Решение от 5 июля 2017 г. по делу № А51-5372/2017

2085/2017-108717(2)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А51-5372/2017
г. Владивосток
05 июля 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 28 июня 2017 года. Полный текст решения изготовлен 05 июля 2017 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Плехановой Н.А,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью медицинская организация "Мобильные клиники" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ИНН <***>, ОГРН <***>), Администрации Приморского края, Территориальной комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Приморском крае, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

о взыскании 3 120 786 рублей 31 копейки, при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 23.05.2017, паспорт, от ответчика ООО СМО "Восточно-страховой альянс": ФИО3 по

доверенности от 28.11.2016, паспорт,

от ответчика Администрации Приморского края: ФИО4 по доверенности от 10.05.2017, паспорт,

от ответчика ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского

страхования Приморского края»: ФИО5 по доверенности от 10.01.2017, паспорт, ФИО6 по доверенности от 10.04.2017,

паспорт,

установил:

общество с ограниченной ответственностью медицинская организация "Мобильные клиники" (далее – ООО "Мобильные клиники", истец) обратилось в Арбитражный суд Приморского края к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (далее ООО СМО "Восточно-страховой альянс"), третье лицо: ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее ГУ «ТФО МС ПК») о взыскании 3 747 802 рубля 02 копейки задолженности за оказанную медицинскую помощь гражданам на основании договора от 01.02.2013 № 157.

К участию в деле в качестве соответчиков привлечены Администрации Приморского края (далее Администрация), Территориальная комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Приморском крае, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее ГУ «ТФО МС ПК»).

Истец уточнил исковые требования, просит: 1. Взыскать солидарно с ООО СМО «Восточно-страховой альянс», Администрации Приморского края, ГУ ТФОМС ПК в пользу ООО МО «Мобильные клиники» 3 120 786 рублей 31 копейку денежных средств снятых, как медицинская помощь, оказанная с превышением утвержденных объемов; 2. Взыскать солидарно с ООО СМО «Восточно-страховой альянс», Администрации Приморского края, ГУ ТФОМС ПК в пользу ООО МО «Мобильные клиники» сумму упущенной выгоды (статья 15 ГК РФ) в размере 3 198 454 рублей 56 копеек.

Суд в порядке статьи 49 АПК РФ принял заявленные изменения исковых требований в части основной задолженности (пункт 1 письменных уточнений).

В части увеличения исковых требований о взыскании солидарно с ответчиков 3 198 454 рублей 56 копеек упущенной выгоды суд отказывает в силу следующего.

Суд в порядке статьи 49 АПК РФ рассмотрел заявление об уточнении исковых требований и установил, что уточненное требование является самостоятельным, поскольку имеет не только новый предмет иска, но и основание.

Поскольку одновременное изменение предмета иска и его основания положениями АПК РФ не предусмотрено, суд отказывает истцу в принятии уточнений искового требования о взыскании солидарно с ООО СМО «Восточно-страховой альянс», Администрации Приморского края, ГУ ТФОМС ПК в пользу ООО МО «Мобильные клиники» суммы упущенной выгоды в размере 3 198 454 рублей 56 копеек, и указывает на возможность предъявления самостоятельного иска.

Ответчики требования оспорили по основаниям указанным в отзывах на иск.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.02.2013 между ООО МО «Мобильные клиники» (Организация) и ООО СМО «Восточный страховой альянс» (Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 157 (далее договор), согласно которому Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1. договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы

обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

Как следует из пояснений истца, с января 2016 года по май включительно оплата за оказанные медицинские услуги проводилась на основании дополнительного тарифного соглашения № 6 от 26.02.2016 «по приведенным коэффициентам». 26 мая 2016 года порядок оплаты был изменен дополнительным соглашением № 6 к Территориальному тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, однако которое не подписано всеми его участниками, а именно медицинскими организациями, в связи с чем, не подлежит применению.

Указанные доводы истца не оспорены ответчиками, и в порядке пункта 3.1. статьи 70 АПК РФ, считаются признанными сторонами.

В рамках программы обязательного медицинского страхования в Приморском крае, в течение 2016 ООО МО «Мобильные клиники» было оказана медицинская помощь застрахованным по государственной программе ОМС гражданам, которые обслуживаются в ООО СМО «Восточно-страховой альянс», на общую сумму 14 277 676 рублей 90 копеек. Однако в ходе выполнения сторонами договора, с учётом оказанной истцом медицинской помощи, у ответчика сложилась задолженность рассчитанная истцом в размере 3 120 786 рублей 31 копейка.

Оспаривая исковые требования истца, ответчик указал, что 23.06.2017 ответчиком был получен «Сводный акт сверки оплаты, оказанной

медицинской помощи по программе ОМС за 2016 между ООО МО «Мобильные клиники» и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» (далее - сводный акт). Поскольку законодательством в сфере ОМС составление подобных актов сверки между медицинскими и страховыми медицинскими организациями не предусмотрено, сводный акт не подписан страховой медицинской организацией.

Данный акт содержит в себе суммы выставленных истцом в адрес ответчика счетов по периодам 2016 года, указание на задолженность ответчика, имеющаяся по мнению истца, а также на номера актов МЭК.

При этом в сводном акте указано, что в оплате указанной суммы отказано на основании предъявления истцом к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) объема. Между тем, не все акты МЭК, обозначенные в представленном истцом документе, содержат в себе код дефекта 5.3.2. Так, Актами МЭК № 4-30, № 05-43, № 10-26 выявлен код дефекта 5.7.5. Актом МЭК № 33-36 выявлен код дефекта 5.5.1. Дефект оказания медицинской помощи с кодом 5.3.2 содержится в Актах МЭК № 11- 102, № 11-69, № 10-26.

Ответчик также возражает по расчету суммы исковых требований поскольку он произведен некорректно и из него не следуют конкретные суммы задолженности, которые, имеются у ответчика. Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно и пункту 1 части 1 статьи 16 - Закон № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 110

Правил Обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Исходя из чего, обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, возникает с момента предоставления счетов и реестров счетов за соответствующий период.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно статье 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии с частью 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В силу требований части 1 статьи 64 и статей 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Суд неоднократно предлагал истцу представить расчет исковых требований, а также счета и реестры счетов на оплату оказанных медицинских услуг, доказательства их направления ООО СМО "Восточно- страховой альянс" (определение от 11.05.2017 и от 07.06.2017).

Между тем, расчет исковых требований истцом представлен в судебное заседание 28.06.2017, ответчикам не направлялся.

По смыслу процессуальных требований к содержанию искового заявления расчет должен быть подробным, понятным всем лицам, участвующим в деле, а также юридически обоснованным, при этом расчет представлен ответчиком без приложения счетов и реестра счетов на оплату оказанных медицинских услуг, отсутствуют доказательства их направления ООО СМО "Восточно-страховой альянс".

Ходатайств об истребовании документов истцом не заявлено.

При таких обстоятельствах, при отсутствии конкретного перечня страховых случаев, пофамильного списка застрахованных лиц, которым истцом оказана медицинская помощь, у суда отсутствует возможность соотнесения конкретных страховых случаев с актами медико-экономической экспертизы и установления правомерности отказа страховой организации в оплате счетов в соответствии с действующим законодательством.

Таким образом, поскольку расчет суммы иска истцом представлен без документального подтверждения, доводы о необоснованности снятия ответчиком денежных сумм как медицинская помощь, оказанная с превышением утвержденных объемов, не подтверждены материалами дела.

В силу изложенного, суд отказывает истцу в удовлетворении исковых требований о взыскании 3 120 786 рублей 31 копейка задолженности.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью медицинская организация "Мобильные клиники" в доход федерального бюджета 38 604 рубля государственной пошлины по иску.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Плеханова Н.А.