Решение от 25 февраля 2018 г. по делу № А40-204861/2017

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-204861/17-3-1935
26 февраля 2018 г.
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 13 февраля 2018 г.

Решение в полном объеме изготовлено 26 февраля 2018 г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе судьи Картавой О.Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

истца Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет»

к Обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах – Медицина»

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Кировской области

об обязании принять к оплате счета и о взыскании 661 554,39 руб.

при участии:

от истца – ФИО2 по дов. №100/НЭС от 28.12.2017 г.

от ответчика – не явка, извещено.

от третьего лица - не явка, извещено.

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен с учетом уточнения исковых требований, принятых судом в порядке ст. 49 АПК РФ, о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016г. № 69 по оплате медицинских услуг, оказанных Кировским филиалом застрахованным лицам за период май-октябрь 2017г., в размере 2 659 718,67 рублей.

Ответчик и третье лицо в судебное заседание не явились, суд в порядке ст.156 АПК РФ рассмотрел дело в судебном заседании в первой инстанции в отсутствие ответчика и третьего лица.

В судебном заседании истец исковые требования поддержал.

Ответчик представил отзыв, просит в иске отказать по мотивам, изложенным в отзыве.

Изучив материалы дела, суд приходит к выводу об удовлетворении иска.

Как усматривается из материалов дела, 30.12.2016г. между страховой медицинской организацией - ООО «Росгосстрах - Медицина» (Страховая медицинская организация, далее - ООО «РГС-Медицина», ответчик) в лице директора Филиала ООО «РГС-Медицин «Росгосстрах-Киров-Медицина» и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (Организация, далее – истец) в лице исполняющего обязанности главного врача Кировского филиала заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

Истцом Филиалу ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Киров-Медицина» были переданы счета на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: № ПП~8(РГ) от 01.06.2017 за период с 01.05.2017г. по 31.05.2017г. (на общую сумму 1 570 629,13 руб.); № ПП-Ю(РГ) от 01.07.2017г. за период с 01.06.2017г. по 30.06.2017г. (на общую сумму 1 507 623,95 руб.); № ПП-П(РГ) от 01.08.2017г. за период с 01.07.2017г. по 31.07.2017г. (на общую сумму 1 507 623,95 руб.); № ПП~12(РГ) от 01.09.2017г. за период с 01.08.2017г. по 31.08.2017г. (на общую сумму 1 710 140,60 руб.);

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, филиалом ООО «РГС-Медицина»- «Росгосстрах-Киров-Медицина» предъявлены:

- на основании письма ТФОМС Кировской области №3732/06 от 23.06.2017 акт повторного медико-экономического контроля реестров счетов № 24569 от 23.06.2017г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за май 2017 года на сумму 909 074,74 руб., отказано в оплате - на 661 554,39 руб.

- на основании письма ТФОМС от 08.08.2017 №4899/06 повторный акт медико-экономического контроля реестров счетов № 26161 от 11.08.2017г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за июнь 2017 года на сумму 909 074,74 руб., отказано в оплате - на 598 549,21 руб.

- на основании письма ТФОМС от 06.09.2017 №5510/06 повторный акт медико-экономического контроля реестров счетов № 26927 от 07.09.2017г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за июль 2017 года на сумму 909 074,74 руб., отказано в оплате - на 598 549,21 руб.

- на основании письма ТФОМС от 06.10.2017 №6262/06 повторный акт медико-экономического контроля реестров счетов № 28090 от 09.10.2017г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за август 2017г. на сумму 909 074,74 руб., отказано в оплате - на 801 065,86 руб.

Основанием неоплаты в указанных случаях, как полагает ответчик, явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2. приложения 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017 год «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»).

В порядке досудебного урегулирования спора, акты возвращены в страховую медицинскую организацию подписанными с протоколами разногласий (от 07.07.2017г., 21.08.2017г., 22.09.2017г.).

Согласно полученным ответам от Филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Ки Медицина» (от 12.07.2017г. №02-05/494, от 22.08.2017г. №02-05/628, от 25.09.2017г. №02-706) претензии Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» во всех случаях признаны необоснованными.

Не согласившись с выводами ответчика, истец обратился с претензиями в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кировской области о необоснованности отказа ответчиком в оплате фактически оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам (исх. от 12.07.2017г. № 57, от 23.08.2017г. № 81, от 26.09.2017г. №99). Согласно письмам ТФОМС Кировской области (от 03.08.2017г. № 4739/03, от 29.08.2017г. № 5372/03, от 16.10.2017г. №6550/03) все претензии Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» по результатам медико-экономического контроля, проведенного Кировским филиалом ООО «РГС-Медицина» (акт № 24569 от 23.06.2017г. по счету № ПП-8(РГ) от 01.06.2017г., акт № 26161 от 11.08.2017г. по счету № ПП-Ю(РГ) от 01.07.2017г., акт №26927 от 07.09.2017г. по акту № ПП-П(РГ) от 01.08.2017г), признаны необоснованными.

Согласно расчету истца по состоянию на момент рассмотрения настоящего иска размер задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016г. № 69 по оплате медицинских услуг, оказанных Кировским филиалом застрахованным лицам за период май-октябрь 2017г., составляет 2 659 718 руб. 67 коп.

Из содержания отзыва на исковое заявление суд усматривает, что ответчик иск не признает, мотивируя возражения тем, что, поскольку Истец не представлял Ответчику доказательств включения лиц, нуждающихся в заместительной почечной терапии в Реестр пациентов, а так же не предоставлял доказательств соблюдения Истцом Правил маршрутизации пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, следовательно, Ответчик правомерно отказал Истцу в оплате медицинской помощи оказанной застрахованным лицам, в нарушение условий, установленных Тарифным соглашением по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017г. от 30.01.2017г.

Также третье лицо пояснило в своем отзыве на иск, что Объем финансовых средств для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным но обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области, определен Распределением субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год. направляемых в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации и города Байконура, возникающих при осуществлении переданных в сфере обязательного медицинского страхования полномочий, являющимся приложением 6 к Федеральному закону от 19.12.2016 №418-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов», а также Законом Кировской области от 30.11.2016 № 22-30 «О бюджете Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов».

Согласно пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку контроля, и пункту 5.3.2 Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, являющегося приложением 10 к Тарифном) соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017 год от 30.01.2017, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС. является нарушением, связанным с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в Территориальную программу ОМС.

Согласно пункту 15 Положения о комиссии решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Таким образом, решения комиссии, определяющие объем медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, к каковым относятся страховые медицинские организации и медицинские организации (статья 9 Федерального закона № 326-ФЗ). Кроме того, объемы медицинской помощи фиксируются в приложении к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному сторонами. Действия ООО «Росгосстрах-Медицина», основанные на решениях комиссии являются правомерными и соответствующими требованиям действующего законодательства. Финансовое обеспечение объемов медицинской помощи, фактически выполненных медицинской организацией, но превышающих установленные комиссией, не может быть возложено на средства обязательного медицинского страхования

Суд, руководствуясь ст. 71 АПК РФ, оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, находит, что доводы ответчика, изложенные в отзыве на иск, подлежат отклонению, поскольку они не освобождают стороны от исполнения своих обязательств по спорному договору.

Как усматривается из материалов дела, согласно пункту 5.2. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016г. № 69 по оплате медицинских услуг Организация обязуется бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016г. № 69 по оплате медицинских услуг (п. 4.1) предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицин помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 ФЗ «Об ОМС».

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 6 ст. 39 Закона ОМС предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011.) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

При таких обстоятельствах, суд считает обоснованными и подлежащими удовлетворению исковые требования истца о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016г. № 69 по оплате медицинских услуг, оказанных Кировским филиалом застрахованным лицам за период май-октябрь 2017г., в размере 2 659 718,67 рублей.

Расходы по государственной пошлине распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании ст.ст. 8, 12, 15, 1064, 1079 ГК РФ, и руководствуясь ст.ст. 65, 106, 110, 167-170 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах – Медицина» (ОГРН <***> ИНН <***>) в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (ОГРН <***> ИНН <***>) задолженность в размере 2 659 718 руб. 67 коп., а также расходы по оплате госпошлины в размере 36 299 руб. 00 коп.

Возвратить Медицинскому частному учреждению дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (ОГРН <***> ИНН <***>) из дохода Федерального бюджета РФ госпошлину в сумме 6 000 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия.

Судья Картавая О.Н.