Решение от 3 апреля 2024 г. по делу № А53-36103/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-36103/23
03 апреля 2024 г.
г. Ростов-на-Дону



Резолютивная часть решения объявлена 20 марта 2024 г.

Полный текст решения изготовлен 03 апреля 2024 г.


Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Золотарёвой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании 2 837 263,29 руб. штрафных санкций,

при участии:

от истца – представитель ФИО2 по доверенности от 09.01.2023, представитель Крат Г.А. по доверенности от 18.12.2023, представитель ФИО3 по доверенности от 27.02.2024,

от ответчика – представитель ФИО4 по доверенности от 08.04.2023,

установил:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - ТФОМС) обратился в Арбитражный суд Ростовской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» о взыскании штрафа в размере 2 837 263,29 руб.

В судебном заседании представители истца иск поддержали.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения иска, штраф выставлен неправомерно. Поддержал доводы, изложенные в отзыве, дополнении к нему. Просил применить ст. 333 ГК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судом Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - Фонд, ТФОМС Ростовской области) осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе по организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности СМО, в том числе путем проведения проверок и ревизий (пункт 4 части 4 статьи 38, пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.1Ь2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3).

В соответствии с пунктом 3.1.12. Положения о ТФОМС Ростовской области, утвержденного постановлением Правительства Ростовской области от 13.01.2012 № 17, Фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздрава России от 26.03.2021г. № 255н. (далее -Порядок осуществления контроля).

Согласно пунктам 1, 3 Порядка осуществления контроля территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации), (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации). Проверки проводятся работниками территориального фонда с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Законом N 326-ФЗ другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В период с 01.03.2023 по 30.03.2023 Фондом на основании приказа ТФОМС Ростовской области от 20.02.2023 N 09.1-80 "О проведении выездной комплексной проверки в Ростовском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» была проведена выездная комплексная проверка Ростовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за период деятельности с 01.03.2022 по 28.02.2023.

В соответствии со статьей 38 Закона N 326-ФЗ, приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного, медицинского страхования" между Фондом и Акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - страховая медицинская организация, СМО, Ответчик), заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования: № 61017-5 СМО от 30.12.2020, срок действия с 01.01.2021 по 31.12.2022; № 61017-5 СМО от 27.12.2022 , срок действия с 01.01.2023 по настоящее время.

В силу пункта 6.4 Договора № 61017-5 СМО от 30.12.2020, пункта 6 Договора № 61017-5 СМО от 27.12.2022 ответчик несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приложением 3 к Договору № 61017-5 СМО от 30.12.2020, а также приложением 2 к Договору № 61017-5 СМО от 27.12.2022 установлен перечень санкций за нарушение страховой медицинской организацией договорных обязательств.

В ходе проверки были выявлены нарушения обязательств по вышеуказанным Договорам на сумму 3 032 465,13 руб., которые отражены в Акте по результатам выездной комплексной проверки Ростовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Акт проверки подписан Ответчиком с возражениями.

Впоследствии, рассмотрев протокол разногласий, Фонд уменьшил сумму штрафных санкций на 15 000 руб. до 3 017 465,13 рублей.

Фондом было выставлено Требование об устранении нарушений законодательства в сфере ОМС и иных нормативно-правовых актов, регулирующих правоотношения в сфере ОМС № 1 от 13.04.2023 на сумму 3 017 465,13 рублей (в том числе: за 2022 год - 2 983 016,81 pуб., за 2023 год -34 448,32 руб.).

Ответчиком признаны обоснованными требования Фонда по пункту 4 Требования (оплачены штрафные санкции в размере 42 201,84 руб.), частично по пункту 6 Требования (оплачены штрафные санкции в размере 117 000 руб.), частично по пункту 8 Требования (оплачены штрафные санкции в размере 21 000 рублей). Всего Ответчиком уплачено 180 201,84 рубль штрафных санкций (п/п № 3661 от 25.04.23., п/п 4089 от 25.05.2023.

При проверке Фондом были выявлены следующие нарушения законодательства об ОМС, а также условий Договоров в 2022,2023 году: нарушение требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи (несоответствие проверяемого профиля оказанной медицинской помощи специальности эксперта качества медицинской помощи); невыполнение объемов внеплановых медико-экономических экспертиз по случаям повторных обращений и повторных госпитализаций; невыполнение объемов внеплановых экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи; предоставление ответчиком недостоверной отчетности; нарушения сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц в 2022 году; отсутствие информационного сопровождения застрахованных лиц по несостоявшейся госпитализации; нарушение сроков сдачи отчетной формы об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи; внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

Так, в заключении ЭКМП № 3-002130/1 от 12.04.2022 года специальность врача-эксперта КМП «хирургия» не соответствует профилю оказанной медицинской помощи «челюстно-лицевая хирургия» (стр. 63 Акта проверки);

В заключениях экспертизы качества медицинской помощи (далее-ЭКМП) № 3-003217/1 от 24.06.2022 года, № 3-004377 от 09.08,2022 года, № 3-005539 от 25.10.2022 года, № 3-007812 от 09.12.2022 года специальность врача-эксперта КМП <ошрургия» не соответствует оказанной медицинской помощи по профилю «инфекционные болезни»- (COVID-19). При проверке документов у данного эксперта-хирурга КМП отсутствуют основания для экспертизы качества медицинской помощи по инфекционному профилю, так как нет подготовки в объеме 36 часов по теме «Профилактика, диагностика, лечение и реабилитация больных COVTO-19», имеется обучение по программе 36 часов «Искусственная вентиляция легких при COVTO -19». Привлечение к проведению экспертизы эксперта КМП по специальности «хирургия», прошедшего обучение по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации врачей по теме «Проведение искусственной вентиляции легких у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» возможно только в составе экспертной группы в рамках проведения ЭКМП с мультидисциплинарным подходом для оценки качества проведения терапии тяжелой степени дыхательной недостаточности с проведением искусственной вентиляцией легких у пациентов с коронавирусной инфекцией СОVTD-19;

В заключении ЭКМП № 3-003433/1 от 22.06.2022 года, специальность врача-эксперта КМП «урология» не соответствует оказанной медицинской помощи по профилю «кардиология»;

В заключении ЭКМП № 3-003237/1 от 17.06.2022 года, специальность врача-эксперта КМП «сердечно-сосудистая хирургия» не соответствует оказанной медицинской помощи по профилю «терапия»;

в заключении ЭКМП № 3-007996 от 22.12.2022 года, специальность врача-эксперта КМП «хирургия» не соответствует оказанной медицинской помощи попрофилю «травматология и ортопедия».

За проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, Договорами (п.9.3 приложения 2, п.11.4 приложения 3) установлен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Ответчику начислен штраф в размере 1 807 073,72 руб.

При проверке Фондом также установлено, что по случаям повторного обращения (госпитализации в условиях круглосуточного стационара) экспертные мероприятия должны быть проведены по 300 случаям лечения. Экспертиза была проведена по 266 случаям, по 34 индивидуальным счетам за оказанное лечение медико-экономическая экспертиза проведена не была :N2924099688, N3449063087, N22016934, N 689303886, N 2633827854, N 3388741836, № 1802585584, N 2214604467, N3383560351, N 858655712, N 22035170, N 2203761? N 1302801703, N 3963073652, N 3579146, N 1805893112, N 22055646, N 5225415| N 2748539788, N 1784355940, N 2633827854, N 2214604467, N 191Н441517, № 1628446639, N 1399765003, N 1709259751, N 1247364162, N 22060580, & 1402230331, N 2781600378, N 2959660956, № 3960533230, N 2747947991, N 3521143627.

По 34 случаям ТФОМС установлено, что информация, подтверждающая наличие результатов медико-экономических экспертиз, либо информация о причинах, по которым медико-экономические экспертизы не были проведены, в установленные сроки не предоставлена.

За нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Приказом 231н, Договорами 61017-5 СМО (пункт 11.2 приложения 3, пункт 9.2. приложения 2) установлен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида.

За невыполнение объёмов внеплановой медико-экономических экспертиз по случаям повторных обращений и повторных госпитализаций Ответчику выставлен к уплате штраф в размере 641 186,20 руб.

На основании данных персонифицированного учета, представленных ТФОМСРостовской области (выборка по данным персонифицированного |чета об оказаннойзастрахованным лицам медицинской помощи по случаям с летальным исходом, |покоторым не проведена ЭКМП, прилагается), выявлены нарушения выполненияобъема внеплановых ЭКМП по случаям летальных исходов при оказаниимедицинской помощи.

Так, за май 2022 года из 121 случая не выполнено без объективных причин 2ЭКМП, за июль из 95 - 3 ЭКМП, за октябрь 2022 года! из 120 случаев - 2 ЭКМП, заноябрь 2022 года из 98 случаев - 4 ЭКМП, за декабрь 2022 года из 125 случаев - 6ЭКМП.

За нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Приказом 231н, Договорами 61017-5 СМО (пункт 11.2 приложения 3, пункт 9.2. приложения 2) установлен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида.

На основании вышеизложенного, за невыполнение объемов внеплановых экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи застрахованным лицам Ответчику выставлен к уплате штраф в размере 56 734,25 руб. (43 285,93 руб. за 2022 год, 13 448,32 руб. за 2023 год).

Фондом было установлено несоответствие сведений о результатах проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, предоставляемых СМО в ТФОМС Ростовской области в виде электронных реестров актов, в соответствии с Приложением 4 Регламента информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за медицинскую помощь по ОМС, оказываемую застрахованным лицам на территории Ростовской области, с данными, внесенными СМО в программу УСОИ Раздел 003 Права граждан.

Фонд установил, что информация, представленная СМО в таблице 6 и таблице 8 в УСОИ ив электронных реестрах актов за период март - декабрь 2022 года является случаем представления недостоверной отчетности. Так, ответчиком по Приказу ФОМС № 50 предоставлены сведения о количестве, по которым проведены медико-экономические экспертизы (целевые и плановые): в УСОИ за 2022 год - 29706 случаев (целевые МЭЭ), 29210 (плановые МЭЭ); в виде электронных реестров актов за 2022 год - 42174 случаев (целевые МЭЭ), 11509 (плановые МЭЭ).

Ответчиком по Приказу ФОМС № 50 предоставлены сведения о количестве страховых случаев, по которым проведены экспертизы качества медицинской помощи: в УСОИ - 9733 случая (целевые ЭКМП), 7284 (плановые ЭКМП); в виде электронных реестров актов за 2022 год: сведения о внеплановых (целевых) ЭКМП (сведения (скриншот) из программного продукта ТФОМС Ростовской области «сведения о внеплановых (целевых) ЭКМП»)-10091 случаев; сведения о плановых ЭКМП - 6413 случаев.

За предоставление СМО недостоверной отчетности Договором 61017-5 СМО (пункт 7 приложения 3), установлен штраф в размере штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения. Подушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2022 году составлял 14 067,28 руб.

На основании вышеизложенного, за предоставление недостоверной отчетности Ответчику выставлен к уплате штраф в размере 14 067,28 руб.

Фондом проведена проверка письменных обращений, поступивших и рассмотренных СМО, за проверяемые периоды 2022-2023 годов.

При проверке письменных обращений и данных электронного журнала за вышеуказанный проверяемый период выявлены нарушения: по письменной жалобе ФИО5 от 13.07.2022 года на нарушение сроков ожидания медицинской помощи в ООО «ЛДЦ «Сокол»: жалоба была рассмотрена СМО, доведена экспертная проверка. Промежуточный ответ дан Ростовским филиалом «СК «СОГАЗ-Мед» от 10.08.2022 № И-1753/Р-61/22/КИ, ответ в установленный срок (до 13.09.2022) не дан. На дату ответа заявителю от 09.09.2022.№-2125/Р-61/22/КИ. Ответчиком экспертные мероприятия по ООО «ЛДЦ «Сокол» не были проведены, обращение не было рассмотрено. Окончательный ответ заявителю дан 05.10.2022 (письмо Ответчика от 05.10.2023 № И-2434/р-61/22/КИ прилагается), дата закрытия рассмотрения обращения застрахованного в едином электронном журнале 05.10.2022 с нарушением срока рассмотрения обращения более 60 календарных дней.

По письменной жалобе ФИО6 о ее ребенке ФИО7 от 18.07.2022 на качество оказанной ребенку медицинской помощи. Экспертной службой Ростовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» были проведены экспертные проверки в ГБУ РО «ГБСМП» в г. Волгодонск, ЕБУ РО «ЦРБ» вЗимовниковском районе с нарушением сроков рассмотрения обращения более 60календарных дней. Письмом Ростовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 15.08.2022 № И-1799/Р-61/22/КЙ (копия прилагается) ;срок рассмотренияобращения был продлен. На дату ответа СМО заявителю от 14.09.2022 № И-2185/Р-61/22/КИ экспертные мероприятия по МБУ 3 «ЦРБ»Зимовниковского района не были проведены, обращение не было рассмотрено.Окончательный ответ заявителю дан 31.10.2022 № Ц -2629/Р-61/22КИ, дата закрытия рассмотрения обращения) застрахованного в едином электронном журнале 31.10.2022 с нарушением срока рассмотрения обращения более 60 календарных дней.

За нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц Договором (пункт8 приложения 3), установлен штраф в размере штрафов размере 100% подушевогонорматива финансирования территориальной программы; обязательного медицинскогострахования за каждый случай нарушения. Подушевой норматив финансированиятерриториальной программы обязательного медицинского страхования в 2022 годусоставлял 14 067,28 руб. (раздел 7 Территориальной программы государственныхгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской областина 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной ПостановлениемПравительства Ростовской области от 30.12.2021 №1161).

За нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц в 2022 году ответчику выставлен к штраф к уплате в размере 28 134,56 руб. (по 14 067,28 руб. за каждое нарушение).

Отчет подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала) с указанием контактных данных исполнителя; (ФИО, должность, телефон, электронная почта) и даты составления (п.7. приказа ФФОМС от 31.12.2013г. № 294).

В УСОИ-М в разделе «ОИС_ЗЛ_18» для страховых медицинских организацийотчет не подписан электронной цифровой подписью. Таким образом, Ответчиком не соблюден срок предоставления отчетности, установленный приказом ФФОМС от 31.12.2013г. № 294.

Данное нарушение является основанием применения штрафных санкций всоответствии с п.6.3 приложения 3 к Договору № 61017-5 CMO от 30.12.2020 занесвоевременное представление территориальному фонду отчетности, определеннойФедеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ.Штраф за данное нарушение составляет в размере 100% подушевого нормативафинансирования территориальной программы обязательного медицинского страхованияза каждый случай нарушения. Подушевой норматив финансирования территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования в 2Q22 году составлял 14 067,28руб. (раздел 7 Территориальной программы государственных гарантий бесплатногооказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2022 год иплановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной Постановлением ПравительстваРостовской области от 30.12.2021 №1161). |

Сумма штрафных санкций, начисленных взысканию ТФОМС Ростовскойобласти, составляет 14 067,28 руб.

Выборочной проверкой фондом выявлено, что в ряде случаев выбор (замена) СМО осуществлялся представителем застрахованных лиц ФИО8 на основании доверенности для регистрации в качестве застрахованного лица.

Номер паспорта гражданина РФ Крупского А.А, указанный в доверенностях -289003. Страховой медицинской организацией в пункт 2 заявления о выборе (замене) СМО были внесены недостоверные сведения о номере паспорта Крупского А.А, как представителя застрахованных лиц, и в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее - PC ЕРЗ) были направлены записи, содержащие недостоверные сведения ( 7 случаев), что является нарушением пункта 12 Приказа №29н от 25.01.2011 и основанием применения п.9 Договора № 01017-5 СМО от 30.12.2020. Сумма начисленных штрафных санкций составила 21 000 руб.

Также в PC ЕРЗ внесены недостоверные сведения о данных документов предъявленных гражданами для регистрации в качестве застрахованного лица соответствии с перечнем, установленным п. 14 Правил OMС, а именно: о месте рождения -52 записи; о дате выдачи, номере или серии документа, удостоверяющего личность гражданина РФ - 10 записей; о дате регистрации по месту жительства, пребывания граждан РФ- 4 записи; о серии, номере и сроке окончания действия документа, подтверждающего право на ОМС иностранного гражданина - 2 записи.

Пунктом 2.3 приложения № 3 к Договору № 61017-5 СМО от 30.12.2020 установлен штраф в размере 3000 рублей за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, за каждый случай нарушения. Вышеперечисленные 75 случаев явились основанием применения фондом к ответчику штрафных санкций в размере 225 000 руб.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для начисления ответчику штрафных санкций.

Исковые требования признаны судом подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части 13 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно части 14 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (пункт 1). Кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства (пункт 2).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, пунктами 2.23, 2.22 Договоров № 61017-5 СМО от 30.12.2020, от 27.12.2022 соответственно Ответчик обязан осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти ... и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также заключения по результатам проведенных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи».

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно части 7 статьи 40 Закона N° 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат «специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 99 приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н«Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскомустрахованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее -Приказ № 231н) основной задачей эксперта качества медицинской помощи являетсяпроведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявлениянарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильностивыбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания,возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения ирекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой пообязательному медицинскому страхованию.

Также, экспертиза качества включает оценку своевременности оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения ^запланированного результата.

В пункте 98 приказа № 231н также указано, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерацииимеют лица, получившие медицинское или иное; образование в РоссийскойФедерации и имеющие сертификат специалиста (п.1 ч.1 Федерального закона от21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РоссийскойФедерации» - далее Закон №323-Ф3).

В статье 33 Закона №323-Ф3 перечислены виды первичной медико-санитарной помощи: доврачебная, врачебная и специализированная. Согласно части 5 вышеуказанной статьи первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2015 г. N 700н утверждена Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, в соответствии с которой специальности «челюстно-лицевая хирургия», «инфекционные болезни», «кардиология», «терапия», «травматология и ортопедия» являются основными, самостоятельными специальностями, невзаимозаменяемыми с другими специальностями

Приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н утверждены Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки", в соответствии с которыми вышеуказанные специальности являются самостоятельными, для их получения необходимо при наличии высшего профессионального образования - специалитета по одной из специальностей «Лечебное дело» или «Педиатрия» иметь подготовку в интернатуре/ординатуре по соответствующей специальности, а также получать дополнительное профессиональное образование (профессиональную переподготовку, повышение квалификации).

Таким образом, проведение экспертизы качества по вышеуказанным случаям осуществлено с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическаяэкспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинскойпомощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям впервичной медицинской документации и учетно-отчетной документациимедицинской организации.

В пункте 16 Приказа №231н определено, что медико-экономическая экспертизаосуществляется в форме плановой и внеплановой медико-экономическойэкспертизы.

Согласно пункту 22 Приказа №. 231-н внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, ... в течение тридцати дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (при длительности госпитализации три дня и менее, за исключением медицинской помощи, предусматривающей цикличность ее оказания) при одновременном оказании застрахованным лицам в: указанный период медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением экстренной стоматологической помощи).

Согласно подпункту 2 пункта 35 Приказа Щ 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях летальных исходов, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до eё приезда. В соответствии с подпунктом 2 пункта 37 Приказа 231н мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях.

Согласно пункту 5 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктами 10 и 12 приказа, ФОМС от 25.03.2019 года № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (приказ ФОМС №50) страховая медицинская организация предоставляет результаты медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, ежемесячно заполняя таблицы 6 и 8 в Унифицированной системе обработки информации (далее - УСОИ).

Те же результаты, в соответствии с приложением 4 Регламента информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за медицинскую помощь по ОМС (Регламент информационного взаимодействия), оказываемую застрахованным лицам на территории Ростовской области (формат электронных данных при предоставлении СМО сведений о результатах проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС), СМО должна предоставлять в ТФОМС Ростовской области в виде электронных реестров актов ЭКМП и МЭЭ.

В соответствии со ст.3 Закона № 326-ФЗ обязательнее медицинское страхование -вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Целью информационного сопровождения застрахованных лиц является своевременное и качественное оказание застрахованному лицу медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2.30.1 Договора № 61017-5 СМО от 30.12.2020, пунктом 2.27 Договора № 61017-5 СМО от 27.12.2022 страховая медицинская организация обязуется осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этих этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилам ОМС.

Правилами обязательного медицинского страхования регламентирован порядок информационного взаимодействия медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, при направлении пациентов на плановую госпитализацию.

Согласно п. 231 Правил ОМС «страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им : медицинской помощи...».

В соответствии с п. 248 Правил ОМС информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется с использованием государственной инфopмaциoннoй системы обязательного медицинского страхования, а также региональной информационной системы обязательного медицинского страхования, интегрированной с государственной информационной системой обязательного медицинского страхования и работающей круглосуточно. Выбор способа информационного сопровождения застрахованных лиц СМО осуществляет самостоятельно.

В соответствии с пунктом 249 Правил ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации используют информацию, размещенную на указанном ресурсе, для осуществления сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

В силу пункта 248 Правил ОМС информационное сопровождение застрахованных лиц в Ростовской области осуществляется на основе программного комплекса, работающего круглосуточно (далее - региональный информационный ресурс, РИР). '. 5ИР предназначен для автоматизации обработки и обмена данными между участниками системы обязательного медицинского страхования.

Регламентом информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за медицинскую помощь по ОМС, оказанную застрахованным лицам на территории Ростовской области (приказ ТФОМС РО от 30.01.2023 №04-44) утверждён XML-формат взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, |ГФОМС Ростовской области при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в системе ОМС ! Ростовской области.

Пунктами 268 Правил ОМС, 259 Правил ОМС (редакция от 21.02.2022) установлена обязанность страховой медицинской организации вести учет информации о госпитализированных застрахованных лицах, а также о застрахованных лицах, в отношении которых госпитализация не состоялась.

Согласно пунктами 272 Правил ОМС, 263 Правил ОМС (редакция от 21.02.2022,) страховая медицинская организация ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует каждую медицинскую организацию, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

В соответствии с пунктами 270 Правил ОМС, 261 Правил ОМС (редакция от 21.02.2022) при выявлении случаев нарушений соблюдения сроков госпитализации рМО информирует руководителя медицинской организации, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере ОМС, и при необходимости принимает меры по переводу пациента в другую медицинскую организацию соответствующего профиля и имеющую оснащение в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 88 Раздела VII Методических рекомендаций Федерального фонда ОМС по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (письмо ФОМС от 26.02.2021 № 00-10-30-04/1101 (далее - Методические рекомендации) страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в информационный ресурс, анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в медицинскую организацию, выдавшею направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этом застрахованное лицо.

В соответствии с п.8.6.7. Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов» (постановление правительства Ростовской области от 19.12.2022 №1114), 8.5.2 Территориальной} программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской Помощи в Ростовской области на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов» (постановление правительства Ростовской области от 30.12.2021 №1161) срок ожидания показания специализированной медицинской помощи в плановой форме (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, - не более 14 рабочих дней со дня выдали лечащим врагом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки), а для пациентов с| онкологическими заболеваниями не должен превышать 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

Приказом ФФОМС от 31.12.2013 № 294 «Об утверждении формы отчетности» действовал до 27.02.2023) утвержден порядок предоставления отчетной формы об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2 статьи 44 Закона РФ № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах: ФИО, пол, дата рождения, место рождения, гражданство, реквизиты документа, удостоверяющего личность и т.д.

Страховая медицинская организация согласно п.2.2. Договора № 61017-5 СМО от 30.12.2020 обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, согласно п.2.3. Договора оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу. Г Пунктом 2.4. Договора № 61017-5 СМО от 30.12.2020 также установлено, что страховая медицинская организация обязуется вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской 1 Федерации от 25.01.2011 №29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

Ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в сфере обязательного медицинского страхования осуществлялось в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным (далее - Приказ от 25.01.2011 №29н), а также приказом федерального фонда от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов Построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования». I В соответствии с п.12 раздела III Приказа от 25.01.2011 №29н при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей на наличие повторений: 1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения; 2) а наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность; 3) корректности указания пола застрахованного лица; 4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства; 5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства; 6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Согласно п.13 раздела III Приказа от 25.01.2011 №29н, в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него введений о застрахованных лицах, страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день, при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Пунктом 10 Правил ОМС (в ред. 21.01.2022, действовала до 10.01.2023), установлено что при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в письменной форме заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации (иной организации) ... а также печатью страховой медицинской организации (иной организации), при наличии печати.

Возражения ответчика по делу сводятся к следующему: истцом необоснованно сделан вывод о несоответствии специальности эксперта профилю оказания медицинской помощи. Фондом не учтены разъяснения, данные Федеральным фондом ОМС в письме от 05.06.2023 года № 00-10-30-4-06/8300. Фондом не были исследованы счета на оплату медицинских организаций за случаи оказания медицинской помощи, по которым были проведены экспертизы качества медицинской помощи. Порядок определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи законом не установлен. Ответы заявителям направлены в пределах сроков, установленных Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

Обращение ФИО5 поступило в Филиал 13.07.2022 года и зарегистрировано за входящим номером № ОГ-13567/2022. Обращение ФИО6 поступило в Филиал 18.07.2022 года и зарегистрировано за входящим номером № О Г-13840/2022.

В соответствии с ч.1 ст. 12 Закона № 59-ФЗ, первоначально, 10.08.2022 года, за № И-1799/Р-61/22/КИ, ФИО5 по электронной почте был направлен ответ (промежуточный) о том, что срок рассмотрения его обращения продлевается в связи с запросом дополнительной информации, необходимой для рассмотрения обращения (запрос ПМД из МО). Затем, в соответствии с требованиями части 3 статьи 12 Закона № 59-ФЗ, 09.09.2022 года ФИО5 направлен окончательный ответ. Данное обстоятельство Истцом признано, однако, данный ответ в качестве окончательного ответа, Фонд не признал.

ФИО6 по электронной почте первоначально 15.08.2022 года за номером И-1799/Р-61/22/КИ был направлен ответ (промежуточный) о том, что срок рассмотрения её обращения продлевается в связи с запросом дополнительной информации, необходимой для рассмотрения обращения (запрос ПМД из МО). Затем, в соответствии с требованиями части 3 ст. 12 Закона № 59-ФЗ, 14.09.2022 года за исходящим номером И-2185/Р-61/22/КИ ФИО6 направлен окончательный ответ. Повторных обращений названных граждан в Филиал не поступало, что свидетельствует о том, что заявители удовлетворены результатами рассмотрения их обращений. Поскольку закрытие обращений в Едином журнале обращений граждан (далее- ЕЖОГ) производится Фондом самостоятельно, по собственному усмотрению, дата закрытия обращений в ЕЖОГ не соответствует фактическому предоставлению ответов заявителям и не может служит доказательством нарушения Филиалом требований Федерального закона ФЗ-59. Ответственность за своевременное внесение в РИР названных сведений должна возлагаться на медицинскую организацию. Возможность получения данной информации из других источников у ответчика отсутствует. Законодательно не регламентирована форма Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи на бумажном носителе. Филиалом отчёт подписан, размещён и отправлен в Фонд 19.05.2022 года, то есть, в срок, установленный вышеназванным Порядком предоставления отчётной формы. 23.05.2022 года в Фонд предоставлен данный отчёт (по просьбе Фонда) на бумажном носителе, с учётом корректировок. Допущенные описки в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц в отношении 52-х застрахованных лиц в сведениях о месте рождения, а также недостоверные сведения в документах, удостоверяющих личность, являются малозначительными, формальными, не привели к наступлению серьёзных правовых последствий ни для одного из участников взаимодействия в области обязательного медицинского страхования. Допущенные ошибки частично исправлены.

Между тем, в соответствии с пунктом 99 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказа № 231н) основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Также, экспертиза качества включает оценку своевременности оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата.

В пункте 98 Приказа № 231н однозначно установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В заключении ЭКМП № 3-003433/1 от 22.06.2022 года, специальность врача-эксперта КМП «урология» не соответствует оказанной медицинской помощи по профилю «кардиология». При наличии основного диагноза «хроническая ишемическая болезнь сердца» и диагноза осложнения «126.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце» проведение ЭКМП урологом не позволяет установить нарушения при оказании медицинской помощи по вышеуказанным диагнозам, в том числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов диагностики, лечения, а также противоречит пункту 98 Приказа № 231н.

В заключении ЭКМП № 3-002130/1 от 12.04.2022 года специальность эксперта КМП «хирургия» не соответствует профилю оказанной медицинской помощи «челюстно-лицевая хирургия» (стр. 63 Акта проверки). Поскольку профиль оказанной медицинской помощи: челюстно-лицевая хирургия, специальность врача: челюстно-лицевая хирургия, то проведение ЭКМП хирургом не позволяет установить нарушения при оказании медицинской помощи по вышеуказанному профилю, в том числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов диагностики, лечения, а также противоречит пункту 98 Приказа № 231н.

В заключениях экспертизы качества медицинской помощи (далее-ЭКМП) № 3-003217/1 от 24.06.2022 года, № 3-004377 от 09.08.2022 года, № 3-005539 от 25.10.2022 года, № 3-007812 от 09.12.2022 года специальность врача-эксперта КМП «хирургия» не соответствует оказанной медицинской помощи по профилю «инфекционные болезни»-(COVID-19).

В соответствии с письмом МЗ РФ от 18.01.2022 №30-4/И/2-443 возможно привлечение к проведению ЭКМП не только врачей-инфекционистов, но и включенных в единый реестр экспертов КМП специалистов иных специальностей при условии прохождения ими обучения по дополнительной профессиональной программе по вопросам оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (не менее 36 часов). При этом согласно п.6 приказа МЗ РФ от 19.03.2020 №198н «допускается привлечение к оказанию медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19:

1) врачей-специалистов по специальностям, не предусмотренным сертификатом

специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста, под контролем врача-

инфекциониста после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным

профессиональным программам (не менее 36 часов);

2) врачей-специалистов для оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в неинвазивной искусственной вентиляции легких, под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов);

3) врачей-специалистов хирургического профиля к оказанию медицинской помощи пациентам, нуждающимся в проведении инвазивной искусственной вентиляции легких, под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов)».

В соответствии с п.98 приказа №231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста (в данном случае в соответствии с удостоверением о повышении квалификации врачей-специалистов хирургического профиля).

При проверке документов у данного эксперта КМП по специальности «хирургия» отсутствуют основания для проведения ЭКМП по профилю «инфекционные болезни», так как у данного эксперта ЭКМП нет подготовки в объеме 36 часов по теме «Профилактика, диагностика, лечение и реабилитация больных COVID-19», а имеется обучение по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации врачей (в объеме 36 часов) по теме «Искусственная вентиляция легких при COVID -19». Обучение по программе «Искусственная вентиляция легких при COVID-19» позволяет эксперту оценивать качество проведенной терапии тяжелой степени дыхательной недостаточности с искусственной вентиляции легких у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Привлечение эксперта КМП по специальности «хирургия», прошедшего обучение по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации врачей по теме «Проведение искусственной вентиляции легких у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» к ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с летальным исходом возможно только в составе экспертной группы в рамках проведения внеплановой ЭКМП с мультидисциплинарным подходом. В частности, в заключении №3-005539 от 25.10.2022 выявлено нарушение/дефект 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приказ МЗ РФ от 19.03.2021 №231н) «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица». При этом, в протоколе оценки качества медицинской помощи №3-005539 в разделе III (оказание медицинской помощи) экспертом отражено «в плане лечения указана только группа препаратов», что не соответствует формулировке кода 3.2.1. Перечня.

В заключении ЭКМП № 3-003237/1 от 17.06.2022 года, специальность врача-эксперта КМП «сердечно-сосудистая хирургия» не соответствует оказанной медицинской помощи по профилю «терапия», при диагнозе основном Л 8.8 «другие пневмонии, возбудитель неуточнен», диагнозе сопутствующем К56.5 «кишечные сращения (спайки) с непроходимостью» проведение ЭКМП сердечно-сосудистым хирургом не позволяет установить нарушения при оказании медицинской помощи по вышеуказанным диагнозам, в том числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов диагностики, лечения, а также противоречит пункту 98 Приказа № 231н.

В заключении ЭКМП № 3-007996 от 22.12.2022 года, специальность врача-эксперта КМП «хирургия» не соответствует оказанной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия». При диагнозе основном Т06.8 «другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела», диагнозе сопутствующем Т79.4 «травматический шок» проведение ЭКМП хирургом не позволяет установить нарушения при оказании медицинской помощи по вышеуказанным диагнозам, в том числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов диагностики, лечения, а также противоречит пункту 98 Приказа № 231н. Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», утвержденным приказом Минздрава РФ от 12.11.12 № 901н, установлено, что «специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-травматологами-ортопедами в стационарных условиях ...».

Письмо Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300, на которое ссылается Ответчик, не может быть основанием освобождения его от ответственности.

Проверка была осуществлена Фондом в марте 2023 года, до выхода письма от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300, в следствие чего Фонд не должен был применять подход Федерального фонда ОМС при определении данного нарушения. Письмо Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 не является нормативно-правовым актом, в данном случае позиция Федерального фонда ОМС, изложенная в вышеуказанном письме, не учитывает действующее законодательство, в частности, цели, задачи и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи, установленные Законом № 326-ФЗ, а также требования Приказа 231н.

Кроме того, Приказ № 231н, устанавливающий порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержден приказом Минздрава России.

Счета на оплату и реестры счетов в соответствии с п. 121 Правил ОМС формируются и заполняются медицинской организацией, профиль оказанной медицинской помощи указывается медицинской организацией.

Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации и имеющие сертификат специалиста (п.1 ч.1 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - далее Закон №323-ФЗ).

Таким образом, право на осуществление медицинской деятельности ограничено для врачей специальностью, указанной в сертификате.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2015 г. N 700н утверждена Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, в соответствии с которой специальности «челюстно-лицевая хирургия», «инфекционные болезни», «кардиология», «терапия», «травматология и ортопедия» являются основными, самостоятельными специальностями, невзаимозаменяемыми другими специальностями.

Приказом Минздрава России от 08.10.2015 №707н утверждены Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки", в соответствии с которыми вышеуказанные специальности являются самостоятельными, для их получения необходимо при наличии высшего профессионального образования -специалитета по одной из специальностей «Лечебное дело» или «Педиатрия» иметь подготовку в интернатуре/ординатуре по соответствующей специальности, а также получать дополнительное профессиональное образование (профессиональную переподготовку, повышение квалификации).

Возражения Ответчика о том, что вышеуказанные приказы Минздрава России не регулируют определение надлежащих врачебных специальностей экспертов качества не могут быть приняты, поскольку данные нормативно-правовые акты устанавливают требования к врачебным специальностям. Экспертиза КМП может быть проведена экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Фондом отмечено, что вышеуказанные экспертизы проводились по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, при которых законодательно установлено требование стопроцентного проведения экспертизы КМП для определения возможных недостатков при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Выводы Фонда о нарушении сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц в 2022 году обоснованы и подтверждены документально.

Из материалов дела следует, что ответ АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 09.09.2022 года исх.№ И-2125/Р-61/22/КИ не может расцениваться как окончательный ответ по жалобе ФИО5 от 13.07.2022 года. Заявитель обжаловал нарушение своих прав на нарушение сроков ожидания медицинской помощи в ООО «ЛДЦ «Сокол», а в письме от 09.09.2022 исх.№ И-2125/Р-61/22/КИ, на которое Ответчик ссылается как на окончательный ответ по жалобе ФИО5, говорится об экспертных мероприятиях в отношении МБУЗ «ГП № 9» г.Ростова-на-Дону, что не имеет отношения к жалобе, а также о безосновательном направлении жалобы в адрес Минздрава Ростовской области.

На дату ответа заявителю от 09.09.2022 № И-2125/Р-61/22/КИ Ответчиком экспертные мероприятия по ООО «ЛДЦ «Сокол» не были проведены, обращение ФИО5 на нарушение сроков ожидания медицинской помощи в ООО «ЛДЦ «Сокол» не было рассмотрено.

Окончательный ответ заявителю дан 05.10.2022 (письмо Ответчика от 05.10.2023 № И-2434/р-61/22/КИ, копия приложена к исковому заявлению), дата закрытия рассмотрения обращения застрахованного в едином электронном журнале 05.10.2022 с нарушением срока рассмотрения обращения более 60 календарных дней.

По письменной жалобе ФИО6 о ее ребенке ФИО7 от 18.07.2022 (№ 50905/10 по единому электронному журналу, копия обращения приложена к исковому заявлению) на качество оказанной ребенку медицинской помощи. Экспертной службой Ростовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» были проведены экспертные проверки в ГБУ РО «ГБСМП» в г. Волгодонск, ГБУ РО «ЦРБ» в Зимовниковском районе с нарушением сроков рассмотрения обращения более 60 календарных дней. Письмом Ростовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 15.08.2022 № И-1799/Р-61/22/КИ срок рассмотрения обращения был продлен. На дату ответа СМО заявителю от 14.09.2022 № И-2185/Р-61/22/КИ, на которое ссылается Ответчик, экспертные мероприятия по МБУЗ «ЦРБ» Зимовниковского района не были проведены, обращение не было рассмотрено. Окончательный ответ заявителю дан 31.10.2022 № 11-2629/Р-61/22КИ, дата закрытия рассмотрения обращения застрахованного в едином электронном журнале 31.10.2022 с нарушением срока рассмотрения обращения более 60 календарных дней.

Таким образом, Фонд обосновано делает выводы о нарушении Ответчиком сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц в 2022 году.

Согласно статье 12 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" срок рассмотрения обращения граждан составляет 30 дней, в исключительных случаях срок может быть продлен не более, чем на 30 дней. Повторное продление срока для рассмотрения законодательством не предусмотрено.

Факт нарушения ответчиком правил информационного сопровождения застрахованных лиц по несостоявшейся госпитализации; сроков сдачи отчетной формы об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи; внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения медицинской помощи документально подтвержден.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о правомерности начисления ТФОМС ответчику штрафных санкций.

Между тем, ответчиком заявлено о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление N 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

На основании пункта 73 Постановления N 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства предполагается.

Ответчик должен обосновать явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

В рассматриваемом случае суд полагает, что предъявленная ко взысканию сумма является чрезмерной, размер штрафа в сумме 1 418 631 руб. 65 коп. ( 50% от заявленного в иске) достаточен для обеспечения восстановления нарушенных прав истца и соответствует принципам добросовестности и разумности. При этом судом приняты во внимание обстоятельства конкретного дела и повышенный размер штрафных санкций, установленных договором.

Судом также учтено, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Относительно того, что положения действующего законодательства не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования нарушения, суд отмечает следующее.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 N 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 N 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 N 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 N 304-КГ15-8954.

С учетом изложенного, сложившейся судебной практики по аналогичным делам (Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2023 N 01АП-3812/2023 по делу N А11-10670/2022, Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 24.08.2022 N 10АП-12977/2022 по делу N А41-83860/2021 и др.) у суда имеется возможность снижать штрафы за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, исковые требования подлежат удовлетворению на сумму 1 418 631 руб. 65 коп. В остальной части иск удовлетворению не полежит.

В соответствии с частью 3 статьи 110 АПК РФ, пунктом 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 N 81 если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения. В случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки.

С учетом приведенных норм и разъяснений с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 18 593 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области 1 418 631 руб. 65 коп. штрафа.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в доход федерального бюджета 18 593 руб. государственной пошлины.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Судья О.В. Золотарёва