Решение от 20 января 2022 г. по делу № А51-20188/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-20188/2021
г. Владивосток
20 января 2022 года
Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Плехановой Н.А.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Приморский краевой онкологический диспансер" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 352 050 рублей 16 копеек

установил:

общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" обратилось в арбитражный суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Приморский краевой онкологический диспансер" о взыскании 352 050 рублей 16 копеек штрафа.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства по правилам, установленным статьями 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), по имеющимся в материалах дела документам.

Стороны о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства уведомлены надлежащим образом.

В обоснование исковых требований истец по тексту искового заявления указал, что в соответствии с условиями договора № 3 от 01.02.2013, заключенного с учреждением, требованиями Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Закон №326-ФЗ), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»(далее- Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230) страховой медицинской организацией за период 2020 года были проведены контрольные мероприятия - плановые медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи, результаты которых оформлены актами. В ходе контрольных мероприятий выявлены дефекты/нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение №8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230). Медицинской организации на основании ч.8 ст.39 Закона №326-ФЗ начислены штрафные санкции. В адрес ответчика направлена претензия № 573 от 29.09.2021, с приложением расчета задолженности, которая оставлена ответчиком без удовлетворения.

Ответчик требования оспорил, по основаниям, изложенным в отзыве на иск, полагает, что истцом неправомерно начислены штрафные санкции по коду нарушения 4.6.1.

Из материалов дела суд установил следующее.

01.02.2013 между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3 (далее - договор).

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона №326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Пунктом 6 договора предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

В 2020 году истец в соответствии условиями договора, требованиями Закона №326-ФЗ, Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Приморский краевой онкологический диспансер".

По результатам проведенных в указанный период медико-экономической экспертизы (МЭЭ) экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), страховой медицинской организацией выявлены дефекты с кодом 4.6.1 – некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, что оформлено соответствующими актами (№ 11296 (1-5,7,9-30) от 26.06.2020, № 12323 (2, 11, 17, 19, 22, 23, 25, 27-30, 33-34, 36, 38, 40-41, 43, 46-53, 57-62, 64, 66, 70, 72, 79, 81) от 03.09.2020, № 12666 (1) от 12.11.2020) с указанием по каждому из случаев размера штрафа.

Общая сумма штрафных санкций, начисленных по результатам МЭЭ и ЭКМП, оформленных актами, предъявленная ко взысканию в рамках рассматриваемого спора по указанному коду нарушения составила 352 050 рублей 16 копеек.

Ознакомившись с указанными актами, ответчик подписал их без возражений и замечаний. Сумма штрафа в добровольном порядке не уплачена.

Поскольку направленная в адрес ответчика претензия с требованием оплатить штраф оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился в суд с настоящим иском.

Оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению в силу следующего.

Пункт 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гласит, что при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

На основании пункта 2 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 37 Закона от 29.11.2010 № 326 предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326 закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В пунктах 3, 4 Приказа № 230 определено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из содержания пункта 11 Приказа № 230 следует, что медикоэкономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В пункте 13 Приказа № 230 указано, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ отражено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В пункте 1 статьи 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились выявленные нарушения, которым в Приложении № 8 к Приказу № 230 присвоен коды 4.6.1 (некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Изучив представленные в материалы дела доказательства, проанализировав нормативные документы, приведенные в обоснование заявленных исковых требований, суд пришёл к выводу о том, что начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

При том, что доказательств неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлено, суд не усматривает правовых оснований для взыскания с ответчика штрафных санкций, о взыскании которых заявлено истцом, в связи с чем, суд отказывает в иске в полном объеме.

Расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 167-170, 229 АПК РФ, арбитражный суд

р е ш и л:

В удовлетворении иска отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение 15 дней со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд.


Судья Плеханова Н.А