Решение от 9 октября 2018 г. по делу № А73-12272/2018

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-12272/2018
г. Хабаровск
09 октября 2018 года
Решение в виде резолютивной части принято 02.10.2018

Арбитражный суд в составе судьи Медведевой О.В.,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 115184, <...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника № 16» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, 680045, <...>)

о взыскании 337 752 руб. 50 коп. штрафа

Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «РГС-Медицина») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника № 16» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Городская поликлиника №16») о взыскании 337 752, 50 руб. штрафа.

Определением суда от 17.08.2018 иск ООО «РГС-Медицина» принят к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии с положениями главы 29 АПК РФ.

Ответчик представил отзыв, в котором возражал относительно заявленных требований, представил контррасчет размера штрафа, считает, что при расчете должен быть применен размер подушевого норматива финансирования, установленного Соглашением о тарифах на 2016 год

Арбитражным судом в соответствии счастью 1 статьи 229 АПК РФ 02.10.2018 вынесена и размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» резолютивная часть решения.

КГБУЗ «Городская поликлиника №16» в пределах срока, установленного частью 2 статьи 229 АПК РФ, обратилось в арбитражный суд с заявлением об изготовлении мотивированного решения по настоящему делу.

Изучив материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

23.11.2015 между ООО «РГС-Медицина» (СМО) и КГБУЗ «Городская поликлиника №16» (медицинская организация) заключен договор №4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – договор).

В соответствии с договором СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона (пункт 2.2 в редакции дополнительного соглашения от 22.04.2016).

Согласно пункту 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

На основании пункта 6 договора медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в виде санкций, перечень и размер которых установлен Приложением №3 к договору.

ООО «РГС-Медицина» проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) с 14.09.2016 по 21.09.2016, по результатам которой выявлены нарушения в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

На основании актов ЭКМП оформлены предписания (претензии) от 21.09.2016 №17 и №18 об уплате штрафов на общую сумму 337 752 руб. 50 коп. Претензии оставлены медицинской организацией без удовлетворения. Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Удовлетворяя исковые требования в части, арбитражный суд руководствуется следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным Законом РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 66 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230) (далее - Приказ ФФОМС №230) установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной МЭЭ, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Размеры санкций установлены в Соглашении о тарифах на 2016 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также 2016 год) и Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год (утверждена постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 № 467-пр).

Частью 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП, оформленными в установленном законом порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов по предписаниям (претензиям): № 18 от 21.09.2016 и 17 от 21.09.2016.

Между сторонами возник спор о порядке расчета суммы штрафов.

Ответчик полагает, что расчет суммы взыскиваемых штрафов должен производиться с применением подушевого норматива финансирования, установленного Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края от 29.12.2015, тогда как истец применяет размер подушевого финансирования, указанный в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 №467-пр.

В силу части 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Частью 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 127.5 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (), рассчитывается по формуле:

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований.

В соответствии с пунктом 4.2 Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края от 29.12.2015 для медицинских организаций, финансируемых в рамках подушевого способа оплаты (АПП, СМП) в целях осуществления расчетов размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или штрафа, а также определения размера суммы регрессного взыскания используются тарифы за единицу объема медицинской помощи (Приложение № 5) и (или) тарифы за выполненный вызов скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, применяемые для осуществления межтерриториальных расчетов (Приложение № 24).

Приложением №10 к Соглашению о тарифах установлен размер подушевого финансирования 1 200 руб., а с учетом коэффициента дифференциации (КД) - 1 680 руб. для КГБУЗ «Городская поликлиника № 16».

Таким образом, на основании приведенных нормативных положений, в данном случае расчет суммы штрафа в отношении КГБУЗ «Городская поликлиника № 16», осуществляющего амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП), должен осуществляться с применением размера подушевого финансирования, установленного Соглашением о тарифах, поскольку КГБУЗ «Городская поликлиника № 16» относится к медицинским организациям, финансируемым в рамках подушевого способа оплаты.

Рассчитанный таким образом размер штрафа по предписанию №17 составляет 18 480 руб., по предписанию №18 – 23 520 руб., всего 42 000 руб. На основании вышеизложенного, суд считает иск подлежащим удовлетворению частично в размере 42 000 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований следует отказать.

Судебные расходы по государственной пошлине в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на стороны пропорционально размеру удовлетворенных требований. При этом, учитывается, что госпошлина оплачена ответчиком при подаче иска в установленном законом порядке и размере.

Руководствуясь статьями 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 16» министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» штраф за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №4 от 23.11.2015 на основании пункта 2.2 договора по претензиям от 21.09.2016 №№ 17, 18 в размере 42 000 руб., расходы по государственной пошлине в размере 1 213 руб. 05 коп.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня принятия решения в полном объеме.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья О.В. Медведева