Решение от 11 декабря 2019 г. по делу № А40-201652/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

г.Москва А40-201652/19-113-1688

11 декабря 2019 г.

Резолютивная часть решения объявлена 10 декабря 2019 г.

Полный текст решения изготовлен 11 декабря 2019 г.

Арбитражный суд города Москвы в составе:

председательствующего судьи А.Г.Алексеева

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Коваль А.Э.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по иску ФГБУ «Детский медицинский центр» АО «МАКС-М»,

третье лицо МГФОМС

о взыскании 12 664 180,55 рублей,

при участии:

от истца – Волков В.В. по доверенности от 21 сентября 2018 г. № 37-01-11/1629;

от ответчика – Кондратов А.Е. по доверенности от 13 мая 2019 г. № 108(МЕД);

от третьего лица – Медведева Н.А. по доверенности от 9 января 2019 г. № 14-01-45/9;

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в размере 11 072 493,81 рублей за оказанную медицинскую помощь, а также неустойки за просрочку оплаты.

Истец в судебном заседании настаивал на удовлетворении иска.

Ответчик по иску возражал по доводам отзыва на исковое заявление.

Третье лицо представило отзыв на иск.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей сторон, исследовав и оценив представленные доказательства, суд пришел следующим выводам.

Как усматривается из материалов дела, в соответствии с договором от 30 декабря 2016 г. № 517 12/76-052 (далее – Договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «МАКС-М» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.3 Договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2.4.3 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Факт оказания в феврале 2017 года – декабре 2018 года ФГБУ «Детский медицинский центр» медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подтверждается актами медико-экономического контроля, представленными в материалы дела.

Как следует из указанных актов медико-экономического контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг, исключенных из оплаты, составляет 11 072 493,81 рубля.

Претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в феврале 2017 года – декабре 2018 года по Договору не заявлялось.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее – Закон об основах охраны здоровья) не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 Закона об ОМС.

Согласно п.2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 далее Закона об основах охраны здоровья и частью 2 пункта 21 приказа Миздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Истец поясняет суду, что предметом договора между истцом и ответчиком являлось оказание и оплата первичной медико-санитарной помощи исходя из положения ст.32 и ст.33 Закона об основах охраны здоровья, о чем и указано во всех первичных документах истца и ответчика. Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами-педиатрами в амбулаторных условиях, п. 2 ст.34 Закона об основах охраны здоровья устанавливает, что специализированная медицинская помощь в плановом порядке оказывается в стационарных условиях и врачами - специалистами. Истец является амбулаторным медицинским учреждением. Следовательно, к правоотношения возникшим из Договора не могут быть применены п.4 ст.21 Закона об основах охраны здоровья и приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. № 406Н, регламентирующие право гражданина России по его письменному заявлению на выбор для постоянного прикрепления один раз в год какого-либо медицинского учреждения.

Согласно п. 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая – совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Закона об ОМС).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 г. № 305-ЭС17-15050 установлено, что законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30 декабря 2011 г.) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является приложением № 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Согласно п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 39 Закона об ОМС и пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Статьей 307 Гражданского кодекса предусмотрено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе.

В соответствии со статьёй 401 Гражданского кодекса, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

Как следует из положений статьи 421 Гражданского кодекса, стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. Стороны могут заключить договор, в котором содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанный договор). К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Ответчиком не представлено доказательств оплаты долга в полном объеме, в связи, с чем исковые требования признаются обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Иные взаимные доводы лиц, участвующих в деле, судом рассмотрены, оценены и положены в основу решения.

В силу пункта 1 статьи 329 Гражданского кодекса исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Частью 1 статьи 330 Гражданского кодекса предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумму, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

За просрочку исполнения обязательства по оплате медицинских услуг истцом начислены пени по состоянию на 1 августа 2018 г. в соответствии с п.7 ст. 39 Закона об ОМС и п. 6.2 Договора в размере 1/300 ставки рефинансирования, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных средств за каждый день просрочки.

Выводы суда соответствуют сформированной судебной практике в том числе по делам: А40-205771/17, А41-107606/17, А40-194518/17, А40-253103/17, А40-242612/17, А40-220517/18-113-1736.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Арбитражный процессуальный кодекс) суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса).

В соответствии со статьями 8 и 9 Арбитражного процессуального кодекса судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса судебные расходы относятся на сторон пропорционально удовлетворённых требований.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 11, 12, 307, 309, 310 Гражданского кодекса, статьями 4, 9, 65, 110, 123, 156, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса, суд

Р Е Ш И Л :

1.Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 1027739099772) в пользу федерального государственного бюджетного учреждения «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН 1027700313222):

задолженность в размере 11 072 493 (одиннадцать миллионов семьдесят две тысячи четыреста девяносто три) рубля 81 копейку;

неустойку в размере 1 591 686 (один миллион пятьсот девяносто одна тысяча шестьсот восемьдесят шесть) рублей 74 копейки, рассчитанную по состоянию на 1 июня 2019 г.;

продолжить начисление неустойки на сумму долга по ставке 1/300 ставки рефинансирования Банка России за каждый день просрочки, начиная со 2 июня 2019 г. по день фактической оплаты;

расходы по уплате государственной пошлины в размере 86 321 (восемьдесят шесть тысяч триста двадцать один) рубль.

2.Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.



Судья А.Г.Алексеев