Решение от 16 августа 2023 г. по делу № А66-13082/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

(с перерывом в порядке статьи 163 АПК РФ)


16 августа 2023 года

(резолютивная часть объявлена 02.08.2023)

г.Тверь

Дело № А66-13082/2022


Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Нофал Л.В., при ведении протокола и аудиозаписи судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, при участии представителей: истца - ФИО2 (онлайн), ответчика - ФИО3, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, г. Пермь (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата государственной регистрации – 29.12.2006)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата государственной регистрации – 16.10.2002),

третье лицо: ФИО4, Тверская обл., Ржевский р-н., п. Победа,

о взыскании 506 264 руб. 70 коп.,



У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края, г. Пермь, обратился в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь о взыскании 506 264 руб. 70 коп. задолженности за оплату медицинской помощи.

Определением от 13 февраля 2023 года суд удовлетворил ходатайство истца об уменьшении исковых требований до 5463 руб. 79 коп.

Определением от 28 марта 2023 года привлечен к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ФИО4 (Тверская обл., Ржевский р-н., <...>; Пермский край, Пермский р-н., <...>).

Третье лицо о времени и месте рассмотрения дела извещено надлежаще, в порядке статей 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, явку представителя в суд не обеспечило. Информация о месте и времени судебного заседания размещена на официальном сайте арбитражных судов в общедоступной автоматизированной системе «Картотека арбитражных дел» в сети «Интернет» (http://kad.arbitr.ru). Дело рассматривается без участия представителя третьего лица по правилам статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В материалы дела от истца поступило ходатайство о приобщении проекта решения (исх. №07/5213э от 17.07.2023)

Представитель истца поддержал исковые требования.

Представитель ответчика иск оспорил.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлен перерыв до 02 августа 2023 года 17 час. 30 мин. Суд о перерыве в судебном заседании разместил информацию на информационных экранах в здании суда и на официальном сайте Арбитражного суда Тверской области в сети Интернет, реквизиты АСТО в сети интернет: официальный сайт: http://tver.arbitr.ru. (Информационное письмо ВАС РФ от 19.09.2006г. №113 «О применении статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ»)».

По окончании перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей сторон.

Позиции сторон после перерыва остались неизменными.

Как следует из материалов дела, в 2019 - 2021 годах в медицинских организациях Пермского края оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тверской области.

На дату получения медицинской помощи граждане, получившие медицинскую помощь, зарегистрированы на территории Тверской области.

Согласно счету № 2453 от 15.11.2021 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинская помощь оказана пациенту с ЕНП 5949220846000039 (ФИО4) по заболеванию: Первичный коксартроз (код МКБ-10 М16.1) в ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая больница" в период с 11.10.2021 по 14.10.2021 в травматологическом отделении стационара, стоимость случая составила 5 463 руб. 79 коп., госпитализация плановая. Иные разногласия между сторонами урегулированы в ходе рассмотрения дела.

Данный случай был отклонен вследствие не предоставления копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, о чем был составлен акт №АСТ_2453 от 21.09.2022 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету 2453 от 15.11.2021 (сумма, не принятая к оплате - 5463 руб. 79 коп.).

Отсутствие оплаты со стороны ответчика указанного случая в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Проанализировав материалы дела, оценив собранные по делу доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность лиц, участвующих в деле, доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон №165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

В соответствии со статьей 2 Закона №165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 №-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее - Правила №108н).

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательным медицинским страхованием (ОМС) является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона №326-Ф3 застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2 частью 1 статьи 80 Закона №323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В части 1статьи 21 Закона №323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в части 3 статьи 21 Закона №323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с 6 частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В свою очередь, в силу статьи 34 Закона №326-ФЗ, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (часть 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен разделом X Правил №108н).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет (пункт 169 Правил №108н).

Судом установлено, что согласно счету № 2453 от 15.11.2021 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинская помощь оказана пациенту с ЕНП 5949220846000039 (ФИО4) по заболеванию: Первичный коксартроз (код МКБ-10 М16.1) в ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая больница" в период с 11.10.2021 по 14.10.2021 в травматологическом отделении стационара, стоимость случая составила 5463 руб. 79 коп., госпитализация плановая.

Медицинская помощь была оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Пермского края.

Согласно пункту 3 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее - Порядок) выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями) (далее - гражданин), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

Согласно пункту 4 Порядка при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее -медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее - заявление).

Требования пунктов 3 и 4 Порядка соблюдены. ФИО4 постоянно проживает в городе Перми с 2018 года. 23.05.2019 последний обратился в ГБУЗ ПК «Пермская ЦРБ» с заявлением о выборе медицинской организации и врача.

Ответчику во исполнение акта №АСТ_2453 от 21.09.2022 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету 2453 от 15.11.2021, направлено заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и направление на госпитализацию, выданное врачебной комиссией ГБУЗ ПК «Пермская ЦРБ». По спорному случаю выполнена медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены Актом от 24.10.2022 № МЭЭ590001 _ 102021 9 3082, которые доведены до ответчика.

На дату получения медицинской помощи гражданин, получивший медицинскую помощь, зарегистрирован на территории Тверской области.

Оплатив медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями Пермского края застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тверской области, истец обратился к ответчику для возмещения понесенных расходов в сумме 5463 руб. 79 коп.

В силу статьи 26 Закона № 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации, в том числе за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС (далее - ФОМС).

В соответствии со статьей 65 Бюджетного кодекса Российской Федерации формирование расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации осуществляется в соответствии с расходными обязательствами, исполнение которых согласно законодательству Российской Федерации, должно происходить в очередном финансовом году (очередном финансовом году и плановом периоде) за счет средств соответствующих бюджетов.

Согласно статье 27 Закона №326-ФЗ общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ на 1 января предшествующего года, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей, установленных в вышеназванной статье. Субвенции носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

Распределение субвенций на очередной финансовый год утверждаетсяфедеральным законом о бюджете ФОМС на очередной финансовый год и плановый период. Перечисление субвенций осуществляется в порядке, установленном постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

Указанные нормы действуют в отношении всех субъектов РФ, ставя их в равное положение в части размера субвенции, который пропорционален количеству застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с частью 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас (далее - НСЗ), в том числе включающий средства для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6.4 статьи 26 Закона № 326-ФЗ общий размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда и цели их использования устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным ФОМС.

Пункт 5 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом ФОМС от 27.03.2019 № 54, определяет, что объем средств НСЗ, направляемых для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (в части возмещения средств территориальным фондам по месту оказания медицинской помощи), включается в общий объем средств финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Таким образом, из средств субвенции ответчик обязан сформировать НСЗ для расчетов за медицинскую помощь, полученную застрахованными Тверской области на территории иных субъектов РФ.

Согласно подпункту 2 абзаца 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления ОМС является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС.

То есть, в бюджете территориального фонда субъекта Российской Федерации аккумулируются средства на оплату медицинской помощи застрахованным конкретного субъекта. Установленный Правилами № 108н, порядок оплаты медицинской помощи оказанной за пределами территории страхования определен с учетом указанного принципа.

Ответчик получал в составе федеральной субвенции в спорный период целевые денежные средства на оплату медицинской помощи застрахованным Тверской области и обязан оплатить реально оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным на его территории, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Задолженность ответчика, включенная в исковые требования, сложилась за медицинскую помощь, оказанную на территории Пермского края, подтверждается представленными в материалы дела документами.

Иные материалы дела и доводы ответчика судом исследованы и приняты во внимание, однако не опровергают выводов суда относительно заявленных требований.

Представленные по делу и исследованные судом доказательства и обстоятельства по спору сторон согласно заявленным основаниям, предмету иска суд находит достаточными для разрешения спора по существу.

При указанных обстоятельствах исковые требования заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению.

Нарушения, указанные ответчиком в качестве основания для отказа в оплате, отсутствуют и не подтверждаются материалами дела и представленными доказательствами.

Доводы ответчика о наличии у него данных о прикреплении застрахованного лица к ГБУЗ Тверской области «Ржевская ЦРБ» не могут быть приняты во внимание, поскольку собранными по делу доказательствами подтвержден факт проживания третьего лица - ФИО4 в Пермском крае и реализации им права на выбор им медицинской организации ГБУЗ ПК «Пермская ЦРБ» путем оформления соответствующего заявления.

Вопрос о взыскании государственной пошлины за рассмотрение дела судом не рассматривается, поскольку в соответствии со статьей 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации государственные органы, органы местного самоуправления, выступающие по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, в качестве истцов или ответчиков, освобождены от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 65, 156, 163, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (ОГРН <***> ИНН <***>, дата государственной регистрации – 16.10.2002) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, г. Пермь (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата государственной регистрации – 29.12.2006) 5463 руб. 79 коп. задолженности.

Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд город Вологда в течение месяца со дня его принятия.

Судья Л.В.Нофал