Решение от 30 октября 2018 г. по делу № А83-9226/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-9226/2018
30 октября 2018 года
город Симферополь


Дело №А83-9226/2018

Резолютивная часть оглашена 30 октября 2018года

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Гризодубовой А.Н., при ведении протокола судебного заседания и его аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО «Арсенал МС» к ГБУЗ РК «Симферопольская КБ СМП №6», при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым; Министерство финансов Республики Крым.

при участии представителей:

от истца – не явился

от ответчика – не явился

от третьих лиц – не явился

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6», в котором просит суд взыскать с ответчика 462 368,89 руб.

Определением от 19 июня 2018 года в рамках дела №А83-4951/2018 требования выделены в отдельное производство.

В рамках данного дела подлежат рассмотрению требования Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6» в части взыскания задолженности по акту № 850102-ЭКМП-1-008 от 20.01.2016.

Заявлением от 30.10.2018г. истец конкретизировал требования в настоящем деле и просил взыскать с ответчика штраф в размере 146616,42 руб.

Судом принято уточнение исковых требований, в контексте положений ст.49 АПК РФ.

Стороны в судебное заседание явку уполномоченных представителей не обеспечили, представили дополнительные письменные пояснения, согласно которых истец поддержал заявленные требования, ответчиком иск отклонен как необоснованный. Третье лицо – Территориальный фонд социального страхования Республики Крым, согласно письменных пояснений, просило иск удовлетворить.

Третье лицо - Министерство финансов Республики Крым не усмотрело оснований для предоставления письменных пояснений по сути спора, указав, что настоящий спор не затрагивает интересы Министерства.

Исследовав представленные доказательства, суд установил следующие обстоятельства:

Предметом иска истцом определены требования о взыскании 146616руб. 42 коп. штрафных санкций.

В обоснование иска истцом указано неисполнение ответчиком обязательств по договору №42-2015 от 01.01.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), согласно которым медицинская организация Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее- ОМС), а Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование», в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее - истец, страховая медицинская организация) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п. 4.1 договора №42-2015 от 01.01.2015г. страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёма медицинской помощи по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.

Пунктом п. 4.3 договора № 42-2015 от 01.01.2015 предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения такого контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Истцом составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №850102-ЭКМП-1-008 от 20.01.2016г. с указанием на допущенные медицинской организацией нарушения по коду нарушений 4.1.

В названном Акте истцом указаны следующие поименованные в Приложении №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по Приказу ФФОМС от 01.12.2010г. №230 нарушения качества оказания медицинской помощи, явившиеся основанием для применения штрафных санкций к медицинской организации: раздел 4. «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации»: код нарушения п.4.1 – «непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Акты подписаны главным врачом ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6» с протоколом разногласий.

Руководствуясь п.69 Приказа №230 Истцом в адрес Ответчика направлено Предписание №002 от 04.05.2016г. и Предписание №007 от 21.11.2017г. об уплате штрафов на общую сумму 336598 руб. 26копеек. По номерам актов №№ 850102-ЭКМП-1-006 от 19.01.2016г. на сумму 132161 руб. 28 коп.; 850102-ЭКМП-1-008 от 20.01.2016г. на сумму 146616 руб. 42 коп. и 850102-ЭКМП-1-007 от 20.01.2016г. на сумму 57820 руб. 56 коп.

Сумма размера штрафа по Акту №850102-ЭКМП-1-008 от 20.01.2016г. на сумму 146616 руб. 42 коп.

Исходя из ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательством медицинском страховании) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с п.2 ст.39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (п.8 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании в редакции до 30.12.2015).

В силу ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Как следует из п. 3, 4 Порядка №230, объектом контроля являются организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно п. 5 Порядка №230 к целям контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи относятся, в частности:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий, путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля, принятие мер 6 уполномоченными органами.

Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (п.6 Порядка № 230).

В обоснование иска истцом представлен составленный в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6» Акт экспертизы качества медицинской помощи № 850101-ЭКМП-1-008 от 20.01.2016г

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании (в редакции, действовавшей в период проведенных истцом контрольных действий) экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Согласно пунктам 20 и 21 (в редакции, действовавшей на день составления актов), 23, 29 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач (п.34 Порядка №230):

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Акты экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №850102-ЭКМП-1-008 от 20.01.2016г. на основании которого истцом постановлено наложить штраф, содержит ссылку на код нарушения 4.1, который предусматривает ответственность лечебного учреждения за непредставление первичной медицинской документации без объективных причин, тогда как в силу п.34 Порядка №230 предметом экспертизы качества медицинской помощи являются:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Согласно п. 37 Порядка №230 экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение по форме, установленной в приложении 11 к Порядку №230, содержащее описание процедуры проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертные заключения, содержащие описание процедуры проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которых составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи №850102-ЭКМП-1-008 от 20.01.2016г., и доказательства предоставления их медицинскому учреждению истцом не представлены.

Акт экспертизы качества медицинской помощи №850102-ЭКМП-1-008 от 20.01.2016г. не позволяет сделать вывод о выявлении, установлении истцом характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; сравнении им качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам, как то в силу п.34 Порядка №230 подлежит выявлению в ходе экспертизы качества медицинской помощи.

В силу изложенного, названный акт экспертизы качества медицинской помощи, судом не может быть принят в качестве доказательства, как не отвечающие признакам достоверности, достаточности и проверяемости указанной в них информации и, соответственно - принципу его достоверности и потому исключается применение истцом на основании акта №850102-ЭКМП-1-008 от 20.01.2016г. экспертизы качества медицинской помощи - штрафа за непредставление без объективных причин первичной медицинской документации по коду нарушения 4.1

Согласно п.66 Порядка № 230 результаты контроля являются основанием для применения к медицинской организации штрафа за:

- неоказание медицинской помощи;

- несвоевременное оказание медицинской помощи;

- оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Приведенными истцом в обоснование иска результатами плановой экспертизы качества медицинской помощи не установлены правонарушения в виде неоказания ответчиком застрахованным лицам медицинской помощи, несвоевременного оказания медицинской помощи, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи), которые в силу указания п.66 Порядка № 230 могли явиться основанием для применения штрафа к ответчику.

Деятельность истца регламентирована Порядком № 230 в силу следующего.

В соответствии с частями 7,8 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Порядок № 230 утвержден Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Отношения в сфере ОМС имеют элементы публичных правоотношений, поскольку связаны с распределением взыскиваемых страховой организацией штрафов в целях дальнейшего использования их на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования, и потому договорные отношения участников таких правоотношений, в частности, при определении оснований ответственности, регламентированы нормами Порядка № 230, не допускающими диспозитивное регулирование этих оснований.

Исходя из следующих посылок:

- конкретизации пунктами 16,20,21,34 Порядка № 230 предметов плановой экспертизы качества медицинской помощи;

-отсутствия в актах, оформленных по результатам плановой экспертизы качества медицинской помощи указания на допущенные медицинским учреждением нарушения в виде неоказания медицинской помощи, несвоевременного оказания медицинской помощи, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи), императивно определенные пунктом п.66 Порядка № 230 в качестве основания для применения штрафа к медицинской организации, следует вывод об отсутствии фактических и правовых оснований для применения штрафа к медицинскому учреждению.

Более того, указанные истцом в актах экспертизы обстоятельства не отвечают установленным в п. 5 Порядка №230 целям и предметам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованному лицу, направленным на защиту прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи, на предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, на предотвращение невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий, путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля.

В то же время, требование истца о взыскании штрафа по коду нарушения п.4.1 «непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» необоснованно, поскольку ответчиком медицинские карты представлены, но в страховую компанию не направлялись.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения данной экспертизы и обязана предоставить запрашиваемую информацию.

ГБУЗ РК «Симферопольская КБ СМП №6» организовала доступ, место и письмом от 15.01.2016г. исх. №38/01-16 просило сообщить дату и время явки эксперта.

В своих действиях ГБУЗ РК «Симферопольская КБ СМП №6» руководствовалась как Приказом №230, так и Приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 №1494 «О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ №1494), в котором чётко указано как должна предоставлять и обеспечивать МО доступ специалистов страховых медицинских организаций, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи. П.1.3. Приказа №1494 указано об обеспечении предоставления сведений для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оригиналов медицинской документации пациентов в пределах территории медицинской организации.

Пункт 4.3. Договора №42-2015 от 01.01.2015г. на оказание оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию четко прописано, что проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемый Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд), в соответствии с пунктами 2 ч.3 ст.39 ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. Организация, согласно условий Договора - это ГБУЗ РК «Симферопольская КБ СМП №6».

Также принимая во внимание доводы Ответчика, о том, что Акты составлены по форме приложений, которые не соответствуют Приказу №230, как по форме, так и подписаны в оригинале вместо эксперта качества медицинской помощи, подпись стоит специалиста-эксперта (при проведении экспертизы качества медицинской помощи он должен подписываться экспертом качества медицинской помощи).

На основании вышеизложенного исковые требования удовлетворению не подлежат.

Судебные издержки, в контексте положений ст.110 АПК РФ подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь ст.ст. 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в двадцать первый арбитражный апелляционный суд республики Крым в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме) через Арбитражный суд Республики Крым.

Судья А.Н. Гризодубова