Решение от 23 июля 2024 г. по делу № А73-8670/2024

Арбитражный суд Хабаровского края г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-8670/2024
г. Хабаровск
23 июля 2024 года
Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.В. Бутковского,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом.3.01; адрес Хабаровского филиала: 680000, <...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника № 16» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680045, <...>)

о взыскании 121 288 руб.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая компания) обратился в арбитражный суд с иском к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника № 16» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании 121 288 руб. штрафа по предписаниям № 2287 от 18.02.2022, № 2288 от 18.02.2022, № 2764 от 20.07.2022, № 2765 от 20.07.2022, № 4288 от 20.10.2022, № 4289 от 20.10.2022, № 4926 от 20.12.2022.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 24.05.2024 исковое заявление принято, возбуждено производство по делу, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ).

Ответчик в отзыве не признал исковые требования в размере 112 676 руб. 42 коп., в том числе, в части штрафа по решениям: № 2287 от 18.02.2022, коды 2.16.1, 2.16.2, № 2288 от 18.02.2022, код 2.16.2, № 2764 от 20.07.2022, коды 2.16.1, 2.16.2, № 2765 от 20.07.2022, коды 2.16.1, 2.16.2, № 4288 от 20.10.2022, коды 2.16.1, 2.16.2, № 4289 от 20.10.2022, коды 2.16.1, 2.16.2, а также заявил о применении исковой давности к требованиям о взыскании штрафа по решению № 4926 от 20.12.2022.

От истца поступили возражения на отзыв ответчика.

15.07.2024 арбитражным судом в соответствии с частью 1 статьи 229 АПК РФ принято решение в виде резолютивной части о частичном удовлетворении исковых требований на сумму 8 611 руб. 58 коп., которое размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Истец в установленный законом срок обратился в суд с заявлением о составлении мотивированного решения по делу.

Решение принято судом по следующим основаниям.

25.01.2021 между ХКФОМС, страховой компанией и медицинской организацией на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 21/08-21.

Согласно предмету договора, ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (п.1).

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ указанный договор является договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 4.1 договора, страховая компания вправе получать сведения о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи в целях проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль осуществляется в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утверждённым Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н (далее – Порядок № 231н).

В соответствии с пунктом 4.3 договора, страховая компания при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинскую помощь, требовать уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Страховой организацией в соответствии со статьями 39, 40 Закона об ОМС, приказом № 231н, а также договором на основании предоставленной ответчиком медицинской документации проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По результатам проведённых экспертиз установлены различные дефекты оказания медицинской помощи (коды дефектов – 2.1, 2.3.1, 2.4, 2.16.1, 2.16.2, 2.18, 3.2.2, 3.6), что отражено в соответствующих актах МЭЭ и ЭКМП.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к приказу № 231н).

На основании актов экспертиз страховой организацией применены финансовые санкции в виде начисления штрафа в общем размере 121 288 руб., в адрес медицинской организации направлены предписания № 2287 от 18.02.2022, № 2288 от 18.02.2022, № 2764 от 20.07.2022, № 2765 от 20.07.2022, № 4288 от 20.10.2022, № 4289 от 20.10.2022, № 4926 от 20.12.2022 об уплате штрафов.

Штрафы в указанном размере в добровольном порядке медицинской организацией оплачены не были, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском. Претензия истца от 24.10.2023 оставлена ответчиком без удовлетворения.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению частично.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона об ОМС, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 6 статьи 40 Закона об ОМС установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений статьи 40 Закона об ОМС также следует, что контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с Приказом № 231н, к контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Приказ № 231н определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счётов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при

оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с пунктом 75 Приказа № 231н, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 85 Приказа № 36, подпункт 2 пункта 75 Приказа 231н).

При этом коды дефектов 2.16.1 и 2.16.2 предусмотрены в разделе 2.16 приложения к Приказу № 231н и относятся к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае установленные представленными истцом актами дефекты с кодами 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением) и 2.16.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу) не свидетельствуют о том, что медицинской организацией пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Указанный вывод соответствует единообразной практике в применении и толковании судами норм права, отражённой в частности в Постановлении АС ДВО от 17.03.2021 № Ф03-6119/2020 и Определении Верховного Суда РФ от 24.06.2021 № 303- ЭС21-10109 по делу № А73-4449/2020.

Таким образом, нарушения, не связанные с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касающиеся ненадлежащего ведения ответчиком учётно- отчётной документации, то есть его хозяйственной деятельности, не являются основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.

При таких обстоятельствах основания для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафов за дефекты с кодами 2.16.1, 2.16.2 в общем размере 111 057 руб. 82 коп. отсутствуют.

Ответчиком заявлено о применении исковой давности к требованиям о взыскании штрафа в размере 1 618 руб. 60 коп. по предписанию № 4926 от 20.12.2022.

Как следует из материалов дела, указанное предписание вынесено на основании акта медико-экономической экспертизы № 270026/2-000008 от 06.04.2020.

Согласно пункту 76 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшему в период проведения медико-экономической экспертизы, учетными документами являются реестры актов медико-экономического контроля, реестры актов медико-экономической экспертизы и акты экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля в форме актов в течение пяти рабочих дней передаются в медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 88 данного Приказа, решение страховой медицинской организации об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества передается медицинской организации одновременно с актом контроля в сроки, установленные пунктом 76.

Таким образом, решение об уплате медицинской организацией штрафа должно было быть направлено одновременно с актом в течение пяти рабочих дней с даты его составления.

В соответствии с пунктом 78 указанного Приказа, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Как следует из материалов дела, по результатам рассмотрения протокола разногласий к акту МЭЭ № 270026/2-000008/1 от 06.04.2024 страховая компания не нашла оснований для пересмотра финансовых санкций, о чем известила медицинскую организацию письмом исх. № 1-17-618 от 09.04.2020.

Согласно статье 195 ГК РФ, исковой давностью признаётся срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

На основании абзаца второго части 2 статьи 199 ГК РФ истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

Если будет установлено, что сторона по делу пропустила срок исковой давности и не имеется уважительных причин для восстановления этого срока для истца - физического лица, то при наличии заявления надлежащего лица об истечении срока исковой давности суд вправе отказать в удовлетворении требования только по этим мотивам, без исследования иных обстоятельств дела.

В соответствии со статьей 196 ГК РФ, общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьёй 200 ГК РФ.

Согласно пункту 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Как следует из акта МЭЭ от 06.04.2020 и письма от 09.04.2020 об отклонении протокола разногласий к указанному акту, истец узнал о нарушении своего права в апреле 2020г., тогда как исковое заявление подано в суд 22.05.2024.

Таким образом, срок исковой давности по требованию по уплате штрафа по данному акту в размере 1 618 руб. 60 коп. истцом пропущен, в связи с чем в удовлетворении иска в данной части суд также отказывает.

В остальной части требований на сумму 8 611 руб. 58 коп. иск признаётся судом обоснованным и подлежащим удовлетворению.

На основании статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине распределяются между сторонами пропорционально размеру удовлетворённых требований.

Руководствуясь статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 16» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 8 611 руб. 58 коп. штрафа, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 329 руб.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции - Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Судья А.В. Бутковский