Решение от 10 декабря 2020 г. по делу № А55-18333/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443045, г.Самара, ул. Авроры,148, тел. (846) 226-56-17

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

10 декабря 2020 года

Дело №

А55-18333/2020

Резолютивная часть решения объявлена 03 декабря 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 10 декабря 2020 года

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Мехедовой В.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Бережным Ю.А.

рассмотрев в судебном заседании 03 декабря 2020 года дело, возбужденное по исковому заявлению

ТФОМС Оренбургской области, Россия 460014, г. Оренбург, Оренбургская область, пер. Фабричный д. 19

к ТФОМС Самарской области, Россия 443082, г. Самара, Самарская область, ул. Владимирская д. 60

о взыскании

при участии в заседании

от истца – не явился, извещен;

от ответчика – ФИО1, доверенность от 19.08.2020, ФИО2, по доверенности от 09.01.2020, диплом;

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области о взыскании 8 611 447 руб. 65 коп. убытков в виде задолженности за медицинскую помощь, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

В обоснование заявленных требований ТФОМС Оренбургской области сослался на ненадлежащее исполнение ТФОМС Самарской области обязательств по оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Истец в судебное заседание явку представителя не обеспечил.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований, по мотивам, изложенным в отзывах на иск.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы ответчика, суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - ТФОМС Оренбургской области) была произведена оплата за оказанную медицинскую помощь в период с 08.07.2017 -29.07.2020 в медицинской организации Оренбургской области застрахованным лицам Самарской области на общую сумму 8 611 447,65 рублей.

В реестрах счетов № 9649 от 21.07.2017г., №11823 от 25.04.2018г., №12879 от 24.01.2019г., №13698 от 15.08.2019г| №14023 от 20.11.2019г., №14127 от 13.12.2019г, № 14057 от 13.12.2019г. 14249 от 22.01.2020г., №14363 от 18.02.2020г, №14481 от 16.03.2020г., №14563 от 13.04.2020г. на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Самарской области за период 2017 по 2020 года отражены случаи оказания медицинской помощи.

В соответствии с частями 8, 9 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского, страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 (далее - Порядок организации и проведения контроля).

ТФОМС Самарской области по счетам № № 9649 от 21.07.2017г., №11823 от 25.04.2018г., №12879 от 24.01.2019г., №13698 от 15.08.2019г., №14023 от 20.11.2019г., №14127 от 13.12.2019г, № 14057 от 13.12.2019г., 14249 от 22.01.2020г., №14363 от 18.02.2020г., №14481 от 16.03.2020г., №14563 от 13.04.2020г. по результатам проведенного медико-экономического контроля реестров счетов отказано в возмещении оплаты на общую сумму 8 611 447,65 руб., причина отказа - «отсутствие направления из медицинской организации прикрепления, подтверждения направления заявлением о прикреплении».

ТФОМС Оренбургской области считает отказ ТФОМС Самарской области в оплате за оказанную медицинскую помощь, лицам, застрахованным в Самарской области, не законным по следующим основаниям:

В соответствии с ч. 1 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право (а не обязанность) на выбор медицинской организации.

Согласно определению Верховного Суда РФ от 9 января 2018 г. N 305-ЭС17-19920 отсутствие заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации не подтверждает нарушения их права на выбор и отсутствие такого выбора. Отсутствие заявления о выборе медицинской организации не может являться основанием для применения к ней каких-либо санкций

В соответствии с Письмом Министерства здравоохранения РФ "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи …" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями, находящимися вне территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется по видам, включенным в базовую программу, в соответствии со способами оплаты и по тарифам, действующим на территории оказания медицинской помощи, без прикрепления к медицинским организациям.

Как указывает истец, также следует учесть , что в соответствии с ч. 2 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 35 Закона об ОМС предусмотрено, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются участниками обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 2 статьи 9 Закона об ОМС).

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в спорный период был определен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

Как следует из части 8 статьи 34 Закона об ОМС, пункта 133 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 139 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

Как предусмотрено пунктом 141 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

1. первичная медико-санитарная помощь (статья 33 Федерального закона № 323-ФЗ подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь);

2. специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3. скорая, в том числе специализированная медицинская помощь;

4. паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в томчисле скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортномсредстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточногомедицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызовемедицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

5) Формами оказания медицинской помощи являются:

6) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

7) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

8) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно п. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В соответствии с п. 4 ст. 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, сумма задолженности ТФОМС Самарской области перед ТФОМС Оренбургской области составляет 8 376 772,50 руб.

Суд считает доводы истца несостоятельными по следующим основаниям.

ТФОМС Оренбургской области были предъявлены к возмещению ТФОМС Самарской области счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а именно:

1.Счет№ 9649 от 21.07.2017 года;

2.Счет№ 11823 от 25.04.2018 года;

3.Счет№ 12879 от 24.01.2019 года;

4.Счет№ 13698 от 15.08.2019 года;

5.Счет№ 14023 от 20.11.2019 года;

6.Счет № 14127 от13.12.2019 года;

7.Счет№ 14057 от 13.12.2019 года;

8.Счет№ 14249 от 22.01.2020 года;

9.Счет№ 14363 от 18.02.2020 года;

10.Счет№ 14481 от 16.03.2020 года;

11.Счет № 14563 от 13.04.2020 года.

В вышеуказанные счета включали случаи оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи оказанной в плановой форме в условиях стационара, в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Самарской области. В соответствии с «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008», при выставлении счетов ТФОМС Оренбургской области, вид оказанной медицинской помощи был квалифицирован как специализированная медицинская помощь - код 31.

В соответствии с подпунктом 8 и 9 пункта 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», разделом IX Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального ф развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»), разделом X Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108Н), ТФОМС Самарской области был проведен медико-экономический контроль счетов предъявленных к возмещению ТФОМС Оренбургской области.

На сегодняшний день ТФОМС Самарской области не произведено возмещение средств за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Самарской области на общую сумму -8 376 772, 50 руб. по следующим позициям счетов:

1.Счет № 9649 от 21.07.2017 - позиция счета № 470;

2.Счет № 11823 от 25.04.2018 года - позиция счета № 434;

3.Счет№ 12879 от 24.01.2019 года - позиция счета 598;

4.Счет№ 13698 от 15.08.2019 года - позиция счета 167 и 374;

5.Счет № 14023 от 20.11.2019 года - позиции счета 51, 86, 107, 115, 156, 172, 209, 225, 244, 266, 275, 375, 388, 396, 422, 458, 490, 536, 612, 642, 659, 668, 677, 732, 805, 812, 829, 871, 881, 882, 886, 893, 910, 974, 1058, 1059, 1079, 1125, 1132 и 1166,

6.Счет № 14127 от 13.12.2019 года - позиции счета 3, 51, 80, 109, 137,156, 164, 177, 206, 222, 223, 245, 264, 267, 287, 327, 346, 378, 448, 562, 573, 588, 599, 601, 606, 612, 623, 624, 634, 661, 662, 665, 677, 695, 707, 710, 721, 799, 804, 825, 857, 881,884, 921,924.

7.Счет № 14057 от 13.12.2019 года - позиции счета 3 и 4;

8.Счет № 14249 от 22.01.2020 года - позиции счета 4, 57, 60, 107, 116, 133, 134, 161, 179, 194, 222, 245, 300, 306, 308, 310, 333, 372, 439. 457, 459, 489, 552, 574, 587, 593, 608, 613, 616, 646, 647, 670. 687, 689, 724, 727, 740, 764, 810, 812, 830, 862, 868,988, 1000, 1016.

9.Счет № 14363 от 18.02.2020 года позиции счета - 29, 38, 51, 65, 71, 82, 232, 262, 272, 301, 424, 435, 524, 528, 535,585, 592, 625, 628, 665, 687, 727, 730, 752, 820,915.

10.Счет № 14481 от 16.03.2020 года позиции счета - 1, 10, 18, 53, 107, 108, ПО, 163, 186, 192, 193, 348, 352, 368, 374, 379, 381, 399, 407, 444, 507, 598. 623, 652, 687, 701, 713, 760, 778, 797, 807, 872, 894, 896, 920, 942.

11.Счет № 14563 13.04.2020 года позиции счета - 49, 113, 155, f98, 289, 303, 322, 382, 391, 405, 478, 515, 543, 581, 584, 591, 630, 636, 641, 644, 663, 681, 726,746,777,804,811,812,830, 916,999, 1027, 1035, 1054, 1072, 1092.

ТФОМС Самарской области не произвел возмещения средств ТФОМС Оренбургской области при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара медицинскими организациями Оренбургской области по спорным позициям вышеуказанных счетов по следующим основаниям.

1. Отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьей 2 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), Федерального закона от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона № 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также нормативными актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Субъектов Российской Федерации.

Статья 16 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования является, в соответствии со статьей 45 Федерального закона № 326-ФЗ, полис обязательного медицинского страхования.

Но при этом, в соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно пункту 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок определен приказом Министерства здравоохранения РФ от 21Р 12.2012 г. №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В соответствии с пунктом 12 указанного Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения:

1)наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2)дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 4 вышеуказанного Порядка, для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные пунктом 4 Порядка.

Таким образом, предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации, наравне с предоставлением полиса обязательного медицинского страхования является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В соответствии с пунктом 15 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Учитывая вышеуказанное лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного, в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления. Таким образом, на основании Федерального закона № 323-ФЗ и на основании Порядка, специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой застрахованный прикреплен.

На дату оказания медицинской помощи, застрахованные лица, медицинская помощь которым оказана в медицинских организациях Оренбургской области, находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области. Документального подтверждения выбора указанными гражданами других медицинских организаций, в частности медицинских организаций Оренбургской области, на дату оказания медицинской помощи по спорным позициям счетов, для получения первичной медико-санитарной помощи в материалы дела ТФОМС Оренбургской области не представлено.

Согласно данным регионального сегмента единого регистра застрахованных, на дату оказания медицинской помощи в медицинских организациях Оренбургской области, все застрахованные лица, получившие медицинскую помощь по спорным позициям счетов в медицинских организациях Оренбургской области прикреплены, и находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области (скриншоты экрана компьютера регионального сегмента единого регистра застрахованных, подтверждающие прикрепление застрахованных лиц медицинская помощь, которым оказана по спорным позициям счетов приложены).

В соответствии с пунктом 1 статьи 33 Федерального закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. В соответствии с пунктом 6 статьи 33 первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. В соответствии с пунктом 2 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ № 108Н от 28.02.2020 года), обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории, которого выдан полис ОМС производится в электронном виде.

При формировании актов о причинах требующих дополнительного рассмотрения ТФОМС Самарской области был проставлен код отказа 53 ¬некорректное заполнение полей реестра счетов (в соответствии «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008»).

Некорректность заполнения поля реестров счетов «направившая медицинская организация» выразилась в том, что поле реестра по спорным счетам заполнено некорректно или не заполнено совсем. В данном случае должна быть указана медицинская организация принявшая заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации. Таким образом, если гражданин для получения первичной медико-санитарной помощи выбрал медицинскую организацию Самарской области, то и направление на получение специализированной медицинской помощи, должна выдавать указанная медицинская организация.

В данном случае при предъявлении к возмещению счетов и заполнении полей реестров спорных счетов, были указаны медицинские организации Оренбургской области, в то время как заявления о выборе данных медицинских организаций лицами, получившими медицинскую помощь не представлены.

Кроме того, при проведении медико-экономического контроля и направлении в адрес ТФОМС Оренбургской области актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения ТФОМС Самарской области руководствовался исключительно перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленным приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Относительно необходимости предоставления направления из медицинской организации прикрепления, то это не основание для отказа в возмещении, а комментарий к отказу, что допустимо в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области и на территории Оренбургской области (поле -S-COM).

Следовательно, позиции счетов ТФОМС Оренбургской области при оказании специализированной медицинской помощи, не подлежат оплате в полном объеме в связи с нарушением медицинскими организациями Оренбургской области установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме - без направления, лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации.

В отношении доводов ТФОМС Оренбургской области , что на основании пункта 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается, суд считает их несостоятельными, поскольку в данном случае речь не идет об отказе в предоставлении медицинской помощи или взимания платы. Речь идет о порядке осуществления расчетов за уже оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также о проведении всех этапов контроля счетов предъявленных к возмещению. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС предусматривает отказ в возмещении средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения.

Истец ссылается на то обстоятельство, что оказание первичной специализированной помощи может осуществляться в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, однако в данном случае речь идет не об оказании первичной специализированной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи, осуществление которой в соответствии, с вышеуказанными нормативными правовыми актами возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о выборе медицинской организации. Кроме того при выставлении ТФОМС Оренбургской области счетов, данный вид помощи был квалифицирован ТФОМС Оренбургской области в соответствии с «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008»» как специализированная медицинская помощь (код 31), а не как первичная медико-санитарная помощь (код 13).

Акты о причинах требующих дополнительного рассмотрения ТФОМС Самарской области касались дефектов в оформлении реестров счетов и проверки достоверности сведений, представленных в данных счетах и не содержали, претензий по качеству оказания медицинской помощи медицинскими организациями Оренбургской области.

При проведении медико-экономического контроля и направлении в адрес ТФОМС Оренбургской области актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения ТФОМС Самарской области руководствовался исключительно перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленным приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Относительно необходимости предоставления направления из медицинской организации прикрепления, то это не основание для отказа в возмещении, а комментарий к отказу, что допустимо в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области и на территории Оренбургской области (поле - S-COM).

Следует отметить, что «Классификатор видов медицинской помощи. Справочник V008» применим наравне со справочником Q016 «Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК».

Таким образом, после предъявления ТФОМС Оренбургской области вышеуказанных спорных счетов к возмещению ТФОМС Самарской области отказал в возмещении средств за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Самарской области с направлением в адрес ТФОМС Оренбургской области актов о причинах требующих дополнительного рассмотрения, так как возмещение средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, в соответствии Правилами ОМС не носит безусловный характер, а возможно только при выполнении условий, определенных нормативными правовыми актами, действующими в системе ОМС.

Для возмещения денежных средств ТФОМС Оренбургской области необходимо было подтвердить право медицинских организаций Оренбургской области на оказание медицинской помощи, однако данное право подтверждено не было, что и послужило отказом ТФОМС Самарской области в оплате предъявленных к возмещению счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, так как у ТФОМС Самарской области отсутствовали правовые основания для возмещения средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам Самарской области на территории Оренбургской области.

Суд также учитывает, что в данном случае истец обратился с иском о возмещении убытков со ссылкой на ст. 15 ГК РФ.

В силу пункта 1 статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Если иное не предусмотрено законом или договором, убытки подлежат возмещению в полном размере: в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом (статья 15, пункт 2 статьи 393 ГК РФ).

В пункте 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - постановление Пленума ВС РФ N 7) разъяснено, что по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками.

Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Таким образом, применение меры гражданско-правовой ответственности, как возмещение убытков, возможно при доказанности совокупности условий: противоправности действий причинителя убытков, причинной связи между противоправными действиями и возникшими убытками, наличия и размера понесенных убытков.

При этом для удовлетворения требований о взыскании убытков необходима доказанность всей совокупности указанных фактов.

Поскольку судом установлено некорректное заполнение полей реестра счетов (без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации), также пересечение сроков лечения пациентов с медицинскими организациями Самарской области, суд приходит к выводу об отсутствии противоправности в действиях ответчика по отказе в возмещении истцу денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, а также о недоказанности причинной связи между противоправными действиями и возникшими убытками.

На основании изложенного у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения исковых требований.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика, однако стороны освобождены от оплаты государственной пошлины.

Руководствуясь ст.ст.110, 167-170,176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/
В.В. Мехедова