Решение от 15 июля 2021 г. по делу № А05-4127/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4127/2021
г. Архангельск
15 июля 2021 года



Резолютивная часть решения объявлена 15 июля 2021 года

Полный текст решения изготовлен 15 июля 2021 года


Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Юринской И.С.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Печурой М.А.,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН <***>; адрес: 163045, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>)

о признании недействительным решения,

третье лицо – Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>; адрес: 115184, <...>; 163000, <...>)

при участии в заседании представителей: заявителя – не явились, ответчика – ФИО1 (доверенность от 03.07.2020), третьего лица – не явились,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения №240 от 29.10.2020 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 83 715 руб. 18 коп. и применения штрафа в размере 1275 руб. 72 коп., вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик).

Ответчик с заявлением не согласен по доводам, изложенным в отзыве.

ООО «Капитал Медицинское Страхование» поддержало позицию ответчика, представлен отзыв.

Основанием для обращения в суд послужили следующие обстоятельства.

Между Учреждением (по договору – Организация) и страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское Страхование» (по договору – Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2901/ЛПУ-51 от 30.12.2019.

В соответствии с п.1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п.2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно п.4.3 договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Срок действия договора – с 01.01.2020 по 31.12.2020. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.9 договора).

Приложением № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годы утверждён перечень санкций, применяемых к медицинским организациям, за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи за февраль 2020 года, составлен акт от 15.07.2020, выявлено некорректное применение тарифа.

Учреждение направило претензию в Фонд, по результатам рассмотрения претензии ТФОМС проведена повторная экспертиза, составлен акт № 256 от 23.10.2020.

В акте указано, что филиалом СМО по пациенту полис ОМС 2976940878000226 (периоды лечения: 19.02.2020 – 21.02.2020, 26.02.2020 – 28.02.2020) выявлено нарушение «бевацизумаб не вводится, замена схемы на SH 502», установлен код нарушения 4.6.1 и применено уменьшение оплаты в размере разницы тарифов и штраф 30 % подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара.

Филиалом СМО выявлено нарушение: к оплате предъявлена КСГ ДС 19.019, схема лечения sh 501 «Паклитаксел 60 мг/м2 в 1-й день + бевацизумаб 7,5-15 мг/кг 1 раз в 21 день; цикл 7 дней», количество дней введения в тарифе – 1.

Согласно данным первичной медицинской документации фактически назначено и выполнено введение препарата паклитаксел (без бевацизумаба), т.е. не выполнено условие применения двухкомпонентной схемы лечения.

С учётом фактического применения однокомпонентной химиотерапии препаратом паклитаксел, на оплату должна быть предъявлена КСГ ДС 19.018 (тариф: лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1), схема лечения sh 502 «паклитаксел 60 – 80 мг/м2 в 1-й день, цикл 7 дней», количество введения в тарифе – 1.

29.10.2020 ответчиком принято решение № 240, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определённое филиалом СМО в размере 83715руб.18коп., признано обоснованным применение филиалом СМО штрафа в сумме 1275руб.72коп.

Заявитель с решением не согласен, считает применение к спорным случаям медицинской помощи кода дефекта 4.6.1 необоснованным, ссылается на раздел 8.9 «Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования» (направлена письмом ФФОМС от 13.12.2019 № 17151/26-1/и) (далее -Инструкция по группировке случаев): особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей инструкции при лекарственной терапии злокачественных новообразований (КСГ st08.001 - st08.003, st19.027 – st19.036, st19.056 – st19.061, ds08.001 - ds08.003, ds19.018 – ds19.027, ds19.030 – ds19.032, ds19.034 – ds19.036) в случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла. В указанных случаях для всех введений должен использоваться одинаковый код схемы.

Фактически пациент получал лечение - химиотерапия по схеме sh 501 паклитаксел 60 мг/м2 в 1-й день + бевацизумаб 7,5-15 мг/кг 1 раз в 21 день; цикл 7 дней (паклитаксел вводится еженедельно, бевацизумаб раз в три недели).

В спорные госпитализации пациенту вводился только паклитаксел. Паклитаксел + бевацизумаб вводились пациенту в иные (не спорные) госпитализации.

Заявитель представил ходатайство о восстановлении пропущенного срока на подачу заявления.

В силу части 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Таким образом, установленный в части 4 статьи 198 АПК РФ срок для подачи соответствующего заявления не является пресекательным и может быть восстановлен арбитражным судом.

В качестве обоснования пропуска срока заявитель указал, что медицинские карты больных, являющиеся предметом спора, были возвращены заявителю только 15.01.2021. В суд заявитель обратился 14.04.2021.

Разрешение вопроса об уважительности причин пропуска срока на обжалование, а также оценка доказательств и доводов, приведенных в обоснование ходатайства о восстановлении срока, являются прерогативой суда, рассматривающего ходатайство, который учитывает обстоятельства дела и оценивает их по своему внутреннему убеждению.

С учетом изложенного суд находит причины пропуска срока для обращения в суд уважительными и восстанавливает срок подачи заявления о признании ненормативного правового акта недействительным.

Суд пришёл к выводу, что заявленное требование является необоснованным и не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В силу ч.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

К полномочиям территориального фонда обязательного медицинского страхования относится осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (п.12 ч.7 ст.34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч.1 ст.40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 21 статьи 2 Закона N 323-ФЗ качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч.9 ст.40).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч.10 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.3 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч.4 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч.5 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утверждён «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 36).

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п.28 Порядка № 36).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи

В Приложении 8 к Порядку № 36 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации относится дефект с кодом 4.6.1 – некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Согласно Инструкции по группировке случаев в случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла.

Под циклом химиотерапии понимается введение химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии. В цикле присутствуют «дни введения» и «дни отдыха». Под курсом химиотерапии понимается последовательное неоднократное применение циклов. При этом первый день последующего цикла начинается сразу после последнего дня предыдущего.

В схеме лечения sh 501 паклитаксел 60 мг/м2 в 1-й день + бевацизумаб 7,5-15 мг/кг 1 раз в 21 день; цикл составляет 7 дней, следовательно, тариф для КСГ ДС 19.019 может быть применён только для указанного цикла 7 дней при условии введения двух препаратов. Последующие два 7-дневных цикла подразумевают введение только препарата паклитаксел и должны быть отнесены к схеме лечения sh 502 и оплачены по тарифу КСГ ДС 19.018.

Количество дней цикла для обеих схем (sh 501 и sh 502) составляет 7 дней, а применение sh 501 «Паклитаксел 60 мг/м2 в 1-й день + бевацизумаб 7,5-15 мг/кг 1 раз в 21 день; цикл 7 дней» означает, что при введении Паклитаксела и Бевацизумаба (введены 23.12.2020) схема считается оконченной и может быть применена повторно через 7 дней как новая схема.

Таким образом, суд согласен с ответчиком, что фактической схемой лечения пациента является «Паклитаксел 60-80 мг/м2 в 1-й день; цикл 7 дней», следовательно, допущено некорректное применение тарифа.

На основании изложенного, заявленное требование не подлежит удовлетворению.

На основании ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 29.10.2020 № 240.

Оспариваемое решение проверено на соответствие Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


И.С. Юринская