Решение от 18 апреля 2023 г. по делу № А05-11777/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-11777/2022
г. Архангельск
18 апреля 2023 года



Резолютивная часть решения объявлена 11 апреля 2023 года

Полный текст решения изготовлен 18 апреля 2023 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Калашниковой В.А.,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, адрес: 107045, <...>, помещение 3.01; 117997, <...>; адрес филиала: <...>),

о признании недействительным решения.

В заседании суда приняли участие представители:

заявителя – ФИО1 по доверенности;

ответчика – ФИО2 по доверенности;

третьего лица – ФИО3 по доверенности.

Протокол судебного заседания вела секретарь судебного заседания Медникова А.Г.

Суд установил следующее:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения от 14.06.2022 №106 о признании обоснованными уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 2848 руб. 16 коп. и штрафа в сумме 979 руб. 18 коп., вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд).

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельного требования относительно предмета спора, к участию в деле привлечено Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала (далее – третье лицо, общество, страховая компания).


Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержала по доводам, изложенным в заявлении и дополнениям к нему.

Представитель ответчика в судебном заседании с заявленными требованиями не согласилась по доводам отзыва от 25.11.2022 №494/07-07.

Представитель общества в судебном заседании с заявленными требованиями не согласился по доводам представленного в материалы дела отзыва от 10.04.2023 №И-2308/Р-29/23.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства.

19.01.2021 между Фондом, страховой компанией и заявителем заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №8 (далее - договор).

Пунктом 23 договора установлено, что он вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2021 года, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.

Согласно предмету договора учреждение (организация по договору) обязалось с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а третье лицо (Страховая медицинская организация по договору) обязалось оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

Пунктами 5.1, 5.4 договора установлены права учреждения получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации.

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 4.3 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 указанного Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пунктам 7.1, 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 указанного Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно); проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 8.12 договора Организация обязуется осуществить возврат денежных средств в Страховую медицинскую организацию при принятии к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Страховой медицинской организацией или Фондом.

Страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной учреждением в период с 04.10.2021 по 23.12.2021, результаты которой оформлены Заключением медико-экономической экспертизы от 25.02.2022 №001091. Как следует из материалов дела, в результате экспертизы выявлены случаи, содержащие дефекты оказания медицинской помощи.

Не согласившись с решением страховой медицинской организации в отношении четырех случаев оказания медицинской помощи, в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» учреждение направило претензию в Фонд. По результатам рассмотрения претензии Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в учреждении, по результатам которой составлено Заключение №95 от 14.06.2022 и принято оспариваемое решение №106 от 14.06.2022 об обоснованном уменьшении оплаты медицинской помощи в сумме 5331 руб. 83 коп. и штрафе в сумме 1958 руб. 83 коп.

Заключение от 14.06.2022 №95 и решение от 14.06.2022 №106 направлены законному представителю учреждения.

Решением Фонд признал обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи по спорным случаям, а также применение к учреждению штрафа.

Несогласие заявителя с решением Фонда от 14.06.2022 №106 в оспариваемой части послужило основанием для обращения в суд с рассматриваемым заявлением.

В обоснование предъявленных требований заявитель указывает на отсутствие оснований для применения кода дефекта из раздела «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов» 2.16.1, так как полагает, что по спорным случаям медицинской организацией не выставлялся отдельный счет на оплату второго посещения пациентом врача-онколога, а предъявлены к оплате несколько обращений одного пациента, результатом которых является достижение разных целей.

Суд, оценив доводы лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в их обоснование доказательства, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленного требования.

Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях гражданам с злокачественными новообразованиями включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2021 год (далее - Территориальная программа ОМС), утверждённую постановлением Правительства Архангельской области от 22.12.2020 №911-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (пункт 23 и подпункт 1 пункта 28).

Согласно пунктам 8.1 и 8.8 Договора Заявитель обязан обеспечить оказание медицинской помощи по Территориальной программе ОМС застрахованным лицам и представлять в страховую компанию по результатам её оказания счета и реестры счетов на оплату в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, предъявление к оплате счетов и реестров счетов, содержащих достоверные сведения об оказанных медицинских услугах, является договорным обязательством заявителя.

В спорной ситуации страховой компанией и Фондом в ходе проведённых медико-экономических экспертиз было выявлено, что учреждением в реестры счетов на оплату медицинской помощи за ноябрь - декабрь 2021 года, оказанной пациентам с полисами №2952740874000347 и №2948820897000123, были включены в обоих страховых случаях по два обращения к врачу-онкологу, состоящих из двух посещений врача-онколога и двух посещений консилиума врачей-онкологов.

В то же время, как упоминалось ранее и следует из пункта 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ, на основании заключённого договора заявитель вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Законом №326-ФЗ.

Согласно частям 1 и 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются по методике, утверждённой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат, определённые территориальной программой обязательного медицинского страхования, и устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включёнными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации согласно части 9 статьи 36 данного Федерального закона.

Тарифное соглашение по своей правовой природе является публично-правовым договором - правовым актом, имеющим обязательную силу для участников обязательного медицинского страхования.

На территории Архангельской области Тарифное соглашение на 2021 год было подписано 29.12.2020 Министерством здравоохранения Архангельской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области, акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала, Архангельской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации и некоммерческим партнёрством «Медицинская ассоциация Архангельской области».

Указанным Тарифным соглашением были установлены тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также правила их применения.

Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, утверждён приложением №1 к Тарифному соглашению.

В соответствии с пунктом 1 названного Порядка оплата медицинской помощи, оказанной врачами-онкологами Заявителя в амбулаторных условиях, осуществляется за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Согласно пункту 8 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, расчёт тарифов на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в части обращений по поводу заболеваний осуществляется с учётом показателей среднего числа посещений по поводу заболеваний в одном обращении и коэффициента кратности посещений в одном обращении.

Среднее число посещений врача-онколога в одном обращении составляет три посещения (пункт 14 таблицы 2 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях).

Следовательно, в стоимость тарифа за одно обращение входит оплата нескольких посещений.

Пунктом 4.1.1 письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.12.2020 №11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объёма медицинской помощи», изданным во исполнение подпункта «б» пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 №2299 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», предусмотрено, что обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений), включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар.

Таким образом, поскольку рассматриваемый спор возник из деятельности по обязательному медицинскому страхованию, то применительно к ней определены как конкретный объём медицинской помощи, включённый в содержание тарифа на обращение (законченный случай), так и порядок применения этого тарифа.

Доказательств формирования Территориальной программой ОМС тарифа на обращение (законченный случай) с иным экономическим содержанием (отличным от положений пункта 4.1.1 письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 №11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объёма медицинской помощи»), в том числе установление в порядке пункта 2 статьи 8 Закона №326-ФЗ дополнительных объёмов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, заявителем не представлено.

Кроме того, в зависимости от цели обращения подразделяются на обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин и обращения с профилактической целью (пункт 7.16 Порядка заполнения учётной формы 025-1/У «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утверждённого приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 №834н (далее - Порядок заполнения Талона пациента)).

Как определено в частях 3 и 4 статьи 48 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных этим Федеральным законом.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

В обоих спорных случаях целью обращения пациентов являлось одно онкологическое заболевание, что не оспаривается заявителем.

В период как с 18.11.2021 по 29.11.2021 у врача-онколога, так и с 10.12.2021 по 27.12.2021 - по решению консилиума врачей-онкологов пациент с полисом обязательного медицинского страхования №2948820897000123 проходил обследование по поводу онкологического заболевания, по итогам которого 27.12.2021 он был направлен для проведения химиотерапии в дневной стационар.

Иными словами, причиной посещения указанным застрахованным лицом врача-онколога и консилиума врачей-онкологов являлась диагностика одного и того же онкологического заболевания, которое в силу пункта 4 статьи 3 Закона №326-ФЗ относится к одному страховому случаю, поэтому все перечисленные выше посещения в рамках которых пациент проходил обследование входят в состав оплаты за одно обращение.

Довод заявителя о том, что в ходе посещений этим пациентом врача-онколога ему был установлен диагноз заболевания, а в ходе посещений консилиума врачей-онкологов выработана тактика лечения, не имеет правового значения, так как установление диагноза заболевания и определение тактики лечения в любом случае не образуют два самостоятельных законченных случая обращения.

В силу положений пункта 7 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» диагностика включает в себя не только установление факта наличия либо отсутствия заболевания посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, но и выбор мероприятий по лечению пациента (то есть тактику лечения).

Другими словами, установление диагноза заболевания и выбор тактики лечения относятся к мероприятиям по диагностике заболевания, что и представляло собой цель обращения указанного пациента в учреждение.

Таким образом, цель обращения в учреждение в виде выдачи направления на госпитализацию в дневной стационар пациенту с полисом №2948820897000123 была достигнута только 27.12.2021.

Аналогичная ситуация с пациентом (полис №2952740874000347), который с 03.11.2021 по 26.11.2021 проходил в амбулаторных условиях послеоперационное наблюдение по поводу удаления назогастрального зонда, который был убран ему 26.11.2021, с улучшением пациенту рекомендована явка на диспансерное наблюдение через три месяца.

Как и в первом случае, правовые основания считать посещения данным пациентом с одним и тем же поводом врача-онколога с 03.11.2021 по 08.11.2021 и консилиума врачей-онкологов с 19.11.2021 по 26.11.2021 самостоятельными законченными случаями отсутствуют, так как цель обращения в виде удаления назогастрального зонда была достигнута только 26.11.2021.

Ссылка заявителя на пункт 25 учётной формы №025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», по мнению страховой компании, несостоятельна, так как, во-первых, данный пункт не определяет экономического наполнения тарифа на обращение (законченный случай лечения заболевания) в системе обязательного медицинского страхования, а, во-вторых, в соответствии с приведённым выше пунктом 4.1.1 письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 №11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объёма медицинской помощи» результат обращения отмечается в соответствующих строках Талона пациента только при последнем посещении больного по данному поводу.

Последнее посещение по поводу диагностики онкологического заболевания пациента с полисом №2948820897000123 пришлось на 27.12.2021, а последнее посещение по поводу удаления назогастрального зонда пациентом с полисом №2952740874000347 на 26.11.2021.

Поэтому само по себе направление пациентов до указанных дат на консилиум врачей-онкологов не означает достижение в спорных случаях целей обращения (пункт 23 Порядка заполнения Талона пациента) и, как следствие, не подтверждает наличие в этот момент законченного случая лечения заболевания, поскольку, как уже отмечалось ранее, необходимые пациентам лечебно-диагностические мероприятия на тот момент ещё не были завершены.

Ссылка заявителя на противоположные выводы Фонда в других заключениях медико-экономической экспертизы, суд считает неправомерными, так как эти заключения приняты в ходе контроля иных страховых случаев с иными фактическими обстоятельствами, не имеющими отношения к настоящему делу.

С учетом изложенного, основания для признания решения недействительным отсутствуют.

При таких обстоятельствах требование заявителя не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области



РЕШИЛ:

отказать Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 14.06.2022 №106 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сумме 2848 руб. 16 коп. и штраф в размере 979 руб. 18 коп.

Оспариваемое решение проверено на соответствие требованиям Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


В.А. Калашникова