Решение от 6 декабря 2023 г. по делу № А25-2634/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

06 декабря 2023 года Дело №А25-2634/2023

Резолютивная часть решения объявлена 28 ноября 2023 года

Решение в полном объеме изготовлено 06 декабря 2023 года

Арбитражный суд Карачаево-Черкесской Республики в составе судьи Байчоровой Ф.Б., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Байрамуковой А.Б., рассмотрев в открытом судебном заседании путем использования систем веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» исковое заявление акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН <***>, ИНН <***>; 115184, <...>; адрес филиала: 369015, КЧР, <...>) к республиканскому государственному бюджетному лечебно-профилактическому учреждению "Республиканская детская многопрофильная больница" (ОГРН <***>, ИНН <***>; 369010, <...>) о взыскании штрафа,

при участии в заседании представителя истца ФИО1, по доверенности от 19.09.2023 №163,

У С Т А Н О В И Л:

акционерное общество "Московская акционерная страховая компания" (далее- истец, АО «МАКС-М») обратилось в суд с исковым заявлением к республиканскому государственному бюджетному лечебно-профилактическому учреждению "Республиканская детская многопрофильная больница" (далее – ответчик) о взыскании штрафа по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 №8, от 25.01.2021 №23/ООМП/21, от 18.02.2022 №22/ООМП/22 в размере 172 249, 83 рублей.

Исковое заявление обосновано ст.ст.309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации и мотивировано тем обстоятельством, что ответчиком надлежащим образом не исполняются обязательства по договору.

Определением от 07 августа 2023 года исковое заявление принято к производству и принято решение о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства. Указанным определением суд установил сроки для представления отзыва на исковое заявление и дополнительных документов по делу.

Определение о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства в установленном порядке размещено на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет».

02 октября 2023 года суд принял определение о рассмотрении искового заявления акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования в полном объеме, просит их удовлетворить.

Ответчик отзыв на исковое заявление не представил, своего представителя в судебное заседание не направил, ходатайств, препятствующих проведению судебного заседания, в суд не поступало.

Суд, проверив вопрос о надлежащем извещении ответчика, руководствуясь частью 1 и 4 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приходит к выводу о том, что ответчик надлежащим образом извещен, в этой связи спор рассматривается в порядке части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в его отсутствие.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства, оценив в совокупности доводы иска, суд приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, республиканское государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение "Республиканская детская многопрофильная больница" является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и было включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 2 ст. 28, ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Между истцом и ответчиком заключены Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 №8, от 25.01.2021 №23/ООМП/21 и от 18.02.2022 №22/ООМП/22 в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н.

Предметом заключенных договоров является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.

В частности, согласно п. 2.2 Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее -Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок). 29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Новый порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договоров в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ). За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, пунктом 85 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п.67 Порядка, п. 86 Нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п.67-69 Порядка, п.п.86-88 Нового порядка).

Во исполнение заключенного между истцом и ответчиком договоров ответчик в 2020-2023 годах оказал медицинские услуги застрахованным лицам.

По итогам проводимого истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению предписаний (решений) об уплате штрафов.

Истцом была проведена медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которых на ответчика были наложены штрафные санкции в размере 172 249,83 руб. и выданы предписания (решения) «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Акты медико-экономической экспертизы, акт экспертизы качества медицинской помощи, а также предписания (решения) «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» направлены ответчику в установленные сроки. 5 Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Порядка и Нового порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Акты были подписаны ответчиком без разногласий, результаты экспертиз через фонд ОМС не оспорены ( соответствующих документов о соблюдении такого порядка не представлено), акты не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке.

Истец направил досудебную претензию об уплате штрафов от 16.03.2021 №259. Ответа на претензии от ответчика не поступило. В связи с чем истец обратился в суд с настоящим иском.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Обязанность медицинской организации уплачивать штраф возникает из договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 №8, от 25.01.2021 №23/ООМП/21, от 18.02.2022 №22/ООМП/22 и положений Федерального законодательства. Факт наличия оснований для начисления и взыскания штрафа подтверждается материалами дела.

При указанных обстоятельствах, суд приходит к выводу о наличии у страховой медицинской организации оснований для начисления штрафных санкций в общей сумме 178 416 рублей 83 копейки. Расчет начисленных сумм штрафа, отраженных в актах медико-экономической экспертизы, ответчиком не оспорен.

В силу положений пунктов 1, 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности.

Лица, участвующие в деле, вправе знать об аргументах друг друга до начала судебного разбирательства. Каждому лицу, участвующему в деле, гарантируется право представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу, обеспечивается право заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения, давать объяснения по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, связанным с представлением доказательств. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Пунктом 1 статьи 131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлена обязанность ответчика направить или представить в арбитражный суд и лицам, участвующим в деле, отзыв на исковое заявление с указанием возражений (при их наличии) относительно предъявленных к нему требований по каждому доводу, содержащемуся в исковом заявлении.

Ответчик отзыв на иск в материалы дела не представил, требования не оспорил.

В силу пункта 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований. Таких возражений ответчик не представил.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 112, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р е ш и л:

Исковые требования акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" удовлетворить.

Взыскать с республиканского государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения "Республиканская детская многопрофильная больница" (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН <***>, ИНН <***>) денежные средства в размере 178 416 (Сто семьдесят восемь тысяч четыреста шестнадцать) рублей 83 копейки, в том числе:

- сумма штрафа по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 №8, от 25.01.2021 №23/ООМП/21, от 18.02.2022 №22/ООМП/22 в размере 172 249, 83 рублей,

- расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение дела в суде первой инстанции в размере 6 167 рублей.

Решение Арбитражного суда Карачаево-Черкесской Республики может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с момента его изготовления в полном объеме через Арбитражный суд Карачаево-Черкесской Республики.

Судья Ф.Б. Байчорова