Решение от 29 апреля 2022 г. по делу № А62-6207/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ


город Смоленск

29.04.2022 Дело № А62-6207/2020


Резолютивная часть решения объявлена 22.04.2022

Решение в полном объеме изготовлено 29.04.2022


Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Соловьевой А.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Клиника» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН <***>; ИНН <***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ИНН <***>; ОГРН <***>),

Департамент Смоленской области по здравоохранению (ИНН 6730009960; ОГРН <***>)

о взыскании задолженности по договору от 30.12.2015 № 74/67-15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за март, май, июнь 2020 года в сумме 849 735, 01 рублей, неустойки,

при участии в судебном заседании:

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности № 28(МЕД) от 01.01.2022, диплом; ФИО3, представитель по доверенности № 49(МЕД) от 01.01.2022,

от ТФОМС Смоленской области: ФИО4, представитель по доверенности от 10.01.2022 № 2-д, диплом,

от истца, Департамента Смоленской области по здравоохранению: не явились, извещены надлежащим образом,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Смоленские клиники» (далее – истец, ООО ЛПМУ «Смоленские клиники») обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее – ответчик, АО «Макс-М») о взыскании задолженности по договору от 30.12.2015 № 74/67-15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за март 2020 года и май 2020 года в размере 486 258,38 рублей, неустойки за период с 28.04.2020 по 21.07.2020 в сумме 3 481,40 рублей, неустойки за период с 26.06.2020 по 21.07.2020 в сумме 965,38 рублей с начислением неустойки с 22.07.2020 на основную сумму долга в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ по день фактической оплаты задолженности, судебных издержек в размере 10 000,00 рублей.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению.

По результатам рассмотрения спора по существу 24.09.2020 судом вынесено решение путем подписания резолютивной части, заявленные исковые требования общества удовлетворены в полном объёме; 12.10.2020 арбитражным судом составлен мотивированный текст судебного акта.

Постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.01.2021 решение Арбитражного суда Смоленской области от 12.10.2020, принятое в порядке упрощенного производства, оставлено без изменения.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 11.05.2021 заявление акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» о пересмотре решения суда по вновь открывшимся обстоятельствам удовлетворено, решение Арбитражного суда Смоленской области от 12.10.2020, принятое в порядке упрощенного производства, по делу № А62-6207/2020 отменено.

Также ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» обратилось в суд с исковым заявлением к АО «Макс-М» о взыскании задолженности по договору № 74/67-15 от 30.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за июнь 2020 года в размере 363 476,63 рублей, неустойки за период с 28.07.2020 по 03.08.2020 в сумме 360,45 рублей с начислением пени с 04.08.2020 по день фактической оплаты задолженности, судебных издержек в размере 10 000,00 рублей (дело № А62-6866/2020).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению.

По результатам рассмотрения дела № А62-6866/2020 по существу 26.10.2020 судом вынесено решение путем подписания резолютивной части, заявленные исковые требования общества удовлетворены в полном объёме; 29.10.2020 арбитражным судом составлен мотивированный текст судебного акта.

Постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.02.2021 решение Арбитражного суда Смоленской области от 29.10.2020 по делу № А62-6866/2020, принятое в порядке упрощенного производства, оставлено без изменения.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 11.05.2021 по делу № А62-6866/2020 заявление акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» о пересмотре решения суда по вновь открывшимся обстоятельствам удовлетворено, решение Арбитражного суда Смоленской области от 12.10.2020, принятое в порядке упрощенного производства, по делу № А62-6866/2020 отменено.

При новом рассмотрении в соответствии с частью 2 статьи 130 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные дела № А62-6207/2020 и № А62-6866/2020 объединены в одно производство для их совместного рассмотрения, с присвоением объединенному делу № А62-6207/2020.

Протокольным определением от 25.08.2021 в связи со сменой наименования истца произведена замена общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Смоленские клиники» на общество с ограниченной ответственностью «Клиника».

В обоснование требований истец ссылался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организации.

Ответчик в отзыве на исковое заявление указал, что им исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по согласованным тарифам.

В ходе рассмотрения судебного дела АО «Макс-М» совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области проведена проверка первичной медицинской документации по заявленным к оплате случаям оказания медицинской помощи, по результатам которой составлена справка (т. 7 л.д. 72-78) с изложением дополнительных оснований для отказа в оплате заявленных услуг.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, не согласившись с требованиями истца, ссылался на правомерность отказа в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи, а также с учетом обстоятельств, установленных в ходе проверки первичной медицинской документации.

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление указал, что действия ответчика по отказу в оплате истцу оказанных медицинских услуг являются правомерными, считает, что истец недобросовестно исполняет возложенные законом обязательства, принятые на себя при подаче уведомления о включении в систему ОМС.

В судебном заседании представители ответчика и Территориального фонда поддержали заявленные доводы, в удовлетворении исковых требований просили отказать.

Истец и Департамент своих представителей для участия в судебное заседание не направили, дело в соответствии с частями 3,5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрено в их отсутствие.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав доводы истца, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, 30.12.2015 между АО «Макс-М» (страховая медицинская организация) и ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (организация, переименовано в ООО «Клиника») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 74/67-15 (далее - договор), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу с 01.01.2016 и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В пункте 5.2 договора ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (переименовано в ООО «Клиника») обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

АО «Макс-М», в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Пунктом 4.3 договора на ответчика возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из материалов дела усматривается, что заключенный между сторонами договор действовал в спорный период (март, май, июнь 2020 года).

ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (переименовано в ООО «Клиника») в марте 2020 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги согласно выставленному счету от 03.04.2020 № 33 на сумму 436 146,60 рублей, в том числе амбулаторно-поликлиническая помощь в количестве 73 случаев на сумму 45 848, 38 рублей и медицинские услуги в условиях дневного стационара в количестве 40 случаев на сумму 390 298, 22 рублей.

Согласно акту медико-экономического контроля от 07.04.2020 № 4852 страховой организацией принято к оплате 73 случая оказания амбулаторно-поликлинической помощи и 14 случаев оказания медицинских услуг в условиях дневного стационара на общую сумму 197 421, 98 рублей, в оплате услуг на сумму 238 724,62 рублей (26 законченных случаев в условиях дневного стационара) отказано с указанием кода дефекта 5.3.2 «сверхплановый объем» в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (переименовано в ООО «Клиника») в мае 2020 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги согласно выставленному счету от 03.06.2020 № 60 на сумму 303 012, 84 рублей, в том числе амбулаторно-поликлиническая помощь в количестве 85 случаев на сумму 55 479, 08 рублей и медицинские услуги в условиях дневного стационара в количестве 27 случаев на сумму 247 533, 76 рублей.

Согласно акту медико-экономического контроля от 06.06.2020 № 5645 страховой организацией принято к оплате 85 случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи на сумму 55 479, 08 рублей, в оплате медицинских услуг на сумму 247 533, 76 рублей, оказанных в условиях дневного стационара (27 случаев), отказано с указанием кода дефекта 5.3.2 «сверхплановый объем» в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (переименовано в ООО «Клиника») в июне 2020 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги согласно выставленному счету от 02.07.2020 № 72 на сумму 390 400,18 рублей, в том числе амбулаторно-поликлиническая помощь (27 случаев) на сумму 16 957, 62 рублей, медицинские услуги в условиях дневного стационара в количестве 41 случая на сумму 373 442, 56 рублей.

АО «Макс-М» проведен медико-экономический контроль, по результатам которого составлен акт от 07.07.2020 № 5776 с отражением отклонения в оплате услуг на сумму 363 476,63 рублей (40 случаев оказания помощи в условиях дневного стационара) с указанием кода дефекта 5.3.2 «сверхплановый объем» в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, на сумму 9 965, 93 рублей (1 случай - в условиях дневного стационара) в соответствии с кодом дефекта 5.7.5 «пересечение периодов лечения стационара и дневного стационара».

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных медицинских услуг, выразившимися в предъявлении к оплате случаев сверх распределенного объема (код дефекта 5.3.2), в претензиях от 21.05.2020 и от 29.07.2020 истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность и неустойку.

В связи с неудовлетворением страховщиком требований, изложенных в претензиях в добровольном порядке, истец обратился с исковыми заявлениями в суд.

При разрешении заявленных исковых требований суд исходит из следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как установлено судом, истец в спорный период оказал и включил в реестр счетов для оплаты медицинские услуги в условиях дневного стационара с превышением объемов бесплатной медицинской помощи (код дефекта/нарушение 5.3.2 - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи сверх объемов, установленных решением комиссии).

Так, Решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – Комиссия) от 26.12.2019 № 1 утверждены объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара в разрезе медицинских организаций на 2020 год согласно приложению № 3 (т. 9 л.д. 46, 50).

В приложении № 3 к решению Комиссии для ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» определены объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 196, в том числе 28 случаев – в отношении застрахованных АО «Макс-М» лиц.

В соответствии с протоколами заседания Комиссии от 27.07.2020 и 27.08.2020 ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» на основании обращений ООО «Капитал МС» дополнительно распределено 10 и 13 законченных случаев дневного стационара, что нашло свое отражение в приложении № 3 к решениям Комиссии от 27.08.2020 № 9 и от 30.09.2020 № 10.

На основании обращения АО «Страховая компания «Согаз-мед» ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» дополнительно выделено 29 законченных случаев дневного стационара (протокол заседания Комиссии от 30.09.2020, решение Комиссии от 29.10.2020 № 11).

На заседаниях Комиссии 29.10.2020 и 27.11.2020 принято решение о распределении дополнительного объема медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, для истца в количестве 37 законченных случаев для застрахованных ООО «Капитал МС» и АО «Страховая компания «Согаз-мед» лиц путем перераспределения ранее выделенных объемов для других медицинских организаций (решение Комиссии от 27.11.2020 № 12).

В соответствии с протоколом заседания Комиссии от 24.12.2020 для застрахованных ООО «Капитал МС» лиц для истца выделено дополнительно 59 законченных случаев в условиях дневного стационара, для застрахованных АО «Страховая компания «Согаз-мед» лиц дополнительно выделено 16 случаев в условиях дневного стационара, что оформлено решениями Комиссии от 24.12.2020 № 14 и от 29.12.2020 № 15.

Согласно приложению № 3 к решению Комиссии от 29.12.2020 № 15 для ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» по итогам календарного года распределены объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 360, в том числе 28 случаев – в отношении застрахованных АО «Макс-М» лиц: 19 случаев оказания соответствующей медицинской помощи запланировано в 1 квартале, 0 – во втором, 6 – в третьем, 3 – в четвертом.

Как следует из материалов дела (акт медико-экономического контроля от 08.02.2020 № 3390), истцом за январь 2020 г. заявлено к оплате 28 случаев в условиях дневного стационара, из них страховой медицинской организацией принято к оплате 5 случаев, в оплате 23 случаев отказано по причине превышения планового объема.

ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (переименовано в ООО «Клиника») в марте 2020 года застрахованным ответчиком лицам оказаны медицинские услуги, которые предъявлены страховой медицинской организации к оплате - в условиях дневного стационара в количестве 40 случаев; страховой организацией принято к оплате 14 случаев оказания медицинских услуг в условиях дневного стационара, в оплате услуг - 26 законченных случаев в условиях дневного стационара отказано; в мае 2020 года – заявлены медицинские услуги в условиях дневного стационара в количестве 27 случаев, в оплате которых отказано; в июне заявлено 41 случай, отказано в связи с превышением запланированного объема – в 40 случаях (в 1 случае – по иным не оспариваемым истцом основаниям).

Таким образом, материалами дела подтверждается включение ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (переименовано в ООО «Клиника») в реестр счетов и предъявление ответчику к оплате в спорный период случаев оказания медицинских услуг в условиях дневного стационара с превышением установленного решением Комиссии объема.

Из положений статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9).

В пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, (далее – Правила обязательного медицинского страхования) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 122 Правил обязательного медицинского страхованиям медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Вместе с тем, положения указанного правового акта и иного законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, а также условия договора от 15.12.2015 № 74/67-15 не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, без выделения объемов либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а медицинская организация не вправе требовать такой оплаты от страховой медицинской организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из статьи 39 Закона № 326-ФЗ, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

По результатам проведенного ответчиком контроля выявлены нарушения по коду от 5.3.2., который применяется в случае предъявления медицинской организацией к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 № 74/67-15, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 4.1 Договора).

Исходя из части 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, носит заявительный характер и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр. Такая обязанность Комиссии действующим законодательством не предусмотрена.

Средства обязательного медицинского страхования имеют конечный характер, и комиссией по разработке по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Факт оказания ООО «Клиника» медицинских услуг гражданам в марте, мае, июне 2020 года с превышением установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов бесплатной медицинской помощи на общую сумму 849 735,01 рублей подтверждается представленными в материалы дела актами медико-экономического контроля от 07.04.2020 № 4852, от 06.06.2020 № 5645, 07.07.2020 № 5776 и не оспаривается лицами, участвующими в деле.

Соответственно, поскольку истцом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО «Клиника» отсутствовало право на истребование у ответчика спорных сумм.

Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх количественного объема медицинской помощи, является предпринимательским риском медицинской организации.

Медицинское учреждение, включенное в программу ОМС, обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу. Вместе с тем, частью 1 статьи 32 закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно пункту 3 части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

Под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с частью 1 статьи 11 закона № 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (часть 2 статьи 11 закона N 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности.

Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 79 закона № 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в регионе, или в более позднем периоде.

В этой связи, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Как следует из материалов дела, а также пояснений истца и ответчика, в настоящем деле к взысканию заявлена оплата за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным ответчиком лицам в плановом порядке в условиях дневного стационара.

Как указывалось выше, в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС (часть 6 статьи 38 закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии к тому оснований, установленных Законом № 326-ФЗ.

В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие таких оснований.

Таким образом, в силу приведенных положений Закона № 326-ФЗ, Закона № 323-ФЗ, Правил обязательного медицинского страхования требование истца к ответчику об оплате за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной им в плановом порядке застрахованным у ответчика лицам в отсутствие выделенных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС и заключенного с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не основано на законе.

Страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи сверх объемов финансирования, распределенных обществу Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Несоблюдение данного требования в рамках действующего правового регулирования рассматривается как нецелевое использование средств ОМС и нарушение обязательств страховой медицинской организации перед Территориальным фондом, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и влечет применение санкций.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из ТФОМС - на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС.

Несмотря на наличие обращений о выделении истцу дополнительных объемов медицинской помощи на 2020 год, доказательства оспаривания истцом соответствующих решений комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в случае недостаточности первоначального и дополнительно выделенного объема услуг в материалах дела отсутствуют.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В силу изложенного, у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения заявленных требований истца.

Иные доводы, заявленные ответчиком и Территориальным фондом с учетом результатов проверки первичной медицинской документации, не оцениваются судом как не влияющие на результат разрешения спора.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки, начисленной на сумму 238 724,62 рублей за период с 28.04.2020 по 21.07.2020 в размере 3 481,40 рублей, неустойки, начисленной на сумму 247 533,76 рублей за период с 26.06.2020 по 21.07.2020 в сумме 965,38 рублей с начислением неустойки с 22.07.2020 на основную сумму долга в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ по день фактической оплаты задолженности.

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки, начисленной на сумму 363 476,63 рублей за период с 28.07.2020 по 03.08.2020 в размере 360,45 с начислением неустойки с 04.08.2020 на основную сумму долга в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ по день фактической оплаты задолженности.

В связи с отказом в удовлетворении требований о взыскании стоимости оказанных услуг, оснований для удовлетворения дополнительных требований о взыскании неустойки у суда также не имеется.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.


Судья А.В. Соловьева