Решение от 5 ноября 2025 г. по делу № А29-7737/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, <...> 8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А29-7737/2022
06 ноября 2025 года
г. Сыктывкар


Резолютивная часть решения объявлена 22 октября 2025 года, полный текст решения изготовлен 06 ноября 2025 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Трофимовой Н.Е., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Воробьевой Ю.В., рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «МД Груп Сыктывкар» (ИНН:<***>,ОГРН: <***>)

к акционерному обществу «Московская акционерная страховая компания» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора, Управление судебного департамента в Республике Коми, Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

о взыскании долга, неустойки, при участии: от ответчика: ФИО1 по доверенности, установил:

Общество с ограниченной ответственностью «РГС-МЕД» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к акционерному обществу «Московская акционерная страховая компания» (далее – ответчик) о взыскании 1 157 212 руб. долга по договору № 101525/16-56601 от 11.06.2015, 101 613 руб. неустойки по состоянию на 16.06.2022, неустойки, начисленной с 16.06.2022 по день фактической оплаты долга в размере 1/300 ключевой ставки Банка России, действующей на дату оплаты долга за каждый день просрочки.

Ответчик в представленном отзыве требования отклонил, сообщил, что истцу – ООО «РГС-МЕД», было предложено выполнить требования договора и при предъявлении актов выполненных работ, актов сверки, счетов для оплаты для составления медико-экономической экспертизы и проверки представленных, высылать в адрес АО «МАКС» первичные медицинские документы. Ответчик пояснил, что истцом требования были частично проигнорированы. В связи с непредставлением медицинских документов и невозможностью проведения медико-экономической экспертизы в полном объеме, в оплате услуг было частично отказано, ответчик в отзыве просит в исковых требованиях отказать в полном объеме.

Истец в возражениях указал, что ответчик не приводит никаких доказательств того, что истец в нарушение пп. 4.2.2 договора не представил ему первичную медицинскую документацию.

Ответчик в отзыве от 21.10.2022 пояснил, что исполнил обязательства по оплате медицинских услуг в полном объеме с учетом результатов МЭЭ, не оспоренных истцом, возражает по поводу счетов № 223 от 31.03.2021, № 122 от 28.02.2021, № 253 от 30.04.2021, № 519 от 31.07.2021, № 562 от 31.08.2021, № 633 от 30.09.2021, № 686 от 31.10.2021, № 783 от 30.11.2021, № 886 от 31.12.2021, № 27 от 31.01.2021, ссылаясь на то, что указанные счета не соответствуют программе ДМС, а также часть услуг не является страховым случаем; просит отказать в исковых требованиях в полном объеме.

В возражениях от 02.11.2022 истец не согласился с доводами ответчика, также отметил, что исключение ООО «РГС-МЕД» из Регламента предоставления медицинских услуг в Республики Коми не может являться основанием для неоплаты в одностороннем порядке задолженности за фактически оказанные медицинские услуги, также поясняет, относительно доводов ответчика о не предоставлении ООО «РГС-МЕД» по запросам первичной медицинской документации, что такого рода запросов в адрес истца за спорный период не поступало, доказательств обратного суду не представлено. Пояснил, что ответчик в нарушение условий договора в одностороннем порядке производил необоснованные удержания сумм за фактически предоставленные услуги.

Ответчик в представленных дополнениях указал, что на основании представленных документов, учитывая наличие гарантийных писем врачами-экспертами были повторно рассчитаны суммы в счетах по медицинским услугам указанных в гарантийных письмах, по расчету ответчика сумма составила 158 620 руб. (произвел доплату по следующим счетам: № 122, № 886, № 633, № 686), в остальной части просит в иске отказать, полагает что исполнил обязательства по оплате медицинских услуг в полном объеме с учетом результатов медико-экономической экспертизы, не оспоренных истцом; представил дополнительные возражения по спорным счетам, в том числе указал, что услуги по счетам: № 57 от 21.01.2021, № 223 от 31.03.2021, № 122 от 28.02.2021, № 253 от 30.04.2021, № 519 от 31.07.2021, № 562 от 31.08.2021, № 633 от 30.09.2021, № 686 от 31.10.2021, № 783 от 30.11.2021, № 886 от 31.12.2021 не соответствуют программе ДМС и не подтверждены гарантийными письмами и, следовательно не могут быть приняты к оплате.

Заявлением от 26.01.2023 истец уточнил требования и просил взыскать с ответчика 763 340 руб. задолженности, 54 119 руб. 54 коп. неустойки, а также неустойки в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки, начиная с 26.01.2023 по день фактической оплаты долга.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 27.01.2023 указанные уточнения приняты к рассмотрению.

Истец в своих дополнениях указал, что все услуги были оказаны в рамках договора ДМС от 11.06.2015 в строгом соответствии с Программой ДМС, являющейся приложением к договору, услуги, которые были исключены самим ответчиком как необоснованные, были оказаны в рамках ГП. Полагает, что ответчик в нарушение условий договора в одностороннем порядке производит необоснованное удержания сумм за фактически предоставленные услуги, не направляя в установленные договором сроки акты МЭЭ; приобщил в материалы сводную таблицу, отражающую фактически предъявленные ответчику счета и поступившие в счет их оплаты денежные средства.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 23.05.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено Управление Судебного департамента в Республике Коми.

Истец в своих пояснениях от 10.04.2023 указал о нецелесообразности проведения в рамках дела судебной экспертизы, поскольку им представлен достаточный объем доказательств, также сообщил, что более половины актов медико-экономической экспертизы направлены в его адрес за рамки сроков. Установленных в договоре, а часть актов (тюль, август, сентябрь 2021 года, январь 2022 г) до настоящего времени в его адрес

не поступили. Что влечет невозможность оценки обоснованности снятия части оказанных услуг; на каждый направленный акт направлен протокол разногласий.

В отзыве от 11.09.2023 истец пояснил, что гарантийное письмо не является единственным основанием для оказания застрахованным лицам медицинских услуг, также сообщил, что ответчик неправомерно пытается переложить на истца ответственность за возможное оказание медицинских услуг лицам, исключенных из списка застрахованных. Между тем, информирование об исключении тех или иных лиц из списка застрахованных лежит на ответчике.

Ответчик указал, что 02.04.2021 в адрес истца направлено уведомление № А-30-19/06912 от 02.04.2021 об откреплении списка застрахованных с 05.04.2021 и соответственно оказание услуг исключительно на основании гарантийных писем, таким образом, гарантийное письмо в отношении конкретного застрахованного лица с указанием медицинских услуг, представляет собой акцепт на оказание конкретных услуг и стоимости оплаты указанных услуг; со ссылкой на п. 1.1, 11, 2.3.3, 2.15, 4.3 Договора отклонил довод истца о том, что программа страхования должна ограничивать объем медицинских услуг, назначенных и проведенных по решению истца.

Также ответчик дал пояснения относительно актов МЭЭ № 411857э от 21.05.2021 - за услуги в сумме 265 910 руб., был направлен протокол разногласий с указанием причин необоснованности снятия задолженности за фактически оказанные услуги, в том числе гарантированные АО «МАКС» отдельными направлениями, МЭЭ № 410162э от 19.04.2021 - за услуги в сумме 339 380 руб. (снято 54 750 руб.), был направлен протокол разногласий от 11.05.2021, в ответ на который АО «МАКС» направлен Акт МЭЭ № 410162э от 21.05.2021 – оставлен Истцом без внимания, Акт МЭЭ б/н от 17.06.2021 - за услуги в сумме 621 500 руб., был направлен протокол разногласий с указанием причин необоснованности снятия задолженности за фактически оказанные услуги, в том числе гарантийные письма АО «МАКС», Акт МЭЭ 413413э - за услуги в сумме 74 690 руб., (снято 2 320 руб.) протокол разногласий направлен не был, т.к. по мнению истца, данный документ в его адрес не направлялся, акт МЭЭ № 421529э от 31.08.2021 (счет № 562 от 31.08.2021) за услуги (снято 8 560 руб.), протокол разногласий направлен не был, т.к. по мнению истца, данный документ в его адрес не направлялся. На Акт МЭЭ № 423073э (счет № 633 от 30.09.2021) за услуги на сумму 123 510 руб. (снято 33 680 руб.), протокол разногласий направлен не был, т.к. по мнению истца, данный документ в его адрес не направлялся. На Акт МЭЭ № 424640э от 17.06.2021 (счет № 686 от 31.10.2021) за услуги в сумме 179 860 руб., (снято 68 300 руб.) был направлен протокол разногласий с указанием причин необоснованности снятия задолженности за фактически оказанные услуги, в том числе гарантийные письма АО «МАКС». На акт МЭЭ 425967э от 30.11.2021 (счет № 783 от 30.11.2021) за услуги в сумме 151 420 руб. (снято 54 350 руб.), был направлен протокол разногласий от 30.06.2022 с указанием причин необоснованности снятия задолженности за фактически оказанные услуги, в том числе гарантийные письма АО «МАКС», на акт МЭЭ № 427724э от 25.05.2022 (счет № 886 от 31.12.2021) за услуги в сумме 188 190 руб. (снято 59 800 руб.), был направлен протокол разногласий, в ответ на который направлен второй Акт МЭЭ № 427724э от 09.06.2022, на который также был направлен протокол разногласий с указанием причин необоснованности снятия задолженности за фактически оказанные услуги, в том числе гарантийные письма АО «МАКС», на акт МЭЭ № 408721э от 19.03.2021 (счет № 27 от 30.01.2021) за услуги в сумме 211 960 руб. (снято 1050 руб.), был направлен протокол разногласий от 13.05.2021 с указанием причин необоснованности снятия задолженности за фактически оказанные услуги, в том числе гарантийные письма АО «МАКС».

Ответчик в отзыве от 01.12.2023 представил письменные пояснения относительно оплаты стоимости услуг, которые приняты и подтверждены гарантийными письмами, также пояснил, что в рамках проведения согласительной комиссии, сторонами были достигнуты договоренности о том, что истец представит все гарантийные письма,

подтверждающие обоснованность оказанных услуг и первичную медицинскую документацию, подтверждающую обоснованность оказанных услуг по услугам, которые ранее не были приняты страховщиком.

Истец просит удовлетворить требования в полном объеме (с учетом уточнений), указав, что им доказано оказание услуг в полном объеме, указал на нарушение стороной ответчика условий договора в части оплаты за фактически оказанные услуги так и в части не направления в адрес истца в установленный договором срок актов.

Истец в ходатайстве от 29.02.2024 пояснил, что медицинские услуги, на которые истцом не предоставлялись гарантийные письма были оказаны в рамках действовавшей на тот момент программы ДМС на основании предоставленных ответчиком списков застрахованных лиц, вся медицинская документация истцом была предоставлена ответчику в рамках выездном МЭЭ в октябре 2023, при этом истцом была предоставлена экспертам вся медицинская документация согласно их запросу.

В отзыве от 06.03.2024 ответчик указал, что осуществил оплату услуг на основании представленных истцом гарантийных писем на общую сумму 155 090 руб.; просил применить к исковым требованиям правовой эстоппель.

Определением от 07.03.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено - Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми».

10.04.2024 Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» в отзыве пояснило, что коммерческие отношения в сфере ДМС не относятся к компетенции Фонда, соответственно Фонд не уполномочен давать разъяснения по существу спора.

Ответчик в отзыве от 17.04.2025 пояснил, что первичные медицинские документы истцом в суд представлены не были, в связи, с чем исключается возможность проведения по делу судебной экспертизы, считает, что отказ истца от представления в материалы дела первичной медицинской документации является необоснованным.

От истца поступило заявление об уточнении в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исковых требований от 17.04.2024 в соответствии с которым просит взыскать с ответчика 474 920 руб. 00 коп. задолженности, 47 492 руб. неустойки на дату 17.04.2024, неустойки, начисленной с 17.04.2024 по день фактической оплаты долга в размере 1/300 ключевой ставки Банка России, действующей на дату оплаты долга за каждый день просрочки.

Протокольным определением Арбитражного суда Республики Коми от 17.04.2025 указанные уточнения приняты к рассмотрению.

Ответчик в письменных пояснениях указал, что истцом не представлено доказательств оказания дополнительных медицинских услуг сверх объемов ОМС застрахованным в связи с обращением при остром заболевании или обострении хронического заболевания, травме, отравлении, также последним не доказан факт предоставления услуг по поручению ответчика; возражает против назначения судебной экспертизы; дал пояснения в отношении счетов № 57, 122, 223, 298, полагает, что с учетом произведенных оплат по указанным счетам у ответчика образовалась переплата, а на стороне истца неосновательное обогащение.

Заявлением от 11.09.2025 истец сообщил о смене наименования на общество с ограниченной ответственностью «МД Груп Сыктывкар».

С учетом частичной переплаты задолженности по счетам № 57, 122, 298, заявлением от 30.09.2024 истец уточнил исковые требования, просил взыскать с ответчика 325 910 руб. задолженности, 32 591 руб. неустойки на дату 30.09.2024, неустойку в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки платежа с 30.09.2024 по день фактической оплаты долга. Уточнения приняты судом.

Ответчик в отзыве от 11.11.2024 указал, что все услуги из реестров счетов № 253, № 519, № 562, № 633, № 686, № 783, № 886 должны были быть оказаны исключительно при наличии гарантийных писем/направлений страховщика в пределах сроков их действия, между тем, таковые в материалы дела не представлены; также указал, что истцом не доказан факт предоставления услуг по поручению ответчика, так же, как и не представлено доказательств приемки, оказанных не по поручению ответчика услуг и предъявляемых в настоящем иске. Таким образом, ответчик данные услуги не заказывал и не принимал, соответственно у последнего не возникло обязанности по оплате несогласованных медицинских услуг.

Ответчик в отзыве от 12.02.2025 пояснил, что все услуги из реестров счетов 253 от 30.04.2021, 519 от 31.07.2021, 562 от 31.08.2021, 633 от 30.09.2021, 686 от 31.10.2021, 783 от 30.11.2021, 886 от 31.12.2021 должны были быть оказаны исключительно при наличии гарантийных писем/направлений Страховщика в пределах сроков их действия и в соответствии с диагнозом МКБ-10, представленные гарантийные письма/направления не относится к заявленным ко взысканию услугам: ДФ11-00498/ДМС, ДФ11-00503/ДМС, ДФ11-00448/ДМС, ДФ11- 00481/ДМС, ДФ11-00447/ДМС, ДФ11-00319/ДМС ДФ11-00309/ДМС, ДФ11-00153/ДМС, ДК-318765/ДМС, ДК-332141/ДМС, ДК-332139, ДК-359954. Услуги из данных направлений не заявлены ко взысканию по указанным в иске счетам и реестрам. По направлению ДФ11-00191/ДМС услуги оплачены, что подтверждается платежным поручением № 197240 от 21.10.2021г. По услугам на сумму 73 120 руб. в реестре к счету № 223 и на сумму 101 120 руб. по счету № 783 Истцом не представлено ни одно гарантийное письмо. Услуги не согласовывались, оплате не подлежат. По услугам в реестре к счету № 253 на сумму 75 670 руб. гарантийные письма не представлялись, услуги не согласовывались, оплате не подлежат. По реестру к счету № 519 услуги в отношении пациента ФИО2, на общую сумму 440 руб. не согласовывались. Так же, услуги в отношении ФИО2 и ФИО3 на общую сумму 1 070 руб. в реестре не содержат кода МКБ-10, что не дает возможности соотнести услуги к страховому случаю по договору. По снятым услугам из реестра к счету № 562 в реестре в нарушении п. 2.1.5 договора Учреждением не указан код МКБ-10, что не позволяет соотнести оказанные услуги к согласованным, а также к страховому случаю в соответствии с условиями договора. В реестре по счету № 633 услуги в отношении пациента ФИО4 на сумму 4 170 руб. оказаны Учреждением в отсутствии гарантийных писем, не согласованы и оплате не подлежат. По счету № 686 на сумму 11 750 руб. не представлены гарантийные письма, услуги не согласовывались, оплате не подлежат. В реестре к счету № 886 по четырем услугам на общую сумму 7 600 руб. в нарушении п. 2.1.5 договора не указано ФИО застрахованного.

Ответчик в отзыве от 04.04.2025 пояснил, что 05.03.2025 истец направил гарантийные письма по счетам № 253, № 633, № 686. По данным письмам ответчик полагает, что представленные гарантийные письма не подтверждают согласование заявленных ко взысканию медицинских услуг, ряд представленных гарантийных писем выданы после оказания заявленных ко взысканию услуг, по части представленных гарантийных писем согласовывались услуги при иных диагнозах (МКБ), представлены гарантийные письма в отношении иных пациентов, в отношении услуг, оплата которых не снималась, также по услугам на сумму 73 120 руб. в реестре на счету № 223 и на сумму 101 120 руб. по счету № 783 истцом не представлено ни одно гарантийное письмо, услуги не согласовывались, оплате не подлежат.

В отзыве от 05.05.2025 ответчик сообщил, что истцом неверно произведен расчет, последний не учел полную оплату по счету № 783 на сумму 151 420 руб. (подтверждается платежными поручениями № 19570 от 14.02.2024 г., на сумму 50 300 руб. и № 212900 от 07.11.2024 на сумму 101 120 руб.), также ответчик поясняет, что истцом не верно рассчитана сумма переплаты по счету № 298, которая фактически составляет 950 руб., а не 560 руб. как указывает истец. Ответчик считает, что заявленная сумма требований

подлежит уменьшению как минимум на 101 510 руб. (101 120 руб. доплата по счету № 783 + разница между фактической суммой переплаты по счету № 298 и учтенной Истцом (950-560)).

Истец в пояснениях от 19.05.2025 пояснил, что выставленным им реестр оказанных медицинских услуг за 2021-2022 г. соответствует условиям договора ДМС, все заявленные услуги фактически оказаны, более того подтверждены гарантийными письмами, исходящими от ответчика, соответственно имеются правовые основания для взыскания задолженности; отметил, что большая часть актов МЭЭ в установленные договором сроки не направлялась истцу, на направленные акты были направлены протокола разногласий.

Заявлением от 20.05.2025 истец вновь уточнил требования, просил взыскать с ответчика 224 400 руб. задолженности, 22 440 руб. неустойки на дату 20.05.2025, а также неустойки в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки платежа с 20.05.2025 по день фактической оплаты долга.

В отзыве от 23.05.2025 ответчик возражает против уточнения исковых требований, в удовлетворении просит отказать в полном объеме.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 27.05.2025 указанные уточнения исковых требований приняты судом к рассмотрению.

Ответчик в ходатайстве от 15.07.2025 пояснил, что истцом не представлено доказательств оказания медицинских услуг в соответствии с гарантийными письмами заказчика. Также пояснил, что указание диагноза в первичных расчетных документах имеет существенное значение для определения наступления страхового случая. Указанная обязанность, по мнению ответчика не соблюдалась, что повлекло невозможность согласования оплаты медицинских услуг, оказанных в рамках неустановленных диагнозов; представил сведения по непринятым к оплате медицинским услугам с обоснованием их снятия в соответствии с условиями договора.

Ответчик в отзыве от 29.07.2025 пояснил, что определением суда от 27.05.2025 истцу было предложено представить первичную документацию, подтверждающую факт оказания услуг (процедурные листы, протоколы приема специалистов и пр.), акты оказанных услуг между пациентом и истцом по спорным услугам, однако по состоянию на 29.07.2025 указанная документация не представлена, при этом ответчик указывает на не предоставление истцом медицинской документации по истечении трех лет с момента начала рассмотрения настоящего спора в суде.

Ответчик в ходатайстве от 02.09.2025 пояснил, что договором № 101525/16-56601 от 11.06.2015 не предусмотрено оказание медицинских услуг без согласования заказчика. Так, п. 1.1 договора установлено, что медицинские услуги предоставляются лицам, имеющим полис ДМС и направленным страховщиком в учреждение в объеме страхового случая, устанавливаемого программой. В соответствии с п. 2.1.1 договора с учетом открепления застрахованных в соответствии с письмом заказчика от 2.04.2021г. учреждение приняло на себя обязательства предоставлять медицинские услуги застрахованным при наличии направления, представленного страховщиком, представленные истцом 31.07.2025г. копии медицинских документов не содержат сведений об обращениях пациентов в рамках страховых случаев, предусмотренных программой (обострение хронического заболевания, травма, отравление), наличии медицинских показаний для оказания услуг в рамках ДМС, а так же не подтверждают факт их согласования; представленная в материалы дела документация подтверждает неправильность оформления первичной медицинской документации, что служит самостоятельным основанием для отказа в оплате услуг.

Истец в возражениях на отзыв АО «МАКС» от 02.09.2025 пояснил, что все гарантийные письма, представленные суду стороной истца, были направлены в рамках действующего договора № 101525/16-56601 от 11.06.2015 самим же ответчиком как гарантия оплаты оказанных медицинских услуг, конкретно по списку, указанному самим же ответчиком по запросу суда, также истец пояснил, что ответчику была дана

возможность провести выездную проверку, что фактически и было сделано, соответственно доводы о несоответствии медицинской документации требованиям законодательства либо отсутствие сведений об обращениях пациентов не могут быть приняты во внимание, оказание медицинских услуг подтверждено в том числе представленными суду копиями первичной медицинской документации.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 16.09.2025 судебное заседание отложено на 08.10.2025.

Истец в представленных дополнениях сообщил, что ответчиком не представлены в материалы дела доказательств направления актов медико-экономической экспертизы в течение 10 рабочих дней с момента ее проведения, в связи с чем у истца отсутствовала возможность для заявления мотивированных возражений относительно данных актов и устранения указанных ответчиком замечаний, а на представленные с нарушенными сроками акты сторона истца в установленный срок направляла протокол разногласий, что подтверждено материалами дела.

Протокольным определением от 08.10.2025 судебное заседание отложено на 22.10.2025.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о дате, месте и времени судебного заседания, истец и третьи лица, явку своих представителей в суд не обеспечили.

Представитель ответчика в судебном заседании просил в иске отказать.

Заслушав представителя ответчика, оценив представленные доказательства, суд установил следующее.

11.06.2015 между ЗАО «Московская акционерная страховая компания» (страховщик) и ООО «РГС-Мед» (учреждение) заключен договор на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию № 101525/16-56601 (далее – договор), по условиям которого страховщик поручает, а учреждение берет на себя обязательство оказывать медицинские услуги лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования страховщика и учреждение в порядке, установленным настоящим договором, в объеме страхового случая, устанавливаемого программами ДМС (приложение 1 к договору).

Согласно п. 2.1 договора учреждение обязуется: предоставлять медицинские услуги застрахованным при наличии: индивидуальной медицинской страховой карточки или полиса ДМС страховщика; документа, удостоверяющего личность застрахованного; списков застрахованных или направления, представленных страховщиком. Учреждение обязуется предоставить страховщику перечень и стоимость медицинских услуг по форме приложения № 3 к настоящему договору.

В силу п. 2.1.5 договора учреждение приняло на себя обязательство в том числе формировать на основании первичных медицинских документов и предоставлять страховщику одновременно со счетом реестр оказанных медицинских услуг, в котором указывать: Ф.И.О. застрахованного, номер индивидуальный медицинской страховой карточки (полиса), диагноз по МКБ-10, даты оказания медицинской услуги, кода (наименования) и стоимости медицинской услуги в соответствии с действующим в рамках настоящего договора перечнем и стоимостью медицинских услуг. Реестр оказанных медицинских услуг подписывается руководителем и главным бухгалтером Учреждения и заверяется печатью Учреждения.

Страховщик обязуется своевременно предоставлять учреждению: программы ДМС; списки застрахованных; направления на обследование и лечение; своевременно уведомлять учреждение об изменениях программ ДМС, списков застрахованных и результатах медико-экономического контроля по электронной почте или факсу; проводить и оформлять актом медико-экономический контроль, проверку объемов и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным (п. 2.3 договора).

В соответствии с п. 2.3.4 страховщик обязуется оплачивать учреждению медицинские услуги, оказанные застрахованным в рамках страхового случая,

установленного конкретной программой ДМС или по направлению страховщика, на основании акта медико-экономического контроля, в порядке, установленном разделом 3 договора.

Страховщик вправе отказать учреждению на основании согласованного акта медико-экономического контроля в оплате медицинских услуг, заявленных учреждением в реестре оказанных услуг (п. 2.4.3 договора).

Страховщик в течение 10 календарных дней со дня получения реестра медицинских услуг и счета проводит медико-экономический контроль и направляет учреждению в порядке, установленном п. 10.3 настоящего договора, акт медико-экономического контроля (п. 3.1 договора).

Страховщик в течение 10 рабочих дней с момента получения реестра медицинских услуг и счета на основании акта медико-экономического контроля производит оплату оказанных застрахованным медицинских услуг (п. 3.2 договора).

Пунктом 3.6 договора установлен предельный срок для принятия возражений учреждения по актам медико-экономического контроля- 30 дней.

Согласно п. 4.2 и 4.3 договора страховщик не возмещает затраты учреждению по оказанию медицинских услуг, уменьшает платежи по счетам на стоимость на стоимость выявленных согласованного учреждением акта медико-экономического контроля при выявлении нарушений договорных обязательств учреждением путем проведения медико-экономического контроля и проверки качества оказания медицинских услуг.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на наличие на стороне ответчика задолженности за оказанные услуги по договору на сумму (с учетом уточнения исковых требований) 224 400 руб.

Направленная в адрес претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

В силу положений ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик указал, что основанием для неоплаты медицинских услуг согласно актам медико-экономической экспертизы явились не подлежащие оплате услуги по курсовым лечениям; услуги не соответствующие перечню; услуги в реестре без указания МКБ; исключения из программы; услуги по не страховым случаям. Акты выполненных работ были подписаны со стороны заказчика с замечаниями с учетов актов медико-экономического контроля, исполнитель возражений на указанные замечания в установленном порядке не обжаловал, о проведении независимой экспертизы не заявлял, в связи с чем, акты выполненных работ считаются подписанными сторонами с учетом замечаний и исполненными в полном объеме. Также ответчик указал на то, что истцом проигнорированы предложения ответчика о предоставлении первичной медицинской документации.

В общей сумме, согласно данным истца, неоплаченными остались услуги на сумму 224 400 руб.

В соответствии с п. 2.1.6 договора истец обязан предоставлять по запросу заказчика в сроки определенные в запросе для контроля объемов и качества оказываемой медицинской помощи и проведения медико-экономического контроля, первичную медицинскую и другую документацию, связанную с исполнением настоящего договора, а также доступ к документации для свободного ознакомления страховщика.

Страховщик в соответствии с п. 2.23.3 договора обязан проводить и оформлять актом медико-экономический контроль, проверку объемов и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным

В соответствии с п. 3.1, 3.2 договора страховщик в течение 10 календарных дней со дня получения реестра медицинских услуг и счета проводит медико-экономический

контроль и направляет учреждению в порядке, установленном п. 10.3 настоящего договора акт медико-экономического контроля; страховщик в течение 10 рабочих дней с момента получения реестра медицинских услуг и счета на основании акта медико-экономического контроля производит оплату оказанных застрахованным медицинских услуг.

В соответствии с договором страховщик имеет право осуществлять медико-экономическую экспертизу объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным.

В соответствии с п. 2.4.2 договора страховщик имеет право проверять наличие, полноту и качество оформления и ведения первичных медицинских документов.

В соответствии с п. 2.4.3 страховщик имеет право отказать учреждению на основании акта медико-экономического контроля в оплате медицинских услуг, заявленных учреждением в реестре оказанных медицинских услуг.

Порядок взаиморасчетов согласован сторонами в разделе 3 договора.

Страховщик в течение 10 календарных дней со дня получения реестра медицинских услуг и счета проводит медико-экономический контроль и направляет учреждению акт медико-экономического контроля (п. 3.1 договора).

Учреждение в течение 30 календарных дней со дня получения акта медико-экономического контроля направляет страховщику обоснованные данными первичных медицинских документов и других документов, возражения (претензии) по актам медико-экономического контроля (п. 3.4 договора).

Страховщик в течение 15 рабочих дней со дня получения рассматривает возражения и направляет учреждению ответ (п. 3.5 договора).

Страховщиком не принимаются к рассмотрению возражения учреждения, направленные страховщику в срок, превышающий 30 календарных дней, со дня получения учреждением акта медико-экономического контроля (п. 3.6 договора).

Между тем, как следует из материалов дела, более половины актов направлены в адрес истца за рамками сроков, установленных договором, а часть актов (июль, август, сентябрь 2021 года, январь 2022 года) до настоящего времени не направлены в адрес истца. В связи с чем, у истца отсутствовала возможность для заявления мотивированных возражений относительно данных актов и устранения указанных ответчиком замечаний.

Доводы ответчика о том, что ответчиком истцу было предложено представить первичные медицинские документы, не имеют документального подтверждения.

Как установлено ст.9 Федерального закона от 06.12.2011 № 402-ФЗ «О бухгалтерском учете», каждый факт хозяйственной жизни подлежит оформлению первичным учетным документом. Не допускается принятие к бухгалтерскому учету документов, которыми оформляются не имевшие места факты хозяйственной жизни, в том числе лежащие в основе мнимых и притворных сделок.

Первичный учетный документ составляется на бумажном носителе и (или) в виде электронного документа, подписанного электронной подписью.

Обстоятельства дела, которые согласно закону, должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (ст.68 АПК РФ).

В настоящем случае представленные ответчиком акты медико – экономической экспертизы составлены с нарушениями условий заключенного между сторонами договора.

Таким образом, данные акты медико – экономической экспертизы не являются допустимыми доказательствами, подтверждающими факт ненадлежащего оказания услуг по договору.

С учетом изложенного, суд удовлетворяет требования истца в заявленном размере.

Истцом также заявлено требование о взыскании о взыскании 22 440 руб. неустойки, рассчитанной по состоянию на 20.05.2025, а также неустойки в размере 1/300

ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки платежа начиная с 21.05.2025 по день фактической оплаты долга.

В силу статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательства может обеспечиваться неустойкой (пеней, штрафом), предусмотренной законом или договором.

В соответствии с частью 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Пунктом 4.6 договора предусмотрено, что за необоснованное превышение сроков оплаты страхователь уплачивает учреждению неустойку в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки платежа, но не более 10 % от суммы просроченного платежа.

Расчет неустойки судом проверен и признан верным.

Согласно разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации, изложенным в пункте 65 постановления от 24 марта 2016 года № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», по смыслу статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства. При этом день фактического исполнения нарушенного обязательства, в частности, день уплаты задолженности кредитору, включается в период расчёта неустойки.

Оценив представленные доказательства, суд пришел к выводу об обоснованности требований истца о взыскании с ответчика пени на дату вынесения решения.

С учетом вышеизложенного, суд признает заявленные истцом требования подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Московская акционерная страховая компания» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «МД Груп Сыктывкар» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) 224 400 руб. 00 коп. долга, 22 440 руб. неустойки, а также неустойку, начисленную на сумму долга в размере 224 400 руб. 00 коп. за каждый день просрочки платежа в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ с 21.05.2025 по день фактической оплаты долга и 7 937 руб. государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Возвратить общества с ограниченной ответственностью «МД Груп Сыктывкар» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) из федерального бюджета 17 651 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению № 1364 от 17.06.2022. Настоящий судебный акт является основанием для возврата государственной пошлины из федерального бюджета.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья Н.Е. Трофимова