Решение от 22 марта 2021 г. по делу № А41-84953/2020

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ


гор. Москва

«22» марта 2021 года

Дело № А41-84953/20

Резолютивная часть объявлена 15 марта 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 22 марта 2021 года.

Судья Арбитражного суда Московской области Р.С. Солдатов ,

при ведении протокола помощником судьи Т. В. Забелиной

рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А41-84953/20

по исковому заявлению

ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к ТФОМС МО (ИНН 7702129350, ОГРН 1035000700668)

о взыскании задолженности в размере 1 370 376 руб., неустойки в размере 49 901,31 руб., неустойки по день фактической оплаты, расходов по оплате госпошлины в размере 23203 руб.

При участии в судебном заседании - согласно протоколу.

У С Т А Н О В И Л:

ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском (с учетом заявления об уменьшении исковых требований заявленного в соответствии с ч.1 ст. 49 АПК РФ и принятого судом к своему производству) к ТФОМС МО о взыскании задолженности в размере 266 430 руб., неустойки в размере 49 901,31 руб., неустойки по день фактической оплаты, расходов по оплате госпошлины в размере 23203 руб.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования просил исковые требования удовлетворить по основаниям изложенным в иске.

Явившийся в судебное заседание представитель ответчика возражал по доводам, изложенным в отзыве.

Рассмотрев материалы дела, полно и всесторонне исследовав представленные доказательства, изучив их в совокупности, заслушав доводы представителей сторон, присутствовавших в судебном заседании, арбитражный суд установил следующее.

ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" включен за № 501407 (порядковый номер в реестре 49) в единый реестр организаций по реализации Московской областной Программы обязательного медицинского страхования с 13 ноября 2015 г. В рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Истец вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Между Истцом и Ответчиком заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 05014-05МТР/16 от 30 декабря 2015 г. {Приложение № 3).

В соответствии с пунктом 1 Договора Организация (Истец) обязуется оказывать необходимую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а Фонд (Ответчик) обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.1. Договора Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС в объеме, установленном базовой программой обязательного ОМС, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию, не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета и реестра счет Организацией, в пределах средств нормированного страхового запаса Фонда.

За период июль 2019 г., сентябрь 2019г., март 2020г. июнь-июль 2020г. истцом оказаны медицинские услуги на общую сумму 1 370 376 руб., однако ответчиком обязательства по оплате услуг исполнены частично, в результате чего образовалась задолженность в размере 266 430 руб.

Истец, полагая, что страховая медицинская организация имела возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда, обратился в суд с настоящим иском о взыскании задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь.

Согласно ч. 8 ст. 34 Федерального закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС») территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктам 5.1, 5.2 Договора Общество (Истец) обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на основе стандартов медицинской помощи.

Пункты 1, 4 части 1 статьи 16 Закона об ОМС предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пп. 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованное лицо имеет право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. Данное положение дублируется в п. 1 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - «Закон 323-ФЗ»).

В соответствии со ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в названную территориальную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закон 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Более того, частью 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Кроме общей ответственности, предусмотренной положениями Закона 323-ФЗ Истец не вправе отказывать обратившимся за медицинской помощью пациентам в связи с непрерывностью лечения данной категории пациентов {пожизненная процедура гемодиализа/перитониального диалиаза в связи с почечной недостаточностью).

Истец оказывает медицинскую помощь пациентам с хроническими болезным почек (ХБП) в 5 стадии заболевания (конечная, терминальная стадия требующая заместительной почечной терапии по жизненным показаниям). Многие пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии методом гемодиализа, стоят в листе ожидания на трансплантацию почки. По клиническим рекомендациям заместительная почечная терапия методом гемодиализа проводится 3 раза в неделю, регулярно, пожизненно. Уменьшение дозы гемодиализа приводит к ухудшению состояния пациентов вплоть до летального исхода.

Таким образом, пациенты самостоятельно выбирают медицинскую организацию, а медицинская организация не имеет права отказать пациентам в оказании медицинской помощи.

Отказы по коду 33 (повторная госпитализация в течение короткого промежутка времени), 53/5.4.1. (некорректное заполнение полей реестров счетов), 74 (повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской помощи), 5.2.2. (введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящие к невозможности его полной идентификации) является неправомерными и не соответствующими действительности.

В указанных случаях отсутствовала повторная госпитализация. В отношении каждого пациента в целях соблюдения Порядка взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (Приложение № 18 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС на 2019 год от 26.12.2018) (далее - Порядок) в конце каждого календарного месяца оформлялась соответствующая медицинская документация.

Так, согласно указанному Порядку «по окончании случая лечения с применением услуг диализа в конце календарного месяца оформляется «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», с указанием количества услуг диализа в отчетном периоде».

В соответствии с Приложением 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФФОМС № 36) повторной госпитализацией является нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение тридцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, стационарно.

Диализ является методом лечения, имеющим непрерывный (пожизненный) характер. В связи с этим по окончании каждого месяца, в котором была проведена процедура диализа, пациенты повторно обращались за ее оказанием в соответствии с графиком лечения.

Письмо ФФОМС от 12.12.2017 № 14531/26-2/и «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017» закрепляет следующее: «Учитывая единственный, законодательно установленный, способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара - законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество услуг в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения».

Таким образом, в отношении пациентов, указанных в п. 1 настоящего искового заявления осуществлялось длительное лечение в соответствии с характером заболевания.

Применение кода дефекта 53/5.4.1. - некорректное заполнение реестров счетов является не правомерным. В действительности данный дефект отсутствует, потому что реестр формируется посредством специализированной программы, в которой счета при наличии ошибок попросту не сформируются. В связи с чем, данный дефект был применен Ответчиком ошибочно.

Применение кода дефекта 74 - повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской помощи также не соответствует действительности. Все пациенты, включенные в реестр счетов, получали соответствующее лечение у Истца в отчетном месяце. Приобщенный к исковому заявлению реестр счетов за октябрь 2019 года явно свидетельствует о том, что в нем отсутствует повторное или необоснованное включение счетов за медицинской помощью.

Применение кода дефекта 5.2.2. - введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящие к невозможности его полной идентификации является необоснованным. Реестр счетов формируется посредством специализированной программы, не позволяющей произвести ошибки. Поскольку программа просто не дает возможность отправить реестры счетов, если в заполненных данных имеются неточности или неправильные данные застрахованных лиц. Приобщенный к исковому заявлению реестр счетов за июнь 2020 года свидетельствует о том, что все данные были введены верно, а все пациенты включенные в реестр получили соответствующее лечение у Истца.

Таким образом, примененные коды дефектов для отказа в оплате счетов - в действительности отсутствуют, в связи с чем их применение к Истцу является незаконным и не правомерным.

Иные доводы ответчика, озвученные в ходе судебного заседания, отклоняются судом, являются несостоятельными, поскольку не исключают правомерности требований истца, данные доводы сделаны при не правильном и не верном применении норм материального и процессуального права, регулирующих спорные правоотношения.

Вместе с тем, доказательств наличия оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового взноса территориального фонда применительно к настоящему спору в данном случае не имеется и ответчиком не представлено (ст. 65 АПК РФ).

Принимая во внимание вышеизложенные обстоятельства, арбитражный суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований в указанной части и взыскании задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь.

В связи с несвоевременной оплатой истцом заявлено требование о взыскании неустойки в размере 49 901,31руб.

Одним из способов обеспечения исполнения обязательств согласно пункту 1 статьи 329 ГК РФ является неустойка..

Согласно статье 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ).

В пункте 38 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" разъяснено, что в случаях, когда разрешаемый судом спор вытекает из налоговых или других финансовых и административных правоотношений, гражданское законодательство может быть применено к названным правоотношениям при условии, что это предусмотрено законом (пункт 3 статьи 2 ГК РФ).

Исходя из пункта 3 статьи 2 ГК РФ к имущественным отношениям, основанным на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, в том числе к налоговым и другим финансовым и административным отношениям, гражданское законодательство не применяется, если иное не предусмотрено законодательством.

Тем самым применение положений ГК РФ в конкретных спорах зависит от того, являются ли спорные имущественные правоотношения гражданско-правовыми, а нарушенное обязательство – денежным, а если не являются, то имеется ли указание законодателя о возможности их применения к этим правоотношениям (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 19.04.2001 № 99-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы открытого акционерного общества «Большевик» на нарушение конституционных прав и свобод пунктом 3 статьи 2 и пунктом 1 статьи 395 ГК РФ»).

Требования по настоящему делу возникли из обязанности Территориального фонда по возмещению расходов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Закон № 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

В соответствии со статьёй 2 Закона № 165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, в статье 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьёй 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

При этом согласно Положению о Фонде социального страхования Российской Федерации, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 12.02.1994 № 101, денежные средства Фонда являются федеральной собственностью и изъятию не подлежат.

На основании вышеуказанных норм следует, что Территориальный фонд может только управлять средствами государственного социального страхования, имеющими целевое значение, а также осуществлять государственный контроль за поступлением и расходованием средств федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 статьи 307 ГК РФ установлено, что обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в данном Кодексе.

Учитывая, что обязанность по возмещению расходов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации установлена не ГК РФ, а Законом № 326-ФЗ о конкретных видах медицинского страхования, возникшие в данном случае отношения нельзя признать денежными.

Правоотношения Территориального фонда с Обществом не являются по своей природе обязательственными правоотношениями, не носят гражданско-правовой характер и возникли не в силу договорных отношений.

Положения статьи 330 ГК РФ не применяются к отношениям в сфере обязательного социального страхования, поскольку эти отношения основаны на властном подчинении одной стороны другой (статья 2 ГК РФ).

В силу ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. При этом согласно ст.68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами. Согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, стороны пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, руководствуясь статьями 8, 307, 310, 539, 547, 548, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московской области полагает, что заявленные исковые требования подлежат частичному удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины распределяются между сторонами в соответствии со ст.ст. 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ в пользу ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" задолженность в размере 266 430 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 7854,91 руб.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Возвратить ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" из Федерального бюджета Российской Федерации государственную пошлину, уплаченную по платежному поручению № 533 от 15.12.2020 г. в размере 17 876 руб.


Решение может быть обжаловано в установленном законом порядке в Десятый арбитражный апелляционный суд.

СудьяР.С. Солдатов