Решение от 2 мая 2023 г. по делу № А82-19692/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

(резолютивная часть решения принята 27.04.2023)

Дело № А82-19692/2022
г. Ярославль
02 мая 2023 года
Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, помощником судьи Параниной О.Н.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Инфекционная клиническая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН7606000386, ОГРН <***>)

о взыскании 4616911.82 руб.

От истца - ФИО2 по доверенности от 05.10.2022 № 2, дипломуОт ответчика (Территориальный фонд ОМС ЯО) - ФИО3, паспорт, по доверенности от 23.12.2022 г., диплом,

От ответчика ("Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" ") - не явились,

Установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Инфекционная клиническая больница" обратилось с исковым заявлением Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" о взыскании 4616911.82 руб., об обязаии Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области поручить Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" произвести оплату.

Истец требования поддержал.

Ответчики возражали против иска по доводам, изложенным в отзывах.

Изучив письменные доказательства, материалы электронного дела, суд установил следующее.

15 января 2021 года между ГБУЗ ЯО «ИКБ», ТФОМС Ярославской области, страховой медицинской организацией - ЯФ ООО «СМК РЕСО-Мед» был заключен договор N° 62 (далее-договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно условиям заключенного договора больница приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, а ТФОМС ЯО и страховые медицинские организации обязались оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи путем перечисления денежных средств на расчетный счет больницы

На основании п.7.1 договора Страховые медицинские организации обязаны оплачивать медицинскую помощь на основании представленных больницей в ТФОМС ЯО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов,сроков,качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС путем перечисления денежных средств на расчетный счет больницы не позднее 25 числа месяца (включительно).

В приложении № 1 к договору Стороны определили объемы предоставления медицинской помощи, распределенные больнице на 2021 год решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а в приложении № 2 -объемы финансового обеспечения медицинской помощи.

В дальнейшем в связи с многочисленной корректировкой в течение 2021 года объемов и финансового плана на основании подписанных протоколов комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Стороны подписали 10 дополнительных соглашений к договору № 62, определяющих измененные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Во исполнение условий заключенного договора, ГБУЗ ЯО «ИКБ» оказала медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме в ноябре-декабре 2021 года в рамках выполнения территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным в рамках ОМС, при наступлении страхового случая.

После предъявления больницей реестров счетов и счетов на оплату № 4 от 10.01,2022 года, в отношении 105 застрахованных на общую сумму 4 616 911,82 рублей, ТФОМС Ярославской области по результатам медико-экономического контроля (Акт № 284 от 21.01.2022 года,) выявил нарушения по коду 1.6.3: предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и отклонил от оплаты предъявленные случаи.

В итоге после проведенного медико-экономического контроля Фонд отклонил от оплаты 105 случаев лечения застрахованных Ярославским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед».

На основании п. 5.3 договора, приказа Минздрава России от 19.03.2021 года № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» ГБУЗ ЯО «ИКБ» повторно перевыставляла предъявленные ранее счета и реестры счетов и обжаловала неоплату медицинской помощи путем направления претензии № 10 от 14.02.2022 года в ТФОМС ЯО и страховую медицинскую организацию.

В своих ответах на претензию (№ 13.09/539 от 21.02.2022 года) Фонд указывают, что требования ГБУЗ ЯО «ИКБ» не подлежат удовлетворению в связи с отсутствием финансово средств на реализацию территориальной программы ОМС 2021 года.

Страховая медицинская организация в обоснование своей неоплаты ссылалась на невозможность оплатить счета № 4 от 10.01.2022 года ранее отклоненных Фондом по результатам проведенного медико-экономического контроля.

Таким образом, претензии больницы с требованиями погасить образовавшуюся задолженность по настоящее время оставлены без удовлетворения.

Отсутствие оплаты долга послужило основанием для обращения с иском в суд.

Проанализировав представленные в материалы дела письменный доказательства, позиции сторон, суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований.

Вывод суда основан на следующем.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден «Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н).

Согласно пункту 1.6.3. приложения «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» Порядка № 231н к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи относится (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 Приложения № 2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Ярославской области от 30.12.2020 № 1055-п, территориальная программа ОМС Ярославской области реализуется за счет средств ОМС в пределах объемов утвержденных заданий и финансовых планов в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях, имеющих лицензию на указанные виды медицинской помощи и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ярославской области.

Как следует из материалов дела, в спорный период Больница оказала медицинскую помощь в рамках выделенного объема случаев, однако спорные случаи превысили объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год.

Доказательств выделения объемов финансового обеспечения истцом в материалы дела не представлено.

Доводы истца отклонены судом как необоснованные. Лимиты финансирования выделены Фондом с учетом профиля медицинской организации, в связи с чем ссылка истца на то, что в настоящем деле рассматриваются иные фактические обстоятельства нежели в деле А82-7901/2022 отклонена судом как необоснваонная.

Данные выводы соответствуют правовой позиции приведенной в пункте 21 Обзора № 1 (2022)

Аналогичная позиция изложена в постановлении Второго арбитражного апелляционного суда по дела А82-7901/2022.

Требования об обязании Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области поручить Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" произвести оплату также не подлежат удовлетворению и не соответствуют ст. 12 ГК РФ.

В связи с этим, в удовлетворении исковых требований подлежит отказать.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине относятся на истца.


Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Инфекционная клиническая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>) оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).



Судья

В.А. Танцева