчиком.

Аналогичная правовая позиция относительно отсутствия оснований для рассмотрения судом вопроса о снижении неустойки на основании статьи 333 ГК РФ в случае, если ответчик не заявлял мотивированное ходатайство об уменьшении неустойки, изложена в Определении Верховного Суда РФ от 07.04.2021 N 305-ЭС21- 2797 по делу N А41-20015/2020, в Постановлении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 18.03.2021 N Ф04-310/2021 по делу N А75-4919/2020.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Истцом при подаче иска платежным поручением № 276 от 20.09.2023 оплачена государственная пошлина в сумме 5711 рублей.

В связи с удовлетворением иска в размере 10428 рублей 32 копейки, судебные расходы в сумме 1978 рублей 75 копеек подлежат взысканию с ответчика в пользу истца, излишне уплаченная государственная пошлина в размере 3732 рубля 25 копеек подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" удовлетворить частично.

Взыскать с Территориального фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) неустойку в размере 10428 рублей 32 копейки, расходы по оплате государственной пошлины в размере 1978 рублей 75 копеек, а всего 12407 (Двенадцать тысяч четыреста семь) рублей 07 копеек.

В остальной части исковых требований отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно- Алтайск, Респ. Алтай) из федерального бюджета излишне уплаченную по платежному поручению № 276 от 20.09.2023 государственную пошлину в размере 3732 (Три тысячи семьсот тридцать два) рубля 25 копеек. На возврат государственной пошлины выдать справку.

Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня изготовления полного текста решения с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Судья С.В. Амургушев