Решение от 23 июня 2017 г. по делу № А58-6815/2016

Арбитражный суд Республики Саха (Якутия)

улица Курашова, дом 28, бокс 8, Якутск, 677980, www.yakutsk.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А58-6815/2016
23 июня 2017 года
город Якутск


Резолютивная часть решения объявлена 19 июня 2017 года

Мотивированное решение изготовлено 23 июня 2017 года

Арбитражный суд Республики Саха (Якутия) в составе: судьи Артамоновой Л. И., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Обществу с ограниченной ответственностью "Веда" (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 613 217 рублей,

при участии представителей истца ФИО2 по доверенности, ФИО3 по доверенности; от ответчика – не явился, извещен; от третьего лица – не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" обратилось в арбитражный суд с иском обществу с ограниченной ответственностью "Веда" о взыскании 613 217 рублей неосновательного обогащения и расходов по уплате государственной пошлины в размере 15 264 рубля.

Определением суда от 24.01.2017 к участию в деле привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (ИНН <***>, ОГРН <***>) в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Ответчик и третье лицо на судебное разбирательство не явились, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ судебное заседание проводится в отсутствие представителей ответчика и третьего лица.

Истец представил дополнительные документы, поддерживает исковые требования в полном объеме.

Суд, исследовав материалы дела, установил следующие обстоятельства.

Филиал Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина» - ООО «Росгосстрах-Саха (Якутия)-Медицина» (далее истец) включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия).

ООО «Веда» (далее ответчик) включен в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2016 году.

1) 31 декабря 2015 года между страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах-Медицина» (филиал ООО «Росгосстрах-Медицина» «Росгосстрах-Саха (Якутия) - Медицина») (медицинская организация) и ООО «Веда» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 88, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Страховая медицинская организация приняла на себя обязанность оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 21 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Организация обязалась обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора).

Договор вступает в силу с 1 января 2016 года и действует по 31 декабря 2016 года.

2) 31 декабря 2015 года между страховой медицинской организацией ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (медицинская организация) и ООО «Веда» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 88, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Договор вступает в силу с 1 января 2016 года и действует по 31 декабря 2016 года.

В связи с реорганизацией ЗАО «Капитал Медицинское страхование» с 1 августа 2016 года его правопреемником является ООО «Росгосстрах-Медицина», о чем внесена запись в ЕГРЮЛ.

Истец, ссылаясь на то, что за 2016 года им перечислено ответчику 703 017 рублей платежными поручениями № 108 от 22.01.2016, № 295 от 09.02.2016, № 410 от 17.02.2016, однако объем Территориальной программы обязательного медицинского страхования был уменьшен до 89 800 рублей, о чем ответчик был уведомлен, таким образом имеется переплата в размере 613 217 рублей, обратился в суд с настоящим иском.

Ответчик в судебном заседании 13.04.2017 заявил, что не согласен с исковыми требованиями, но письменный отзыв по иску и документы, подтверждающие возражения по иску, не представил.

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальным фондом обязательного медицинского страхования РС (Я) в материалы дела представлено пояснение от 14.02.2017, в котором считает иск подлежащим удовлетворению.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей истца, суд полагает иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) создана Указом Президента Республики Саха (Якутия) от 03.02.2014 № 2467.

Согласно части 6 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ, п. 110 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (далее Правила ОМС), п. 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения России от 24.12.2012№ 1355н, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинской организации медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии.

Материалами дела подтверждается факт оплаты ответчику в 2016 году с превышением объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, что не оспаривается ответчиком.

Доказательства оспаривания решение комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования РС (Я) об уменьшении финансирования, правомерности предъявления к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования на сумму 613 2017 рублей и возврата данной суммы переплаты ответчик в материалы дела не представил.

При таких обстоятельствах, установив, что в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи оплата услуг произведена страховой компанией в полном объеме, а основания для оплаты оказанных медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, не установлено, требования истца являются правомерными и подлежащими удовлетворению.

Истец перечислил в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 15 264 рубля по платежному поручению № 4348 от 13.12.2016.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом результата рассмотрения дела, расходы истца по уплате государственной пошлины подлежат возмещению ответчиком.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "Веда" (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 613 217 рублей и расходы по государственной пошлине в размере 15 254 рубля.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно – телекоммуникационной сети Интернет http://yakutsk.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Четвертого арбитражного апелляционного суда – http://4aas.arbitr.ru.

Судья

Артамонова Л. И.