Решение от 23 июля 2024 г. по делу № А73-4929/2024

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-4929/2024
г. Хабаровск
23 июля 2024 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 05.07.2024 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания К.И. Окуневой,

рассмотрел в заседании суда дело по иску Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680000, <...>)

к Федеральному казенному учреждению «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Хабаровскому краю» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680000, <...>)

о взыскании 21 915,39 руб.,


при участии:

от истца – ФИО1 по доверенности от 12.09.2023 №16-27/79-20

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 09.01.2024 №1

Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Федеральному казенному учреждению «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Хабаровскому краю» министерства труда и социальной защиты Российской Федерации о взыскании убытков в виде излишне перечисленного пособия по временной нетрудоспособности в сумме 21 915,39 руб.

Определением от 03.04.2024 исковое заявление принято к производству, возбуждено дело №А73-4929/2024.

В судебном заседании 25.06.2024 объявлялся перерыв до 05.07.2024 в порядке статьи 163 АПК РФ.

В судебном заседании истец поддержал исковые требования по основаниям, изложенным в иске и в ходатайстве об уточнении оснований исковых требований, возражал на доводы ответчика.

Ответчик иск не признал по доводам отзыва.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд



УСТАНОВИЛ:

Отделением Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области был проведен внутренний мониторинг базы данных программного комплекса ИС «Процессинг и управление выплатами» и данных программных комплексов «РПУ», «Страховые случаи», в результате которого установлены факты переплаты пособий по временной нетрудоспособности, возникших в связи с несвоевременной отметкой ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Хабаровскому краю» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации об установлении процентов утраты нетрудоспособности, что повлекло оформление медицинскими организациями электронных листков нетрудоспособности с нарушением «Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством РФ», утвержденных Приказом Минздрава России от 23.11.2021 №1089н (далее – Порядок).

В ходе мониторинга было установлено излишнее перечисление пособия по временной нетрудоспособности следующим застрахованным лицам:

1.ЭЛН №910177084661 выдан ФИО3 на период с 13.09.2023 по 21.09.2023, в котором в полях листка нетрудоспособности, заполняемыми ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Хабаровскому краю» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее – МСЭ), указана «дата регистрации документов в бюро МСЭ» – 22.09.2023, «дата освидетельствования в бюро МСЭ» – 27.09.2023. Поля «установлена группа инвалидности» и «установлена утрата профессиональной трудоспособности» не заполнены. На основании данных сведений медицинской организацией был выдан ЭЛН №910177084665 (продолжение ЭЛН №910177084661) на период с 22.09.2023 по 27.09.2023.

По данным, загруженным бюро СМЭ 29.09.2023 в программный комплекс «Реестр получателей социальных услуг», ФИО3 установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в размере 20% с 22.09.2023 (сведения об актах освидетельствования №1207.13.27/2023 от 27.09.2023).

В соответствии с п. 36 Порядка №1089н при установлении по результатам МСЭ группы инвалидности либо определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний срок временной нетрудоспособности завершается датой непосредственно предшествующей дате регистрации документов об установлении по результатам МСЭ группы инвалидности в бюро МСЭ.

Переплата страхового обеспечения по ЭЛН №№910177084665 за период с 22.09.2023 по 27.09.2023 составила 3 898,08 руб.

2. ЭЛН №910180625513 выдан ФИО4 на период с 16.06.2023 по 26.06.2023, в котором бюро СМЭ заполнены поля «дата регистрации документов в бюро МСЭ» – 28.06.2023, «дата освидетельствования в бюро МСЭ» – 03.07.2023. Поля «установлена группа инвалидности» и «установлена утрата профессиональной трудоспособности» не заполнены. На основании данных сведений медицинской организацией был выдан ЭЛН №910183138938 (продолжение ЭЛН № 910180625513) на период с 27.06.2023 по 12.07.2023 (период освидетельствования с 28.06.2023 по 03.07.2023).

По данным, загруженным бюро СМЭ 19.07.2023 в программный комплекс «Реестр получателей социальных услуг», ФИО5 установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в размере 30% с 28.06.2023 (сведения об актах освидетельствования №685.4.27/2023 от 17.07.2023).

Переплата страхового обеспечения по ЭЛН №910183138938 за период с 28.06.2023 по 06.07.2023 составила 10 794,51 руб.

3. ЭЛН №910180639079 выдан ФИО6 на период с 02.06.2023 по 29.06.2023, в котором бюро СМЭ заполнены поля «дата регистрации документов в бюро МСЭ» – 05.06.2023, «дата освидетельствования в бюро МСЭ» – 14.06.2023. Поля «установлена группа инвалидности» и «установлена утрата профессиональной трудоспособности» не заполнены. На основании данных сведений медицинской организацией был выдан ЭЛН №910180639079 (период нетрудоспособности продлен с 05.06.2023 по 29.06.2023) (период освидетельствования с 05.06.2023 по 14.06.2023).

По данным, загруженным бюро СМЭ 19.07.2023 в программный комплекс «Реестр получателей социальных услуг», ФИО6 установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в размере 30% с 05.06.2023 (сведения об актах освидетельствования №732.9.27/2023 от 07.07.2023).

Переплата страхового обеспечения по ЭЛН №910183138938 за период с 05.06.2023 по 17.06.2023 составила 7 222,80 руб.

В указанных случаях имело место некорректное заполнение ЭЛН бюро СМЭ, а именно: не был выполнен полный перечень заявленных задач , но при этом в ЭЛН были отмечены даты проведения МСЭ и не заполнены поля «установлена группа инвалидности» и «установлена утрата профессиональной трудоспособности». При таком заполнении медицинские организации расценивают, что в результате проведенной экспертизы не установлены ни инвалидность, ни степень утраты и действуют в соответствии с пунктом 38 Порядка, то есть продлевают страховой случай на время проведения медико-социальной экспертизы, что приводит к оформлению ЭЛН с нарушением Порядка и к возникновению переплаты страхового обеспечения.

Таким образом, бюро СМЭ, являясь посредником при формировании ЭЛН, представило недостоверные сведения в отношении застрахованных лиц, что повлекло за собой излишне выплаченные пособия по временной нетрудоспособности в размере 21 915,39 руб.

В адрес бюро СМЭ направлялось требование от 15.02.2024 №74-11/12212 о возмещении излишне выплаченного пособия, в ответ на которое бюро сообщило фонду о том, что требование является необоснованным.

Указанные обстоятельства послужили основанием истцу обратиться с настоящим иском в суд.


Отношения, связанные с обеспечением граждан пособиями по временной нетрудоспособности, регулируются Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Закон № 255-ФЗ).


Согласно подпункту 1 части 1 статьи 1.2 Закона № 255-ФЗ, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством - система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию гражданам утраченного заработка (выплат, вознаграждений) или дополнительных расходов в связи с наступлением страхового случая по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Законом № 255-ФЗ определен круг лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, и виды предоставляемого им обязательного страхового обеспечения, установлены права и обязанности субъектов обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также определены условия, размеры и порядок обеспечения пособиями по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности, и в связи с материнством граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.


Пособие по временной нетрудоспособности застрахованным лицам в случаях утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается за первые три дня временной нетрудоспособности за счет средств страхователя, а за остальной период, начиная с 4-го дня временной нетрудоспособности - за счет средств бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (часть 2 статьи 3 Закона № 255-ФЗ).


В соответствии частью 1 статьи 6 Закона №255-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), за исключением случаев, указанных в частях 3 и 4 названной статьи.

Согласно пункту 1 статьи 22 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон № 165-ФЗ), основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

Согласно подпункту 2 части 1 статьи 11 Закона № 165-ФЗ, отделение ОСФР, являясь страховщиком в правоотношениях по обязательному социальному страхованию, обязано проверять документы, связанные с выплатой страхового обеспечения.

Из материалов дела следует, что в ходе внутреннего мониторинга базы данных программного комплекса ИС «Процессинг и управление выплатами» и данных программных комплексов «РПУ», «Страховые случаи», были установлены факты переплаты пособий по временной нетрудоспособности, в связи с несвоевременной отметкой установления процентов утраты нетрудоспособности, что повлекло оформление медицинскими организациями электронных листков нетрудоспособности с нарушением Порядка №1089н.

Так, переплата страхового обеспечения по ЭЛН №№910177084665, выданному ФИО3, за период с 22.09.2023 по 27.09.2023 составила 3 898,08 руб., переплата страхового обеспечения по ЭЛН №910183138938, выданному ФИО4, за период с 28.06.2023 по 06.07.2023 составила 10 794,51 руб., переплата страхового обеспечения по ЭЛН №910183138938, выданному ФИО6, за период с 05.06.2023 по 17.06.2023 составила 7 222,80 руб.

Ответчик, возражая против заявленных требований, указал на то, что бюро СМЭ не выдает и не оформляет ЭЛН в информационных системах здравоохранения. Бюро СМЭ формирует сведения о результатах освидетельствования в федеральной государственной информационной системе «Единая автоматизированная вертикально-интегрированная информационно-аналитическая система по проведению медико-социальной экспертизы».


Судом установлено, что при освидетельствовании лиц из числа пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, специалисты учреждений медико-социальной экспертизы руководствуются Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 №789 и Критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными приложением к приказу Минтруда России от 30.09.2020 №687н.

Пунктом 3 Критериев определено, что степень утраты профессиональной трудоспособности определяется исходя из последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания с учетом иных факторов. Состояние здоровья оценивается в зависимости от степени выраженности стойких нарушений функций организма и устанавливается в соответствии с количественными системами оценки, предусмотренными Классификаторами и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан.

Таким образом, при освидетельствовании пострадавших медико-социальная экспертиза в обязательном порядке проводится двумя освидетельствованиями по двум целям: установление инвалидности и определение степени утраты профессиональной трудоспособности. По каждой цели оформляется отдельный акт и протокол.

По каждому виду освидетельствования сведения о его результатах автоматически формируются в ЕАВИИАС МСЭ в день завершения экспертизы. Сведения о результатах проведенной МСЭ передаются в информационную систему в форме электронного документа. Из ЕАВИИАС МСЭ в информационную систему здравоохранения электронные документы выгружаются автоматически в день завершения экспертизы.

Для вынесения решения об определении степени утраты профессиональной трудоспособности необходимы дополнительные сведения. В таких случаях составляется программа дополнительного обследования. Окончательное решение об установлении размера процентов утраты профессиональной трудоспособности выносится позже, после выполнения программы дополнительного обследования.

Приказом Минздрава России от 23.11.2021 №1089н утверждены условия и порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа. Пунктом 70 определен порядок внесения сведений в ЭЛН как по результатам «инвалидность» , так и по «утрата профессиональной трудоспособности».

При этом, внесение двух отметок «установлена утрата профессиональной трудоспособности» и «группа инвалидности не установлена» в ЕАВИИАС МСЭ технически было невозможным, так как имелась только одна закладка и выбрать можно было только одно решение.

Технические особенности ГИС ЕАВИИАС МСЭ при оформлении ЭЛН при экспертизе пострадавших на момент их освидетельствования в 2023 году не могли быть изменены на уровне ФКУ «ГБ МСЭ по Хабаровскому краю». В настоящее время ГИС ЕАВИИАС МСЭ доработана и внесение информации по двум целям освидетельствования технически возможно.

Вместе с тем, техническая невозможность внесения информации по двум целям освидетельствования не освобождает ответчика от ответственности в виде возмещения убытков.

При том, что в судебном заседании представитель ответчика не отрицал наличие возможности внесения информации после получения результатов экспертизы по установлению процентов утраты трудоспособности.

Таким образом, в настоящем случае имело место некорректное заполнение ЭЛН, при этом в ЭЛН были отмечены даты проведения МСЭ и не заполнены поля «установлена группа инвалидности» и «установлена утрата профессиональной трудоспособности». Такое заполнение медицинские организации расценивают как не установление в результате проведенной экспертизы инвалидности и степени утраты трудоспособности и действуют в соответствии с п.38 Порядка, то есть продлевают страховой случай на время проведения МСЭ, что приводит к оформлению ЭЛН с нарушением Порядка и возникновению переплаты страхового обеспечения.

Бюро МСЭ, являясь посредником при формировании ЭЛН, представило недостоверные сведения в отношении застрахованных лиц, что повлекло излишнее перечисление пособий по временной нетрудоспособности в размере 21 915,39 руб.


В силу частей 1, 2 статьи 15.1 Закона № 255-ФЗ физические и юридические лица несут ответственность за достоверность сведений, содержащихся в документах, выдаваемых ими застрахованному лицу и необходимых для назначения, исчисления и выплаты страхового обеспечения. В случае, если представление недостоверных сведений повлекло за собой выплату излишних сумм страхового обеспечения, виновные лица возмещают страховщику причиненный ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии со статьей 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Согласно пункту 2 статьи 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Для взыскания убытков необходимо наличие одновременно следующих обстоятельств: противоправности поведения причинителя вреда, наступления вреда и причинно-следственной связи между противоправным поведением и наступившим вредом.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства и доводы сторон, суд пришел к выводу о доказанности совокупности элементов, необходимых для привлечения ответчика к ответственности в виде взыскания убытков, и правомерности заявленных требований.

Расходы по госпошлине распределению не подлежат ввиду освобождения сторон от ее уплаты в силу закона.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с Федерального казенного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Хабаровскому краю» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области (ОГРН <***>, ИНН <***>) убытки в виде излишне перечисленного пособия по временной нетрудоспособности в сумме 21 915,39 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.


Судья О.П. Медведева