Решение от 30 августа 2017 г. по делу № А56-31930/2017

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-31930/2017
30 августа 2017 года
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 24 августа 2017 года.

Полный текст решения изготовлен 30 августа 2017 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Суворова М.Б.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сундеевой М.В.

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью «ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ЭНЕРГО» (адрес: 196084, <...>/Литера ФА; 196627, Санкт-Петербург, <...> а/я 17, ОГРН: <***>)

ответчик: общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина» (адрес: 197198, Санкт-Петербург, Малый пр. П.С.,7; Россия 121059, Москва, ул. Киевская, д. 7, ОГРН: <***>)

третье лицо: ГУ «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (адрес: Россия 196984, Санкт-Петербург, Коли Томчака 9 литер А пом. 304)

о взыскании 1.404.879 руб. 09 коп.

при участии

- от истца: представителя ФИО1, по доверенности от 09.01.2017

- от ответчика: представителя ФИО2, по доверенности от 17.05.2017

- от третьего лица: представителя ФИО3, по доверенности от 10.08.2017

установил:

Истец - общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» обратился в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском о взыскании с ответчика - общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» 1.418.809 руб. 09 коп. задолженности по договору № 361/16 от 22.04.2016г. на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением от 22.06.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГУ «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».

Как установлено материалами дела, пояснениями участников процесса, 22 апреля 2016 года между ООО «РГС-Медицина» (далее по тексту – «Страховая медицинская организация») и ООО «Диагностический центр «Энерго» (далее по тексту – «Общество») был заключен Договор № 361/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту – «Договор»), согласно которому Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС (Приложение 3).

В соответствии с п. 5.2 Договора Общество обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора Общество обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу п. 4.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 9 Договора – Договор действует по 31 декабря 2016 года включительно, при этом п. 10 предусмотрена пролонгация действия Договора на каждый последующий календарный год. Таким образом, Договор является действующим.

В соответствии с п. 5.2 Договора Обществом в 1 квартале 2017 года бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС.

Медицинские организации, участники ОМС в г. Санкт-Петербург, формируют реестры услуг и счета на оплату и направляют их страховым медицинским организациям в автоматизированном режиме с применением программы ЕИС ОМС ВМУ с последующей передачей указанных документов через ячейку определенной страховой медицинской организации, находящейся в ТФОМС Санкт-Петербурга, по адресу: <...>.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, Общество в установленный в п. 5.6 Договора срок, направляло в адрес Страховой медицинской организации реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату.

Для оплаты оказанной медицинской помощи общество выставило страховой медицинской организации сводные счета,

По результатам проведенного медико-экономического контроля по счету № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/01 от 31.01.2017г. было выявлено нарушение в реестре счетов за январь 2017 года на сумму 2 480,10 рублей, в связи с чем указанная сумма, исключена из оплаты, что подтверждается Актом № МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/01 от 01.02.2017г., при этом итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организацией, составила 133 721,20 рубль.

Иные замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных Обществом документах и оказанных медицинских услугах в январе, феврале и марте 2017 года истцу от страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

Следовательно, за 1 квартал 2017 обществом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 1.689.685 руб. 30 коп. что превышает объем средств на оплату медицинской помощи, установленный решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге на 2017 год на 472.329 руб. 30 коп. и на 1.375.457 руб. 30 коп. за 1 квартал 2017 года (Приложение № 3 к Решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге №2 от 07.02.2017)

Последним днем, в который Страховой медицинской организацией должна была производиться оплата оказанных в соответствующий месяц услуг, является 15 число каждого месяца включительно.

За оказанную Обществом в 1 квартале 2017 года медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 284.805 руб. 60коп.

Таким образом, на 03.05.2017 сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 1.404.879 руб. 70 коп.

Согласно пункту 7.1. Договора Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В силу п. 4.1 Договора последним днем, в который Страховой медицинской организацией должна была производиться оплата оказанных в соответствующий месяц услуг, является 15 число каждого месяца включительно.

Датой, с которой начисляются пени, является день, следующий за последним днем, в который Страховой медицинской организацией должна была быть произведена оплата оказанной медицинской помощи.

Сумма пени, подлежащая выплате на 03.05.2017 г. в связи с нарушением Страховой медицинской организацией срока перечисления денежных средств, составляет 13 929,39 руб.

Обратившись с настоящим иском в суд, истец проси взыскать с ответчика 1.418.809 руб. 09 коп. задолженности, а также пени.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Исследовав и оценив представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Отношения возникающие на основании Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между Фондом и ответчиком, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 года № 227.

Как установлено материалами дела, объемы оказания медицинской помощи в части УЕТ неоднократно увеличивались, однако в ходе проверки, Фондом было выявлено множество нарушений со стороны истца (количество заявленных и фактически работающих специалистов, разница между количеством фактических и установленных посещений, многократное завышение УЕТ, отсутствие раздельного учета средств ОМС и платных услуг и т.д.).

Акт проверки подписан истцом без замечаний.

Документы подтверждающие повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлены.

При данных обстоятельствах, оснований для удовлетворения исковых требований суд не усматривает.

На основании изложенного, и

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

В иске отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в срок не превышающий месяца с момента вынесения.

Судья Суворов М.Б.