Постановление от 27 февраля 2023 г. по делу № А35-1086/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

«

Дело № А35-1086/2022
г. Калуга
27» февраля 2023 года
Резолютивная часть постановления объявлена 21.02.2023 Постановление в полном объеме изготовлено 27.02.2023

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

Председательствующего Гнездовского С.Э. Судей Андреева А.В. ФИО1

при участии в заседании:

от заявителя кассационной жалобы: не явились, извещены надлежаще;

от иных лиц, участвующих в деле: не явились, извещены надлежаще;

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда Курской области от 05.07.2022 и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.10.2022 по делу № А35-1086/2022,

УСТАНОВИЛ:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к ТФОМС Курской области о взыскании денежных средств в размере 245 616,48 руб. К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ».

Решением Арбитражного суда Курской области от 05.07.2022 (судья Белых Н.Н.) заявление оставлено без удовлетворения.

Постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.10.2022 (судьи: Ботвинников В.В., Серегина Л.А., Сурненков А.А.), указанное решение оставлено без удовлетворения.

Не соглашаясь с названными судебными актами, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось с кассационной жалобой, в которой просит их отменить в связи с несоответствием выводов судов обстоятельствам дела, неправильным применением


норм права, принять новый судебный акт, которым удовлетворить требование страховой компании в полном объеме.

В обоснование жалобы, заявитель ссылается на то, что неисполнение территориальным фондом своей обязанности по своевременному перечислению целевых денежных средств в страховую медицинскую организацию для оплаты оказанной медицинской помощи явилось причиной возникновения задолженности СМО перед МО - ОБУЗ «Золотухинская центральная районная больница». Также ссылается на то, что в соответствии с п. 4.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования. Считает, что по своей правовой природе Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ТФОМС и СМО является смешанным договором с элементами агентского договора и договора возмездного оказания услуг, с особенностями, установленными законодательством об ОМС. Выражает несогласие с выводами арбитражного суда апелляционной инстанции о наличии иных источников формирования средств для исполнения обязанности по возмещению оплаты медицинской помощи, оказанной ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ». Выражает несогласие с судебной оценкой имеющихся в деле доказательств, по результатам которой установлены фактические обстоятельства, имеющие существенное значение для рассмотрения настоящего спора.

В суд округа ТФОМС Курской области представлен отзыв с изложением возражений против доводов кассационной жалобы.

В силу ст. 286 АПК РФ суд кассационной инстанции проверяет законность решений и постановлений, принятых судом первой и апелляционной инстанций исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы.

Дело рассматривается в порядке статьи 284 АПК РФ в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, возражения на нее, суд округа не находит оснований для отмены оспариваемых судебных актов.

Как установлено арбитражным судом и следует из материалов дела, 06.06.2016 между ТФОМС Курской области (территориальный фонд) и ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в редакции дополнительных соглашений), в соответствии с пунктом 1 которого Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.8 договора страховая медицинская организация обязуется формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет: средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим договором (подпункт 2.8.1); средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Федерального закона: 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля (подпункт 2.8.2.1), 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи


(подпункт 2.8.2.2), 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы (подпункт 2.8.2.3), 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2.8.2.4); средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 Федерального закона, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи (подпункт 2.8.3); формировать собственные средства в сфере обязательного медицинского страхования из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 Федерального закона.

В силу пункта 2.10 договора страховая медицинская организация обязуется ежемесячно представлять в территориальный фонд на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и/или в электронном виде, подписанные электронной цифровой подписью руководителя: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 20 числа месяца; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным.

В силу пункта 2.11 договора страховая медицинская организация обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в Курской области, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.5 договора территориальный фонд обязан вести учет заявок, в соответствии с порядком документооборота, установленным в территориальном фонде, и направлять в страховую медицинскую организацию по поступившей от нее заявке: в течение 5 рабочих дней со дня получения заявки на авансирование - средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в размере не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее 3 месяцев); в течение 3 рабочих дней со дня получения заявки на получение целевых средств - средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплату медицинской помощи в размере суммы заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных и дифференцированных подушевых нормативов.

В силу пункта 4.6 договора территориальный фонд обязан перечислять страховой медицинской организации: средства, предназначенные на расходы на ведение дела, - ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по Заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств необязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1 процента, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона (подпункт 4.6.1); средства в размере 10 процентов от образовавшейся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных в данной медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской


организацией и территориальным фондом по итогам года в течение 10 рабочих дней года, следующего за отчетным.

01.01.2016 между ОАО «РОСНО-МС» в лице Курского филиала (страховая медицинская организация) и ОБУЗ «Золотухнская ЦРБ» (организация) был заключен договор № 106/004 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах, объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), при условии своевременного поступления финансовых средств в полном объеме от территориального фонда ОМС и с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования посредством перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.5 договора Страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на 01 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5.6 договора Организация обязалась представлять в Страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

При этом в пункте 7.1 договора стороны согласовали, что Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, возникшую исключительно по вине Страховой медицинской организации, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки; уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

В соответствии с дополнительным соглашением от 26.03.2020 права и обязанности по договору перешли с 26.03.2020 к АО «СК «СОГАЗ-Мед».

ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» оказывала медицинскую помощь застрахованным гражданам, в связи с чем, в страховую медицинскую организацию предоставлялись счета на ее оплату, а также реестры счетов и акты выполненных работ по реестрам. Вместе с тем, на основании представленных счетов и актов выполненных работ АО СК «СОГАЗ- Мед» в нарушение условий договора оплата оказанной медицинской помощи была


произведена не в полном объеме, сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец 2020 года составила 9 618 344,17 руб.

Письмом от 02.03.2021 № И-22901 АО «СК «СОГАЗ-Мед» направило в адрес ТФОМС Курской области заявку на получение недостающих средств для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь за 2020 год из нормированного страхового запаса территориального фонда, подтвержденная актом проверки.

Согласно акту проверки по указанной заявке недостаток денежных средств за декабрь 2020 года образовался вследствие увеличения заболеваемости населения, носящей сезонный характер, а также изменения коэффициентов дифференциации по амбулаторно-поликлинической помощи и коэффициентов уровня по стационарной медицинской помощи.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к АО «СК «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности по договору № 106/004 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 в размере 5 180 012,66 руб. (с учетом частичной оплаты), неустойки по состоянию на 02.06.2021 в размере 145 891,43 руб.

В ходе рассмотрения дела АО «СК «СОГАЗ-Мед» частично перечислило ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» целевые средства за декабрь 2020 года, в связи с чем, ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» в порядке статьи 49 АПК РФ уточнило исковые требования и просило взыскать с АО «СК «СОГАЗ-Мед» задолженность по договору № 106/004 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 в размере 1 993 945,88 руб., неустойки по состоянию на 30.08.2021 в размере 211 588,48 руб.

Решением Арбитражного суда Курской области от 14.09.2021 по делу № А355044/2021 исковые требования ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» были удовлетворены. С АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала в пользу ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» взыскана задолженность в размере 1 993 945 руб. 88 коп., неустойка в сумме 211 588,48 руб. Кроме того, с АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала в доход федерального бюджета взыскана госпошлина в сумме 34028 руб.

Платежным поручением от 17.09.2021 № 467593 ТФОМС Курской области перечислил АО «СК «СОГАЗ-Мед» выплату по ОМС за декабрь 2020 года.

Платежным поручением от 20.09.2021 № 1692 АО «СК «СОГАЗ-Мед» перечислило ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» финансирование территориальной программы ОМС из средств НСЗ (расчет счетов за декабрь 2020 года) в размере 2 000 000 руб.

Платежным поручением от 20.10.2021 № 1917 АО «СК «СОГАЗ-Мед» перечислило ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» оплату пени по решению суда от 14.09.2021 по делу № А355044/2021 в размере 211 588,48 руб.

Платежным поручением от 20.10.2021 № 1916 АО «СК «СОГАЗ-Мед» перечислило ИФНС по г. Курску оплату госпошлины по решению суда от 14.09.2021 по делу № А355044/2021 в размере 34 028 руб.

Полагая, что в результате действий ТФОМС Курской области у АО «СК «СОГАЗ- Мед» возникли убытки в виде взысканных по решению Арбитражного суда Курской области от 14.09.2021 по делу № А35-5044/2021 неустойки и государственной пошлины, АО «СК «СОГАЗ-Мед» направило в адрес ТФОМС Курской области претензию от 16.11.2021 № 106-24/771, в которой просило в течение 15 календарных дней перечислить денежные средства в размере 211 588,48 руб. и 34 028 руб.

Поскольку указанная претензия была оставлена без исполнения, АО «СК «СОГАЗМед» в лице Курского филиала обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к ТФОМС Курской области о взыскании денежных средств в размере 245 616,48 руб.


Разрешая спор, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь нормами ст.ст. 9, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», 15, 39, 330, 393, 404, 1064, 1082, Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 333.17 Налогового кодекса Российской Федерации, разъяснениями, изложенными в пункте 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» от 28.02.2019 № 108н, приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России № 108н, пришли к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных страховой организацией требований.

По мнению суда кассационной инстанции, указанные выводы соответствует положениям законодательства и материалам дела.

Согласно пункту 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившем вред.

При этом в соответствии с пунктом 2 статьи 1064 ГК РФ, лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно п. 2 ст. 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Таким образом, основанием для удовлетворения требования о взыскании убытков является совокупность условий: факт причинения убытков, наличие причинной связи между понесенными убытками и виновными действиями ответчика, документально подтвержденный размер убытков. При этом для удовлетворения требований о взыскании убытков необходима доказанность всей совокупности указанных условий. Недоказанность одного из необходимых оснований возмещения убытков исключает возможность удовлетворения заявленных требований.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Согласно пункту 5 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ, кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера


причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

При установлении причинной связи между нарушением обязательства и убытками необходимо учитывать, в частности, то, к каким последствиям в обычных условиях гражданского оборота могло привести подобное нарушение. Если возникновение убытков, возмещения которых требует кредитор, является обычным последствием допущенного должником нарушения обязательства, то наличие причинной связи между нарушением и доказанными кредитором убытками предполагается.

В соответствии с нормами статьи 329 ГК РФ, неустойка является одним из способов обеспечения исполнения обязательства. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (частью 1 статьи 330 ГК РФ).

Согласно пункту 7 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичные положения содержатся в пункте 7.1 договора № 106/004 на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016, заключенного между ОАО «РОСНО-МС» в лице Курского филиала (страховая медицинская организация) и ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» (организация).

Правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации регулируются нормами главы 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», а также закреплены в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС № 326-ФЗ), приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее приказ Минздрава России № 108н), приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ Минздрава России № 1417н).

Порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации и медицинской организации) по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу при наступлении страхового случая, регламентирован разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России № 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России № 1417н, формой типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России № 1030н.

Согласно части 2 статьи 9 Закона об ОМС № 326-ФЗ участниками ОМС являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Закона об ОМС № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по


обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно п.1 ст. 28 Закона об ОМС № 326-ФЗ целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет: 1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; 2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона: а) 100 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля; б) 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи; в) 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы; г) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 настоящего Федерального закона, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Частями 1, 2 статьи 38 Закона об ОМС № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда: 1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом; 2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; 3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных Федеральным законом; 4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; 5) выполнение иных предусмотренных Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).

В свою очередь, в силу части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В настоящем случае, судами установлено заключение 06.06.2016 договора между ТФОМС Курской области (территориальный фонд) и ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) о финансовом обеспечении обязательного медицинского


страхования, по которому права и обязанности медицинской страховой организации перешли к АО «СК «СОГАЗ-Мед» и 01.01.2016 договора № 106/004 между ОАО «РОСНО-МС» в лице Курского филиала (страховая медицинская организация) и ОБУЗ «Золотухнская ЦРБ» (организация) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016, права и обязанности по которому также перешли к АО «СК «СОГАЗ».

В силу ч. 1 ст. 48 ГК РФ юридическим лицом признается организация, которая имеет обособленное имущество и отвечает им по своим обязательствам, может от своего имени приобретать и осуществлять гражданские права и нести гражданские обязанности, быть истцом и ответчиком в суде. Следовательно, взысканная неустойка представляет собой персональную ответственность страховой медицинской организации за нарушение своих обязательств в рамках договорных отношений между заявителем и ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ».

Правовые отношения страхования также основаны на правосубъектности страховщика, включая необходимость отвечать по своим обязательствам при наступлении страхового случая. Существо страхования заключается в предоставлении страхового возмещения по факту наступления страхового случая, в связи с чем, вероятная недостаточность имеющихся средств с учетом собственной правосубъектности и имущественной обособленности юридического лица-страховщика является его предпринимательским риском, который не подлежит переложению на иных лиц. В данный страховой риск также включается и принятие страховщиком необходимых, доступных и исчерпывающих мер для своевременного истребования у обязанных лиц страховых премий и иных платежей за счет которых формируются средства необходимые для обеспечения своевременного предоставления страхового возмещения. Предпринимательские риски, связанные как со своевременностью такого истребования денежных средств, так и с принятием надлежащих мер по контролю его фактического получения в необходимых объемах и надлежащие сроки также несет соответствующий страховщик.

Ссылки заявителя кассационной жалобы на переквалификацию правоотношений медицинского страхования, субъектом которых он является, не могут быть приняты во внимание, поскольку в данном случае не соответствуют существу данных отношений, их нормативно-правовому и индивидуально-правовому регулированию, а также социальной значимости.

В силу части 3 статьи 401 ГК РФ если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. К таким обстоятельствам не относятся, в частности, нарушение обязанностей со стороны контрагентов должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров, отсутствие у должника необходимых денежных средств.

Между тем, имеющее место, по мнению истца, нененадлежащее исполнение обязательств ТФОМС Курской области не является обстоятельством непреодолимой силы (определение ВАС РФ от 11.10.2011 № ВАС-13440/11 по делу № А41-33539/10).

Поскольку пунктом 2 статьи 1064 ГК РФ установлено, что лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине, в ходе рассмотрения Арбитражным судом Курской области иска МО - ОБУЗ «Золотухинская центральная районная больница» к АО «СК «СОГАЗ-Мед» о взыскании с последнего задолженности, в том числе, в части спорных сумм (дело № А35-5044/2021) страховая организация не была лишена права заявить довод о том, что неисполнение территориальным фондом своей обязанности по своевременному перечислению целевых денежных средств в страховую медицинскую организацию для оплаты оказанной


медицинской помощи, по мнению страховщика, явилось причиной возникновения задолженности страховой организации перед МО - ОБУЗ «Золотухинская центральная районная больница» и представить соответствующие доказательства.

Как следует из текста вступившего в законную силу решения Арбитражного суда Курской области по делу № А35-5044/2021, данным правом страховая организация воспользовалась, соответствующие доводы ею были заявлены, рассмотрены судом и отклонены. Их заявление в рамках настоящего кассационного производства не свидетельствует о наличии правовых оснований для отмены судебных актов первой и апелляционной инстанций в рамках настоящего кассационного производства.

Страховая медицинская организация как профессиональный участник рынка ОМС имеет иные источники формирования средств для исполнения обязанности по возмещению оплаты медицинской помощи, оказанной ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ», что следует из приведенных выше положений Закона об ОМС № 326-ФЗ и договора, связи с чем, правовых оснований для переложения на ТФОМС Курской области гражданско-правовой ответственности в виде неустойки за допущенную АО «СК «СОГАЗ-Мед» просрочку исполнения обязательств перед ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» не имеется. В свою очередь, взыскание с АО «СК «СОГАЗ-Мед» государственной пошлины является следствием удовлетворения исковых требований ОБУЗ «Золотухинская ЦРБ» по делу № А35-5044/2021, ее сумма также не подлежит взысканию в рамках настоящего иска.

Кроме того, при рассмотрении спора по существу судом апелляционной инстанции обоснованно отмечено, что истец обращался за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС Курской области только в части обязательств по оплате медицинской помощи, не включая возможную сумму неустойки, вызванную просрочкой исполнения обязательства перед медицинской организацией.

Доводы кассационной жалобы не опровергают обоснованности выводов судов первой и апелляционной инстанций, их соответствия обстоятельствам дела и представленным доказательствам.

При изложенных обстоятельствах суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены оспариваемых судебных актов, полагая их принятыми в соответствии с нормами материального и процессуального права.

Руководствуясь п. 1 ч. 1 ст. 287, ст. 289, ст.290 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Курской области от 05.07.2022 и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.10.2022 по делу № А351086/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном ст. 291.1 АПК РФ.

Председательствующий С.Э. Гнездовский

Судьи А.В. Андреев

ФИО1