Решение от 26 декабря 2019 г. по делу № А27-14736/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

http://www.kemerovo.arbitr.ru

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

тел. (384-2) 58-43-26, тел./факс (384-2) 58-37-05

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

город Кемерово Дело № А27-14736/2018

новое рассмотрение

26 декабря 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 19 декабря 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 26 декабря 2019 года.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Ходяковой О.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (Кемеровская область-Кузбасс, Кемеровский район, п.Металлплощадка, ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (г.Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>, филиал «Сибирь», г.Кемерово)

третьи лица: Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (г.Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>); Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (г. Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>); Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская детская клиническая больница № 7» (г. Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>); Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5» (г. Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>); Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1» (Кемеровская область-Кузбасс, г. Новокузнецк, ОГРН <***>, ИНН <***>); Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница» (г.Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>); Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» (г. Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>); Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр» (г. Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>); Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша» (г. Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>); Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая районная больница» (Кемеровская область-Кузбасс, Новокузнецкий район, с. Безруково, ОГРН <***>, ИНН <***>), Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Междуреченская городская больница» (Кемеровская область-Кузбасс, г.Междуреченск, ОГРН <***>, ИНН <***>); Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «П-вых» (Кемеровская область-Кузбасс, Кемеровский район, п.Металлплощадка, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 805 692 руб. 94 коп.,

при участии:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности от 01.09.2018,

от ответчика: ФИО3, представитель по доверенности № 73 от 05.12.2018, от третьих лиц:

от Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области: ФИО4, представитель по доверенности № 5600 от 27.08.2019; ФИО5, представитель по доверенности № 3718 от 18.06.2019 (после перерыва);

от ТФОМС Кемеровской области: ФИО6, представитель по доверенности № 7 от 24.01.2019;

от ГАУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов воин»: ФИО7, представитель по доверенности № 36Ю/2019 от 29.05.2019,

от ООО «Медицинский центр «П-вых»: ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2017,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (далее – ООО «Центр МРТ Альба-Мед») обратилось в арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС») о взыскании денежных средств, незаконно не уплаченных по договору № 11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в сумме 791 228 руб. 85 коп., пени в сумме 14 464 руб. 09 коп., рассчитанных на 11.07.2018, с начислением пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки до дня фактической оплаты задолженности, судебных расходов по уплате государственной пошлины в сумме 19 114 руб.

В судебном заседании 19.12.2019 представитель истца пояснила, что истец исключает из числа требований требование о взыскании судебных расходов на оплату услуг представителя в сумме 50 000 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее – ДОЗН КО), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - ТФОМС Кемеровской области), Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская детская клиническая больница № 7», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая районная больница», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Междуреченская городская больница», Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «П-вых» (далее – ООО «МЦ «П-вых»).

Решением Арбитражного суда Кемеровской области от 22.02.2019, оставленным без изменения постановлением от 30.05.2019 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 26.09.2019 названные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кемеровской области.

Истец оспаривает снятие денежных средств за оказанные застрахованным пациентам медицинские услуги. Истец ссылается на статью 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи возможно и без направления врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалист в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, но с учётом порядков оказания медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации. ДОЗН КО, ТФОМС Кемеровской области полномочиями по установлению соответствующих порядков не наделены. Исходя из содержания Положения о ДОЗН КО, Положения о ТОФМС Кемеровской области начальник департамента, директор фонда не наделены полномочиями по изданию приказов, обязательных на территории области. Приказ ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области в редакции от 31.07.2017 № 1114/217, предусматривающий заполнение направления (ф. № <***>/у-4) по месту прикрепления полиса ОМС для проведения МРТ и МСКТ, противоречит федеральному законодательству.

Ответчик в отзыве на исковое заявление указывает, что денежные средства, заявленные истцом к взысканию, были сняты с дохода истца и возмещены в пользу других медицинских организаций Кемеровской области на основании решений Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы (КРТП), а также по не отвеченным со стороны истца актам претензий. В соответствии с пунктом 15 Положении о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1), утвержденном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Услуги МРТ оплачиваются из дохода поликлиники прикрепления (в том числе из дохода привлеченных к участию в деле третьих лиц) при условии соблюдения порядка маршрутизации. Законодательно установлен возможный срок ожидания услуги МРТ в плановом порядке – 30 дней. Ссылаясь на определение Конституционного Суда Российской Федерации от 25.10.2016 № 2298-О, ответчик указывает, что право гражданина на самообращение (в том числе за услугой МРТ) не является абсолютным и может быть объективно ограничено.

Третье лицо - Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области указывает, что оплата за услуги по проведению МРТ действовала в рамках Тарифного соглашения на 2017, 2018 годы. В соответствии с пунктом 4.1.1 приложения 23 к Тарифному соглашению в системе ОМС на 2017 год услуги МРТ оплачиваются из дохода поликлиники прикрепления. В соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, организация медико-санитарной помощи осуществляет по территориально-участковому принципу. Наблюдение пациента осуществляется по месту его прикрепления. Проведение исследований осуществляется по направлению лечащего врача медицинской организации, выбранной гражданином по территориально-участковому принципу для оказания первичной медико-санитарной помощи. В соответствии в частью 1 статьи 5 Закона Кемеровской области от 17.02.2004 № 7-ОЗ «О здравоохранении» департамент охраны здоровья населения Кемеровской области – это орган исполнительной области Кемеровской области, осуществляющий полномочия в сфере здравоохранения. Согласно пункту 4.1.2 Положения о департамент охраны здоровья населения Кемеровской области начальник департамента издает в пределах своей компетенции нормативные акты в виде приказов. Совместный приказ департамента и ТФОМС Кемеровской области от 20.02.2017 № 241/61 был принят с целью обеспечения доступности диагностических исследований (МРТ, МСКТ) в медицинских организациях Кемеровской области.

Третье лицо - ТФОМС Кемеровской области указывает, что оплата за услуги по МРТ, оказанные в нарушение установленного порядка, не может быть произведена без удержания данных сумм с третьих лиц, так как у ответчика нет иных источников средств, кроме целевых средств ОМС, поступающих от ТФОМС Кемеровской области. Оплата из целевых средств ОМС невозможна, так как в этом случае будет фактически двойная оплата услуги (в составе подушевого норматива и за единицу объема), а для ответчика будет нецелевым использованием средств ОМС. Оснований для выделения средств ответчику из нормированного страхового запаса (НСЗ) Фондом также отсутствует, так как часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусматривает закрытый перечень оснований для выделения средств НСЗ: повышенная заболеваемость, увеличение тарифов, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение из структуры по полу и возрасту. Ни одно из этих оснований не имеет место в рассматриваемом случае.

Совместный приказ ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области от 20.02.2017 № 241/61 «О маршрутизации пациентов на МРТ и МСКТ в медицинских организациях Кемеровской области» издан в рамках реализации полномочий, предусмотренных Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области, утвержденным постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238.

Третье лицо - Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская детская клиническая больница № 7» поясняет, что в ООО «Центр МРТ Альба-Мед» обратились пациенты, прикрепленные к поликлинике ГАУЗ КО «КГДКБ № 7», за оказанием плановой медицинской помощи без направления врача-педиатра участкового. ООО «Центр МРТ Альба-Мед» оказало пациентом медицинскую услугу МРТ и услугу рентгенографию в отсутствии направления поликлиники прикрепления в нарушение статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункта 7 Порядка оказания педиатрической помощи, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н. Направление пациенту выдавало ООО «МЦ «П-вых», а не медицинская организация по месту прикрепления полиса ОМС.

Третье лицо - Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1» в отзыве на заявление указывает, что 17.11.2017 третьим лицом составлен акт претензии № 13-10 по оплате счета за оказанные медицинские услуги, направленный по защищенному каналу связи ООО «Центр МРТ Альба-Мед», по поводу рентгенографии позвоночника, шейного отдела позвоночника, специальных исследований проекции. Причина направления акта претензии в том, что врачи больницы не направляли пациента в ООО «Центр МРТ Альба-Мед». На акт претензии от истца не получен ответ, соответственно, акт претензии считается согласованным. 20.02.2018 в адрес филиала Сибирь ООО «АльфаСтрахование-ОМС» направлено письмо с ходатайством о рассмотрении случаев необоснованного предъявления реестров медицинских услуг ввиду отсутствия ответа от медицинских организаций исполнителя. В данный список за октябрь 2017 включено ООО «Центр МРТ Альба-Мед».

Третье лицо Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр» в отзыве на исковое заявление указывает, что маршрутизация пациентов на МРТ и МСКТ регламентирована приказом ДОЗН КО и ТФОМС КО от 20.02.1017 № 221/61. Истец проводит МРТ без направления формы <***>/у-4 от поликлиники прикрепления. Подобное поведение дестабилизирует систему ОМС и нерационально расходует средства поликлиники прикрепления, которая не давала застрахованному пациенту направления на услугу, но оплачивает её. Направление на МРТ в ООО «Центр МРТ Альба-Мед» не выдавались, поскольку диагностический центр имеет мощную диагностическую базу, включая МРТ исследования на высокозольном томографе. Сроки ожидания исследования не превышают нормативные.

Третье лицо - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша» в отзыве на исковое заявление указывает, что осуществляет свою деятельность по оказанию медицинской помощи на основании лицензии от 16.08.2018. Согласно пункту 2.2 приказа ДОЗН КО и ТФОМС КО от 20.02.1017 № 221/61 проведение МРТ и МСКТ без направления формы № <***>/у-4 возможно в день консультации узких специалистов и в течение следующего рабочего дня в медицинских организациях, имеющих в своем составе консультативную поликлинику в соответствии с перечнем, указанным в приложении 5. ООО «Центр МРТ Альба-Мед» в данном перечне отсутствует. В соответствии с пунктом 4.5 Алгоритма в адрес ООО «Центр МРТ Альба-Мед» был направлен акт претензии от 19.08.2018 № 251 с указанием нарушения. Истцу необходимо обжаловать решение КРТП.

Третье лицо - Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» представило документы, касающиеся корректировки расчетов в части спорной суммы.

ООО «МЦ П-вых» в отзыве на исковое заявление поддерживает доводы истца, поясняет, что у пациента есть право на выбор медицинской организации, отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая противоречит требованиям законодательства. Оказанные в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Изучив материалы дела, выслушав объяснения представителей истца, ответчика, представителей третьих лиц, суд установил следующее.

ООО «Центр МРТ Альба-Мед» внесено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Между ООО «АльфаСтрахование – ОМС» (страховая медицинская организация) и ООО «Центр МРТ Альба-Мед» (организация) заключен договор от 30.12.2015 № 11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 17 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.6 договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно пункту 5.12 договора организация обязуется проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 20 договора взаимодействие сторон осуществляется с учётом нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области, в том числе с учётом решений Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы.

ООО «Центр МРТ Альба-Мед» были оказаны медицинские услуги на сумму 791 228 руб. 85 коп., в том числе в августе 2017 года на сумму 76 354 руб. 90 коп., в сентябре 2017 года – 62 272 руб. 46 коп., в октябре 2017 года – 38 617 руб. 75 коп., в ноябре 2017 года – 178 243 руб. 96 коп., в декабре 2017 года – 199 416 руб. 78 коп., в январе 2018 года – 170 485 руб., в феврале 2018 года – 65 838 руб.

В ответ на претензионное письмо от 05.06.2018 ответчик в письме от 05.07.2018 сообщил, что финансовые средства были сняты с дохода истца и возмещены в пользу других медицинских организаций по решению Комиссии, в том числе по неотвеченным со стороны истца актам претензий (п. 4.5.1 Приложения 26 к Тарифному соглашению в системе ОМС на 2018 год). Все решения Комиссии были доведены до СМО официальными письмами, для принятия к исполнению данных решений и проведения корректировки расчетов с медицинскими организациями. Решения Комиссии являются обязательными для исполнения СМО и МО. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» не имеет полномочий отменять или изменять решения Комиссии.

Из материалов дела следует, что пациенты обращались с заявлением о выборе ООО «Центр МРТ Альба-Мед» для проведения рентгенографического исследования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. ООО «Центр МРТ Альба-Мед» оказывало медицинские услуги на основании направлений, выданных пациентам ООО «МЦ «П-вых», к которому они не были прикреплены.

ООО «Центр МРТ Альба-Мед» были составлены сводные счета за оказанные медицинские услуги с реестром исследований. В реестре указаны пациенты, а также медицинские учреждения, к которым пациенты прикреплены (третьи лица).

Медицинские организации, с которых были удержаны средства, обратились с актами претензий к ООО «Центр МРТ Альба-Мед», к ООО «Альфа-Страхования-ОМС».

В актах претензий медицинские организации указали, что не подтверждают оплату услуг, поскольку в реестр включены больные, которым не выдавалось направление на исследование.

Комиссией по рассмотрению претензий, возникающих между медицинскими организациями при взаимных расчётах, приняты решения о возмещении средств в пользу медицинских организация (третьих лиц), в связи с нарушением совместного приказа ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области от 20.02.2017 № 241/61 с изменениями от 06.03.2017, от 31.07.2017, а именно отсутствие направление по форме № <***>/у-4 на проведение услуги от поликлиники прикрепления.

Комиссия по рассмотрению претензий, возникающих между медицинскими организациями при взаимных расчётах, была создана решением Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы (КРТП) от 21.01.2018, ликвидирована 18.04.2018.

В настоящее время постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 20.11.2018 № 489 создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области и утвержден ее состав.

Пунктом 2 постановления Коллегии от 20.11.2018 № 489 определено, что уполномоченным органом исполнительной власти Кемеровской области для участия в составе комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области является департамент охраны здоровья населения Кемеровской области.

ТФОМС Кемеровской области довел до сведения ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о решениях Комиссии для проведения корректировки расчётов с медицинскими организациями (в случае удовлетворения претензии производится снятие средств с МО-исполнителя и восстановление средств МО-плательщику).

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» отказало в возмещении расходов на оказание медицинской помощи за счёт средств ОМС, что явилось основанием для обращения ООО «Центр МРТ Альба-Мед» в арбитражный суд с настоящим иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

В соответствии с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению.

В соответствии с пунктом 21 приказа № 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области (ДОЗН КО), ТФОМС Кемеровской области издан совместный приказ от 20.02.2017 № 241/61 (в редакции приказа ДОЗН КО, ТФОМС Кемеровской области от 31.07.2017 № 1114/217 (л.д. 6-44 том 4, л.д. 57 том 4) «О маршрутизации пациентов на МРТ и МСКТ», согласно которому с целью обеспечения доступности диагностических исследований: магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ), мультиспиральной компьютерной томографии (далее – МСКТ) в медицинских организациях Кемеровской области приказываем:

1. Утвердить:

1.1. маршрутизацию пациентов для проведения МРТ (приложение 1); …

1.5. перечень медицинских организаций, имеющих в своем составе консультативную поликлинику (приложение 5).

2. Руководителям государственных медицинских организаций, медицинских организаций иных форм собственности (по согласованию) обеспечить:

2.1. заполнение направления (ф. № <***>/у-4) по месту прикрепления полиса ОМС для проведения МРТ и МСКТ с указанием в п. 8 метода томографии, зон исследования, необходимость контрастного усиления;

2.2. проведение МРТ и МСКТ без направления формы N <***>/у-4:

2.2.1. в день консультации узких специалистов и в течение следующего рабочего дня в медицинских организациях, имеющих в своем составе консультативную поликлинику в соответствии с перечнем, указанным в приложении 5;

2.2.2. при необходимости проведения исследования с контрастированием с целью уточнения диагноза после проведения МРТ и МСКТ без контрастирования, выполненному по направлению (форма № <***>/у-4), выданному по месту прикрепления полиса ОМС.

Судом кассационной инстанции указано о необходимости учесть то, что подпункт 2.1 пункта 2 совместных приказов, который касается исключительно заполнения формы № <***>/у-4, не может применяться в отрыве от положений пункта 2 этих нормативных актов в части указания на необходимость согласования заполнения этой формы с медицинскими организациями иных форм собственности.

Как указывает истец, в тарифном соглашении на 2017 год нет указаний на маршрутизацию пациентов, требования, изложенные в пункте 2 приказа в редакции от 31.07.2017 № 1114/217, не распространяются на медицинские организации частных форм собственности. Их толкования приказа следует, что соблюдение требования заполнения направления (ф.№ <***>/у-4) для проведения МРТ и МСКТ медицинскими организациями иных форм собственности возможно при согласовании с ними. Таких согласований ни с ООО «МЦ «П-вых», ни с ООО «Центр МРТ «Альбо-Мед» в 2017 и 2018 году не было.

Истец определяет вид оказываемой медицинской помощи как первичную специализированную медико-санитарную помощь.

ООО «Центр МРТ Альба-Мед» выдана лицензия на осуществление медицинской деятельности от 20.08.2015 № ЛО-42-01-003845, согласно которой при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранении и общественному здоровью, рентгенологии.

ООО «МЦ «П-вых» выдана лицензия от 11.04.2017 № ЛО-42-01-004967 на осуществление медицинской деятельности, в том числе на оказание первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи; на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по неврологии, нейрохирургии.

Судом кассационной инстанции указано на необходимость судебным инстанциям исходить из того, что как оказанные и оплаченные в рамках ОМС услуги по первичной помощи врачом узкой специализации, работающим от имени третьего лица, так и предоставленные, но не оплаченные истцу спорные услуги по диагностике с помощью МРТ, связаны по существу с единой первичной помощью конкретному гражданину, обратившемуся за оказанием указанной помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС. Претензий к качеству первой части обозначенной помощи, в том числе относительно определения необходимости диагностики посредством МРТ, нет. Иного из материалов дела не следует.

Судом кассационной инстанции указано на отсутствие мотивов, по которым суды применили к спорным правоотношениям пункт 20 договора (об осуществлении взаимодействия сторон с учетом нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области) и тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2017 года и на 2018 год. Специфика указанных положений договора и соглашений очевидным образом свидетельствует об их узкой направленности, связанной с установлением общего условия о порядке взаимодействия истца с различными субъектами, деятельность которых связана с ОМС, либо с решением финансовых вопросов и расчетом стоимости услуг в рамках такой деятельности.

Суд отмечает, что медицинские услуги оказывались застрахованным лицам в пределах Кемеровской области. Застрахованные лица «не прикреплены» к ООО «МЦ «П-вых», к ООО «Центр МРТ «Альбо-Мед».

Протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 29.12.2016 № 16 утверждено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2017 год (приложение № 1).

Согласно пункту 2 Тарифного соглашения Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, по условиям предоставления медицинской помощи и способам оплаты установлен в приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению.

В соответствии с пунктом 2.1. Тарифного соглашения на 2017 год оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), за условную единицу трудоемкости (УЕТу), (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

Способ оплаты медицинской помощи для ООО «Центр МРТ Альба-Мед» установлен в виде финансирование за единицу объема медицинской помощи в амбулаторных условиях как для медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц (приложение 1 к Тарифному соглашению на 2017 год, на 2018 год, пункт 187 Перечня, пункт 179 Перечня).

ООО «Центр МРТ Альба-Мед» осуществляет в рамках ОМС диагностические исследования. Диагностические услуги, являясь частью диагностического этапа оказания медицинской помощи, выполняются по заказу медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, для учета при постановке диагноза и назначении терапии.

Действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направление поликлиники прикрепления в случае получения направления на МРТ в рамках обращения за первичной специализированной помощью.

Расчет задолженности, факт оказания спорных медицинских услуг ответчик не оспаривает. При этом суд при первоначальном рассмотрении дела, при новом рассмотрении неоднократно предлагал ответчику проверить расчеты за предоставленные гражданам медицинские услуги. Замечаний по расчету не поступило.

Учитывая, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, спорная сумма за оказанные истцом медицинские услуги подлежит взысканию с ответчика.

Истцом начислены пени за просрочку исполнения обязательства по оплате медицинских услуг в соответствии с пунктом 7.1 договора в размере 1/300 ставки рефинансирования, начиная с 18.03.2018, то есть после корректировки средств на основании акта № 18019-02 от 13.03.2018 (250 637 руб. 68 коп.), акта № 18019-03 от 10.04.2018 (92 065 руб. 30 коп.), акта № 18019-04 от 11.05.2018 (448 525 руб. 87 коп.).

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В пункте 4 статьи 395 ГК РФ установлено, что в случае, когда соглашением сторон предусмотрена неустойка за неисполнение или ненадлежащее исполнение денежного обязательства, предусмотренные настоящей статьей проценты не подлежат взысканию, если иное не предусмотрено законом или договором.

В абзаце первом пункта 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» разъяснено, что по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ).

Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

Требование истца о взыскании пени суд признает обоснованным и подлежащим удовлетворению, соответствующим условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено расчетом.

Согласно расчёту суда размер пени за период с 18.03.2018 по 19.12.2019 составляет 117 353 руб. 29 коп.

При изготовлении резолютивной части решения судом допущена описка в части наименования меры ответственности. В частности, вместо взыскания пени указано на взыскание процентов в порядке, установленном статьёй 395 ГК РФ, вместо суммы пени, начисленной за период с 18.03.2018 по 19.12.2019, составляющей 117 353 руб. 29 коп. указана сумма процентов за период с 18.03.2018 по 19.12.2019 - 96 454 руб. 76 коп. Истцом заявлено требование о взыскании пени, что являлось предметом рассмотрения.

Данная описка на основании статьи 179 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит исправлению путем вынесения отдельного определения.

При цене иска 908 582 руб. 14 коп. размер государственной пошлины составляет 21 172 руб.

При подаче иска ООО «Центр МРТ Альба-Мед» уплачена государственная пошлина в сумме 19 114 руб.

Принимая во внимание удовлетворение исковых требований, на основании статей 101, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, в том числе в связи с подачей апелляционной и кассационной жалоб (19 114 + 3000 + 3000) подлежат возмещению истцу за счет ответчика.

Недостающая сумма государственной пошлины подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167–170, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (г.Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (Кемеровская область-Кузбасс, Кемеровский район, п.Металлплощадка, ОГРН <***>, ИНН <***>) задолженность в сумме 791 228 руб. 85 коп., проценты за период с 18.03.2018 по 19.12.2019 в сумме 96 454 руб. 76 коп., с начислением процентов в порядке, установленном статьёй 395 Гражданского кодекса Российской Федерации, начиная с 20.12.2019 на сумму задолженности по день фактического исполнения обязательства, судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 25 114 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1640 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.


Судья О.С. Ходякова