Решение от 7 августа 2019 г. по делу № А57-26608/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А57-26608/2018
07 августа 2019 года
город Саратов


Резолютивная часть решения оглашена 06 августа 2019 года

Полный текст решения изготовлен 07 августа 2019 года

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи М.Е. Медниковой, при ведении протокола судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области (ОГРН <***>), г. Оренбург, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН <***>), г. Саратов,

третьи лица: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга о взыскании о взыскании денежных средств в размере 222 260 руб.16 коп.,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца – представитель не явился, извещен надлежащим образом;

от ответчика– ФИО2 доверенность № 9 от 18.02.2019 г.;

от третьих лиц – представители не явились, извещены надлежащим образом.

УСТАНОВИЛ :

В Арбитражный суд Саратовской области обратился Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области (ОГРН <***>), г. Оренбург (далее по тексту ТФОМС Оренбургской области, Истец) с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН <***>), г. Саратов (далее по тексту ТФОМС Саратовской области, Ответчик), о взыскании денежных средств в размере 222 260 руб. 16 коп.

В процессе судебного разбирательства в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования были привлечены Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга.

Третьи лица в порядке ст. 121, 123 АПК РФ надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явились.

При данных обстоятельствах, руководствуясь ч. 3, 5 ст. 156 АПК РФ, суд считает возможным рассмотреть данное дело по существу в их отсутствие, так как представленных документов достаточно для рассмотрения спора.

Согласно искового заявления Истец просит взыскать с ответчика расходы, связанные с оплатой оказанной медицинской помощи застрахованному лицу в размере 222 260 руб. 16 коп. Данные требования мотивированны ненадлежащим исполнением ответчиком норм Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н и иных нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования, регламентирующих порядок межтерриториальных расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Ответчик исковые требования не признает по основаниям, изложенным в отзыве.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования дал письменные пояснения, согласно которых считает, что случаи отсутствия направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи подлежат выявлению на медико-экономическом контроле и отклонению от оплаты.

ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга согласно письменного отзыва считает заявленные требования законными и подлежащими удовлетворению.

Дело рассматривается в порядке ст.ст.152-166 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суду предоставляются доказательства, отвечающие требованиям ст.ст. 67,68,75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Выслушав ответчика, исследовав материалы дела, суд установил следующее:

В июле 2016 года ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга оказало застрахованному в Саратовской области лицу, высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, общей стоимостью 222 260,16 руб., и направило в адрес ТФОМС Оренбургской области соответствующие счета для оплаты.

ТФОМС Оренбургской области по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по ОМС оплатил в июле 2016 года 222 260,16 руб.

ТФОМС Саратовской области согласно Акта № 53002 от 21.09.2016 г. по счету № 6405 от 26.08.2016 по результатам проведенного медико-экономического контроля реестра счета отказано в возмещении оплаты № позиции счета 45 на сумму 222 260,16 руб., указав причину отказа: дефект 43, что соответствует коду 4.1. приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля, и подразумевает непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

ТФОМС Оренбургской области с исправленным счетом по данному случаю представил ответчику Акт экспертизы качества медицинской помощи № 112/04 от 15.12.2016г., в котором было подтверждено, что данный случай относится к ВМП, замечаний по оказанию медицинской помощи нет.

То, что помощь оказана качественно Ответчиком не оспаривается и подтверждается материалами дела.

Отношения, возникающие в области ОМС, правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон N 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.

Согласно данному пункту указанных правил, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании пп. 6 части 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 2 ст. 6 Закона № 326-ФЗ определено, что финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Частью 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 135 Правил ОМС определено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен приказом ФОМС от 01.12.201 0 № 230.

Согласно ч.10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ, пункту 140 Правил ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи

Если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 №305-ЭС17-15050 установлено, что действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направлении или иного документа (в том числе талона на оказание ВМП) для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Это в целом соответствует общим положениям Конституции РФ (ст. 41) и Закона № 323-ФЗ (ст.ст. 4, 6, 10 и 11), устанавливающим принципы доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Аналогичный вывод изложен в Определение Верховного Суда Российской Федерации от 1 ноября 2016 года № 305-ЭС16-13940.

Согласно п. 141 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией, производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Пунктами 142-146 Правил ОМС устанавливается процедура контроля, исправления счетов и возмещения средств по счетам территориальным фондом по месту страхования; медицинская организация уже не является участницей данной процедуры.

Между тем, согласно п. 77 Порядка контроля ОМС организация территориальным фондом ОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС осуществляется в соответствии с разделами III - V Порядка контроля ОМС.

Согласно п. 10 (Раздел III) Порядка контроля ОМС выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (Приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с ч. 9 и 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 к настоящему Порядку) (далее -Перечень).

Таким образом, территориальные фонды не вправе отказать в оплате (уменьшить оплату) медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля, а только при наличии оснований для отказа, указанных в названном Перечне.

Согласно Актам ТФОМС Саратовской области № 53002 от 21.09.2016 г. по счету № 6405 от 26.08.2016, причиной отказа в оплате оказанной ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга ВМП лицу, застрахованному в Саратовской области указан дефект 43, что соответствует коду 4.1. приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля, и подразумевает непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. В реестре счета отсутствовала информация о выдаче талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

ТФОМС Оренбургской области с исправленным счетом по данному случаю Ответчику представил Акт экспертизы качества медицинской помощи № 112/04 от 15.12.2016г., в котором на основании представленной ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга первичной медицинской документации было подтверждено, что данный случай относится к ВМП, замечаний по оказанию медицинской помощи нет.

Третьим лицом факт не выдачи талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи не оспаривается.

В представленной заверенной копии электронного реестра счета выставленного медицинской организацией на оплату (застрахованная ФИО3 - мама новорожденного ребенка, № полиса обязательного медицинского страхования 6455210889097616) указан вид оказанной медицинской помощи - ВМП, информация о выдаче талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи отсутствует в связи с тем, что приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 года №79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - приказ ФОМС № 79) в редакции действовавшей до 23 марта 2018 года не предусматривалось обязательного требования в части указания на выдачу талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

В копии электронного реестра счета указаны только обязательные к заполнению поля согласно приказу ФОМС № 79.

Судом установлено, что больному с указанным в истории болезни диагнозом была необходима и оказана в должном объеме высокотехнологичная медицинская помощь.

Данное обстоятельство подтверждается Актом № 112/04 экспертизы качества медицинской помощи (целевой) и экспертным заключением.

Экспертиза качества оказанной медицинской помощи проводилась независимым экспертом качества медицинской помощи, кандидатом медицинских наук, доцентом ФИО4.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций но улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от: проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент: является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи, в том числе, использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса...(п. 82, 83 раздела XIII приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").

На основании изложенного, суд считает, что застрахованному в Саратовской области лицу была оказана необходимая качественная высокотехнологичная медицинская помощь.

Отказ ТФОМС Саратовской области в возмещении оплаченной ТФОМС Оренбургской области ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга денежных средств за оказанную медицинскую помощь по коду дефекта/нарушение - 43/4.1 суд считает необоснованным так как Актом экспертизы качества было подтверждено, что первичная медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи имеется, медицинская помощь оказана качественно, как таковое нарушение "отсутствие талона на оказание ВМП" не предусмотрено Перечнем и соответственно, не может являться причиной отказа в оплате данного случая.

Судом установлена реальная необходимость в оказании высокотехнологичной медицинской помощи застрахованному, поэтому формальные основания в виде отсутствия талона на оказание медицинской помощи, не могут служить основанием для отказа в оплате.

Тариф на оплату медицинской помощи Ответчиком не оспаривается и соответствует тарифному соглашению, предусмотренному законодательством.

На основании вышеизложенного, суд считает заявленные исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 177, 180, 181, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, (ОГРН <***>), г. Саратов, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области (ОГРН <***>), г. Оренбург расходы в размере 222 260 руб. 16 коп.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение Арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение Арбитражного суда может быть обжаловано в апелляционную и кассационную инстанции в порядке, предусмотренном ст. ст. 257-260, 273-277 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, путем подачи жалобы через принявший решение в первой инстанции арбитражный суд.

Направить решение арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья Арбитражного суда

Саратовской областиМ.Е. Медникова