Решение от 16 февраля 2022 г. по делу № А19-15569/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Бульвар Гагарина, 70, Иркутск, 664025, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, 36А, Иркутск, 664011,

тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru




Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А19-15569/2021
г. Иркутск
16 февраля 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 9 февраля 2022 года. Полный текст решения изготовлен 16 февраля 2022 года.


Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Рукавишниковой Е.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Тах Д.Х., рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 664003, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом.3.01)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 664022, <...>)

о взыскании 797 343 руб. 10 коп.,

при участии:

от истца – представитель ФИО1 по доверенности № 040-Д от 31.01.2022, предъявлены паспорт, диплом; представитель ФИО2 по доверенности № 076-Д от 11.01.2021 (предъявлен паспорт);

от ответчика – представитель ФИО3 по доверенности от 18.01.2021, представлен паспорт;

от третьего лица – представитель ФИО4 по доверенности от 21.10.2021, предъявлены паспорт, диплом,

установил:

Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (далее – МУЗ ДО НИИ КМ, истец) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования в размере 797 343 руб. 10 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее – Фонд, ТФОМС).

Истец в судебном заседании иск поддержал.

Ответчик в судебном заседании иск оспорил по существу, поддержал изложенные в отзыве на иск доводы, согласно которым договором для истца установлена обязанность на территории Иркутской области оказывать услуги только планового амбулаторного гемодиализа, что оплачено ответчиком вовремя и в полном объеме. Со слов АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», истец не наделен правом самостоятельного, одностороннего изменения предмета заключенного договора № 53/19 от 01.01.2019. Ответчиком также оспорен составленный истцом расчет задолженности.

Третье лицо в судебном заседании поддержало правовую позицию ответчика, в материалы дела представило ранее отзыв на иск и дополнения к отзыву. Фонд пояснил, что услуги, оказанные МУЗ ДО НИИ КМ в условиях дневного стационара, для МУЗ ДО НИИ КМ в территориальную программу включены не были, а госпитализация в дневной стационар осуществляется в плановом порядке по направлению лечащего врача при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой для жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

По мнению Фонда, действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договор ОМС, заключенный между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по типовой Форме, договор о финансовом обеспечении, заключенный между страховой медицинской организацией и фондом обязательного медицинского страхования по типовой Форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

Фонд полагает, что обращаясь в суд с требованиями об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов, истец злоупотребляет своим правом, пытаясь получить в судебном порядке дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом № 326-ФЗ процедуры, однако имея возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объемов медицинской помощи и объемов Финансового обеспечения.

Исследовав представленные доказательства, выслушав сторон, суд установил следующее.

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-Ф3) МУЗ ДО НИИ КМ включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Иркутской области в 2019 году, с присвоенным кодом 380415 (по виду медицинской деятельности: 13 - первичная специализированная медико-санитарная помощь).

На основании статьи 39 Федерального закона № 326-Ф3, Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 29.02.2019 №108н правоотношения между МУЗ ДО НИИ КМ и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в 2019 году осуществлялись на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 53/19.

Согласно пункту 1 договора от 01.01.2019 № 53/19 организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1. договора от 01.01.2019 № 53/19 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 19 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3. договора страховая организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления, медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствий с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пунктам 5.1 и 5.2 договора медицинская организация обязана обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Пунктом 5.5. договора от 01.01.2019 № 53/19 установлена обязанность медицинской организации направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

По пункту 5.6 договоров медицинская организация обязана предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В обоснование иска истец указал, что в 2019 году оказаны услуги медицинской помощи гражданам, застрахованным в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно: медицинская помощь по плановому амбулаторному гемодиализу, а также медицинская помощь в условиях дневного стационара нуждающимся пациентам по медицинским показаниям.

Оказанные истцом услуги по договору от 01.01.2019 № 53/19 ответчиком оплачены частично, а именно: в пределах объемов медицинской помощи, установленных истцу решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области (только за гемодиализ), однако сумма в размере 797 343 руб. 10 коп., составляющая услуги дневного стационара, не оплачена.

Истец пояснил, что до настоящего времени АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не оплачена медицинская помощь, оказанная МУЗ ДО НИИ КМ застрахованным лицам в рамках Территориальной программы на 2019 год и представленная к оплате по счетам: счет № 13 от 01.02.2019 г. на сумму 54 603,57 руб., счет № 20 от 01.03.2019 г. на сумму 68 494,71 руб., счет № 32 от 01.04.2019 г. на сумму 43 901,27 руб., счет № 48 от 30.04.2019 г. на сумму 53 511,49 руб., счет № 65 от 31.05.2019 г. на сумму 112 395,98 руб., счет № 96 от 01.07.2019 г. на сумму 52 419,42 руб., счет № 178 от 01.08.2019 г. на сумму 42 809,20 руб., счет № 201 от 01.10.2019 г. на сумму 74 916,10 руб., счет № 218 от 01.11.2019 г. на сумму 57 792,41 руб., счет № 222 от 02.12.2019 г. на сумму 109 163,43 руб., счет № 237 от 31.12.2019 г. на сумму 127 335,52 руб., на общую сумму задолженности 797 343,10 коп.

Претензией, полученной страховой организацией 21.12.2020, истец просил погасить задолженность по договору в размере 797 343 руб. 10 коп. Претензия ответчиком оставлена без исполнения.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив представленные доказательства каждое в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав доводы и возражения сторон, суд пришел к следующим выводам.

Оценив представленный в материалы дела договор, суд приходит к выводу, что по своей правовой природе он является договором возмездного оказания услуг, правовое регулирование которого осуществляется главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются законом № 326-ФЗ, законом № 323-ФЗ, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н Правилами обязательного медицинского страхования (действовали до 27.05.2019), утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.19 № 36 (далее - Порядок № 36), а также иными нормативными актами.

Истец указал, что в 2019 году в рамках Территориальной программы на 2019год предусматривается бесплатное оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара при наличии заболеваний и состояний, перечисленных в Территориальной программе, то есть оказанные МУЗ ДО НИИ КМ виды медицинской помощи и условия ее оказания входят в Территориальную программу и подлежат оплате АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Со слов МУЗ ДО НИИ КМ, медицинская помощь в условиях дневного стационара пациентам с хронической болезнью ночек оказывалась комплексно при наличии медицинских показаний, по результатам обследования, проведенного врачом -специалистом в соответствии нормами пункта 2 части 3 ст.21 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах органы здоровья граждан в Российской Федерации (о праве выбора медицинской организации при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи).

Исходя из норм части 5 ст. 15 закона №326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Истец со ссылками на судебную практику указал, что из положений п.1 ст. 38 и п.2 ст. 39 Федерального закона №326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской организацией медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой медицинской организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи Комиссией но разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия). Услуги, входящие в Территориальную программу ОМС, оказанные сверх объема, установленного Комиссией, но с соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи признаются попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами. Данный правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Вместе с тем изложенная правовая позиция применительно к рассматриваемой ситуации является не относимой, поскольку в пункте 28 Обзора речь шла непосредственно о превышении запланированного объема услуг, тогда как в данном споре речь идет об оказании истцом услуг медицинской помощи, не распределенным решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) в пользу медицинской организации – МУЗ ДО НИИ КМ.

Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, является предпринимательским риском медицинской организации.

В силу ч. 8 ст. 3, ст. 35 Закона № 326-ФЗ (далее также - Закон об ОМС) базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 9 ст. 35, ч. 1 ст. 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (ч. 7 ст. 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС).

В соответствии с ч. 1 ст. 39 закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей до 01.01.2021, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключался между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым решением комиссии по разработке ТП ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС, в установленном настоящим законом № 326-ФЗ порядке (в редакции закона № 326-ФЗ от 01.01.21 указанное правило не изменилось, перечень сторон по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию дополнился ТФОМС).

Таким образом, в соответствии с законом № 326-ФЗ заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией с медицинской организации предшествует два обязательных условия:

1) включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с п. 2 ст. 15 закона № 326-ФЗ;

2) установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС решением комиссии по разработке ТП ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 закона № 326-ФЗ.

Только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС субъекта Российской Федерации, то есть участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках ТП ОМС субъекта Российской Федерации объемов предоставления медицинской помощи.

Исходя из ч. 2 ст. 15 закона № 326-ФЗ, включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, носит заявительный характер и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи по ОМС всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр. Такая обязанность Комиссии действующим законодательством не предусмотрена.

Средства ОМС имеют конечный характер, и комиссией по разработке ТП ОМС не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы ОМС, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС, закрепленному в ст. 4 закона № 326-ФЗ.

Согласно ч. 9 ст. 36 закона № 326-ФЗ, для разработки проекта ТП ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке ТП ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, ТФОМС и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке ТП ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 ст. 36 закона № 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 закона № 326-ФЗ, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п. п. 1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке ТП ОМС (Приложение № 1 к Правилам ОМС), Комиссия по разработке ТП ОМС разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Постановлением Правительства Иркутской области от 26.12.2018 № 965-пп утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.

Программа устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на территории Иркутской области бесплатно за счет средств федерального бюджета, областного бюджета и средств обязательного медицинского страхования.

Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи, на основании стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения, основанных на данных медицинской статистики.

Перечень медицинских организаций (обособленных подразделений), участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, в том числе Программы обязательного медицинского страхования в 2019 году, представлен в приложении 1 к Программе.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) является составной частью Программы.

В пункте 38 Приложения № 1 (Перечень медицинских организаций (обособленных подразделений), участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в иркутской области, в том числе программы обязательного медицинского страхования в 2019 году) истец признан участником реализации ТП ОМС.

В дальнейшем информация о МУЗ ДО НИИ КМ содержится в Приложении № 3; истец входит в перечень медицинских организаций, оказывающих плановый амбулаторный гемодиализ в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно Приложению № 5 (перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы в 2019 году, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в стационарных условиях, скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, медицинскую помощь, оказываемую в условиях дневных стационаров всех типов) истец в рамках реализации ТП ОМС оказывает медицинскую помощь только в амбулаторных условиях, за счет средств ОМС. Об оказании истцом в рамках программы медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневных стационаров всех типов, вне медицинской организации (скорая медицинская помощь) соответствующих отметок не стоит.

Таким образом, в 2019 для МУЗ ДО НИИ КМ Программой предусматривалась потребность в оказании медицинских услуг только по плановому амбулаторному гемодиализу, то есть услуги, оказанные истцом в условиях дневного стационара, для МУЗ ДО НИИ КМ в территориальную программу включены не были.

В Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области, заключенном 28.12.2018, информация об истце содержится в Разделе 2 (Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)).

В Приложении № 6 к Тарифному соглашению содержится перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара; данный перечень является закрытым, сведения об истце в данном перечне отсутствуют.

Если следовать логике истца, то любая включенная в реализацию ТП ОМС медицинская организация вправе оказывать любые услуги по оказанию медицинской помощи, также включенные в Программу. Однако при таких обстоятельствах будет неразумным распределение видов и объемов оказываемых медицинских услуг между медицинскими организациями.

Фактически истец, прикрываясь недостатками планирования, пытается получить дополнительную прибыль за оказанные сверх установленных Программой виды медицинской помощи, в обход предусмотренной Законом № 326-ФЗ процедуры.

Нормативными правовыми актами в сфере ОМС не установлена обязанность Комиссии по разработке ТП ОМС распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности медицинских организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в ТП ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой.

Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС.

Данная правовая позиция содержится в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 06.09.2021 по делу № А48-3740/2020.

В определении от 23.12.2021 по тому же делу Верховный Суд Российской Федерации указал, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляет страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации – требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Из материалов дела следует, что истец уведомлениями просил осуществить корректировку планового объема медицинской помощи на 2019 год, установленного решением Комиссии по разработке ТП ОМС Иркутской области для МУЗ ДО НИИ КМ, с учетом фактически оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в условиях дневного стационара; направление уведомлений осуществлялось по итогам прошедшего месяца. Доказательств заблаговременного, заявительного обращения истца в Комиссию с просьбой включить его в список организаций, оказывающих услуги дневного стационара, не представлено.

Доказательств того, что МУЗ ДО НИИ КМ оспаривал решения Комиссии по выделению плановых объемов медицинской помощи по ОМС на 2019 год, материалы дела не содержат, более того, сам истец отрицал данный факт.

При проведении медико-экономического контроля (МЭК) истцу правомерно было отказано в оплате страховых случаев, не относящихся к его деятельности в рамках ОМС на территории Иркутской области, путем направления Актов МЭК.

Настаивая на удовлетворении заявленных требований, истец также указывал на факт оказания застрахованным лицам экстренной медицинской помощи, пояснив, что отказ в оказании такой помощи повлечет дисциплинарную, административную и уголовную ответственность.

В части 1 ст. 32 закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 закона № 323-ФЗ, формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

Под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 закона № 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности.

Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 закона № 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Ангарске.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем факт оказания медицинской помощи в экстренном порядке истцом не доказан. Более того, в представленных медицинских документах истца указано, что экстренные показания для госпитализации отсутствуют. Статистические карты, протоколы врачебной комиссии, выписные эпикризы и медицинские карты стационарного больного не содержат сведений об экстренности госпитализации и ее неотложности, а, напротив, указывают на отсутствие экстренных показаний.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ, Программы госпитализация в дневной стационар осуществляется в плановом порядке по направлению лечащего врача при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой для жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В материалы дела истцом представлены копии статистических карт выбывших из стационара, копии первичной медицинской документации с протоколами врачебной комиссии.

Суд отмечает, что направления на проведение лекарственной терапии пациентам в условиях дневного стационара, т.е. на оказание плановой медицинской помощи, выданы самими сотрудниками истца, что подтверждается протоколами заседания врачебной комиссии. В данных протоколах указано, что пациенты не смогли получить лечение в условиях дневного стационара по месту прикрепления. Однако доказательства отказа в предоставлении медицинскими организациями по месту прикрепления пациента оказания лечения в условиях дневного стационара отсутствуют, равно как и отсутствуют доказательства обращения пациентов в названные медицинские организации. Более того, из представленных медицинских документов усматривается, что пациенты, принятые на лечение в условиях дневного стационара якобы по причине отказа в предоставлении медицинской помощи по месту прикрепления, выписаны истцом для долечивания в медицинское учреждение обратно по месту прикрепления.

Согласно 37 закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС (ч. 6 ст. 38 закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии к тому оснований, установленных законом № 326-ФЗ.

В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие таких оснований.

Следовательно, в силу приведенных положений закона № 326-ФЗ, закона № 323-ФЗ, Правил ОМС, Порядка № 36, требование истца к ответчику об оплате за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной им в плановом порядке застрахованным лицам в отсутствие выделенных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС Иркутской области и заключенного с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не основано на законе.

Страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи сверх объемов финансирования, распределенных истцу Комиссией по разработке ТП ОМС.

Несоблюдение данного требования в рамках действующего правового регулирования рассматривается как нецелевое использование средств ОМС и нарушение обязательств страховой медицинской организации перед ТФОМС, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и влечет применение санкций.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из ТФОМС - на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения Комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Виды и объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, однако истцом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Учитывая все изложенное, требования истца о взыскании с ответчика оплаты по ТП ОМС за медицинские услуги, оказанные истцом застрахованным лицам в отсутствие выделенных истцу объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС по предоставлению услуг дневного стационара, не подлежат удовлетворению.

Установленных судом в ходе рассмотрения спора обстоятельств достаточно для отказа в удовлетворении иска. Иные доводы и пояснения несущественны и на выводы суда не влияют.

Иск не обоснован и удовлетворению не подлежит.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на истца.

Руководствуясь статьями 167 - 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Иркутской области.

Судья Е.В. Рукавишникова