Решение от 29 мая 2020 г. по делу № А40-319358/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-319358/19-67-1527
г. Москва
29 мая 2020 г.
Резолютивная часть решения оглашена 18 мая 2020 г.

Полный тест решения изготовлен 29 мая 2020 г.

Арбитражный суд в составе:

Судья В.Г. Джиоев (единолично)

при ведении протокола помощником судьи Н.С. Будько,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале 10011

дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Диакав" (620028, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 18.11.2013, ИНН: <***>)

к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (115184, Москва город, улица Ордынка м., 50, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: <***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования республики Дагестан (367010, <...>, А, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 08.11.2002, ИНН: <***>)

об обязанииАО «МАКС-М» подать в ТФОМС Республики Дагестан заявку о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в целях оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Диакав» застрахованным лицам в декабре 2018 г. в сумме 1 082 569 руб. 18 коп.; взыскании с АО «МАКС-М» денежных средств в размере 1 082 569 руб. 18 коп. в качестве задолженности по договору от 16.06.2016 г. №240, а также сумму пени в размере 86 695,74 руб.

при участии:

от истца: неявка, извещен.

от ответчика: ФИО1 по дов-ти от 01.01.2020, ФИО2 по дов-ти от 06.03.2020

от третьего лица: неявка, извещен

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Диакав" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее – ответчик) об обязании АО «МАКС-М» подать в ТФОМС Республики Дагестан заявку о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в целях оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Диакав» застрахованным лицам в декабре 2018 г. в сумме 1 082 569 руб. 18 коп.; взыскании с АО «МАКС-М» денежных средств в размере 1 082 569 руб. 18 коп. в качестве задолженности по договору от 16.06.2016 г. №240, а также сумму пени в размере 86 695,74 руб.

Истец поддержал заявленные требования в полном объеме.

Ответчик возражал против заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо представило письменные пояснения, в которых поддержало позицию ответчика.

Исследовав и оценив, имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, в соответствии со ст.37 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Закон об ОМС) между ООО «Диакав» (далее - Общество) и Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания (далее - АО «МАКС-М», страховая организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.06.2016 г. № 240(далее-договор).

По условиям договора Общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее-ТП ОМС), а cстраховая организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствие с ТП ОМС.

В соответствии с п.5.6. договора Общество обязано предоставлять страховой организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно п.4.1. договора страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на основании предоставленных реестров счетов и счетов на оплату с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путем перечисления средств полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с договором, заключенным с АО «МАКС-М», всего за отчетный декабрь 2018 г. ООО «Диакав» провело 561 процедуру с учетом тарифа на гемодиализ интермитирующий высокопоточный в размере 5 260,43 руб (установлен протоколом от 18.04.2018 № 3 Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Республике Дагестан (далее-Комиссия) на общую сумму 2 951 101,23 руб., что подтверждается сформированными счетом на оплату от 11.01.2019 г. №01, сводной ведомостью реестра счетов за декабрь.

Согласно действующему законодательству в сфере ОМС факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, подлежащий оплате, учитывается в рамках информационного взаимодействия между территориальным фондом ОМС (далее-ТФОМС), страховой, а также медицинской организациями.

Согласно Приказу ФФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» информационное взаимодействие реализуется между вышеуказанными лицами путем персонифицированного учета.

Данный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде (ч.1, 2 ст. 43 Закона об ОМС, п.30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 г. №29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ №29).

В соответствии с п.32 Приказа №29 медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в ТМОМС, который в свою очередь в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В целях получения оплаты за оказанные медицинские услуги медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в страховые медицинские организации вместе с реестрами счетов, счетами, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (п. 35 Приказа №29).

Согласно п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС) с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ №230).

Итогом контроля является акт, а также оплата оказанной застрахованным лицам медицинской помощи.

11.01.2019 г. в целях прохождения автоматизированной обработки реестров счетов в ТФОМС Республики Дагестан для их дальнейшей оплаты страховой организацией АО «МАКС-М» ООО «Диакав» осуществило предварительную выгрузку сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в электронной форме через программное обеспечение «MedFoms».

В результате обработки ООО «Диакав» в электронной форме получен протокол приема электронных реестров-счетов оказанной медицинской помощи (файл НМ055810Т0518121Р), согласно которому направленный ООО «Диакав» в ТФОМС Республики Дагестан файл не прошел форматно-логический контроль по причине предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии для ООО «Диакав» на 2018 г. (установлено 4797 процедур в год, предъявлено 5840 процедур в год, в том числе за декабрь 737 процедур).

Вследствие чего дальнейшие действия ООО «Диакав» были заблокированы, Общество не было допущено к прохождению окончательной выгрузки реестров счетов и счетов и было лишено права получить оплату за оказанную застрахованным лицам в декабре 2018 г. медицинскую помощь.

Имеющаяся у ответчик перед ООО «Диакав» непогашенная задолженность за оказанную медицинскую помощь за спорный период (декабрь 2018 г.) в сумме 1 082 569,18 руб. обоснована и подлежит оплате в полном объеме.

Суд считает неоплату ответчиком оказанных медицинских услуг незаконной и необоснованной ввиду следующего.

ООО «Диакав» оказало медицинскую помощь, входящую в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и подлежащую оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 241 Приложения № 3 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Республики Дагестан от 28.12.2017 г. №305, ООО «Диакав» включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов

ТМ ОМС РД на 2018 г. предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования согласно Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год (далее-Тарифное соглашение), утвержденному Комиссией 15.12.2017 г.

Медицинская помощь по гемодиализу за декабрь 2018 г. оказана ООО «Диакав» застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным ТП ОМС РД на 2018г.

Согласно п.4. ст. 3 Закона об ОМС под «страховым случаем» понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

В свою очередь в соответствии с п.5 ст.3 Закона об ОМС «страховым обеспечением» является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением Комиссии.

Отклонение представленных ООО «Диакав» реестров счетов необоснованно, поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью независимо от установленных объемов оказанных услуг.

Выявленные в результате первичной обработки реестров-счетов объемы оказанных услуг, превысившие объемы, установленные Комиссией подлежат оплате, что предусмотрено законодательством об ОМС.

В соответствии с ч. 1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

П. 1 и 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1, 2, 3 ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также в силу положений п.1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ч.5 ст. 15 , п.2. ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС), что ООО «Диакав» выполняется.

Оказываемые ООО «Диакав» медицинские услуги по гемодиализу являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны. Следовательно, отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных ТП ОМС объемов, может повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом № 326-Ф3 гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС.

Согласно п.1.2. приложения №8 Приказа №230 необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи по ОМС в соответствии с территориальной программой ОМС также относится к числу случаев штрафования медицинской организации в размера тарифа соответствующей медицинской услуги.

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные ООО «Диакав» медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности Общества не является.

ООО «Диакав» выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь, предусмотренную ТП ОМС в Республике Дагестан, в оказании которой общество отказать не вправе.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона об ОМС страховая медицинская организация и ТФОМС являются субъектом обязательного медицинского страхования наряду с медицинской организацией и наделены не только определенными права, но и обязанностями.

Пунктом 6 ст. 38 Закона ОМС предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно п.112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом

В соответствии с п.123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем медицинской помощи, установленный на год поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Следовательно, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением (правовая позиция Верховного Суда РФ, изложенная в Определении от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668).

Источником данной корректировки являются целевые средства из нормированного страхового запаса, одной из задач которого как раз и является дополнительное финансовое обеспечение реализации ТП ОМС путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств в соответствии с ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС (пп.1. п.4 Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» - далее Приказ №227, п.1. ч.2 ст.5 Закона Республики Дагестан от 29 декабря 2017 г. № 108 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»).

В силу положений законодательства в сфере ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, именно страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд с соответствующей заявкой для получения дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса территориального фонда в целях исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В целях оплаты медицинской помощи, оказанной сверх объемов, в соответствии с п. 112.2 Правил ОМС страховая медицинская организация при выявлении недостатка средств для оплаты обязана обратиться в ТФОМС за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса.

В случае обращения страховой организации в ТФОМС последний проводит проверку в течении 10 рабочих дней со дня обращения и принимает решение о предоставлении денежных средств в течении 5 рабочих дней со дня окончания проверки (п. 112.2 Правил ОМС , ч.8 ст. 38 Закона об ОМС).

При этом действующим законодательством установлен исчерпывающий перечень оснований отказа в предоставлении страховой организации средств из нормированного страхового запаса, среди которых отсутствует ограничение в оплате оказанной медицинской помощи в процентном отношении к сверх плановому объему предоставления медицинской помощи.

Из вышесказанного следует, что законодательством об ОМС предусмотрен четкий механизм выделения средств на оплату оказанной сверх объемов застрахованной лицам медицинской помощи, который в большей мере зависит как от страховой организации, так и от ТФОМС.

В целях перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств с учетом количества пациентов реально получающих медицинскую помощь ООО «Диакав» неоднократно обращался с письмами и претензиями в адрес АО «МАКС-М», в ТФОМС Республики Дагестан и в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Республике Дагестан, что подтверждается письмами от 06.02.2018 г. №10а, от 06.02.2018 г. №11а, от 13.06.2018 г. №23а, от 13.06.2018 г. №24а, от 03.08.2018 г. №35а, от 03.08.2018 г. №38а, от 03.08.2018 г. №39а, от 07.11.2018 г. №48а, от 15.01.2019 г. 1а

Однако обращения Истца оставлены без удовлетворения и/или без ответа, корректировки объемов медицинской помощи и их финансовое обеспечение с учетом увеличения количества пациентов, получающих лечение в ООО «Диакав» в 2018 г. не произведены, ТФОМС Республики Дагестан не предоставлена техническая возможность по выставлению счета и реестра счет за декабрь 2018 г.

Между тем как указал Верховный суд РФ в определении от 20.03.2019 г. № 307-ЭС18-18880 по делу №А56-50938/2017 «медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования».

Довод Ответчика о не предоставлении отчетной и финансовой документации для исполнения им обязательства по оплате опровергается материалами дела.

В материалах дела имеется протокол приема электронных реестров-счетов оказанной медицинской помощи (файл НМ055810Т0518121Р), оказанной ООО «Диакав» в декабре 2018 г.

Учитывая, что согласно п.5.6. договора реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляется в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, первый рабочий день в январе 2019 г. это 9 января, а протокол отправке документации для оплаты датирован 11.01.2019 г., то нарушения каких-либо сроков предоставления отчетной и финансовой документации для оплаты медицинской помощи, оказанной Обществом в декабре 2018 г., ООО «Диакав» не допущено. Каких-либо препятствий для исполнения АО «МАКС-М» обязательства по проведению контроля оказанной медицинской помощи согласно п. 4.3. договора, ООО «Диакав» не создано.

Несостоятельным является довод АО «МАКС-М» о нарушении ООО «Диакав» персонифицированного учета в сфере ОМС. Как считает Ответчик в соответствии с ч.5 ст. 43 ФЗ №326-Ф3, п.5.2.2. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ №79) у Истца была возможность сформировать на бумажном носителе необходимые для оплаты документы, что Обществом не сделано в установленные договором сроки.

В действительности положения п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н) устанавливают порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему помощи как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Аналогичный порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи предусмотрены положениями подпункта 5.2.2 пункта 5.2 Регламента, утвержденного Приказом № 79, в соответствии с которым в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Данными нормами предусмотрено право, а не обязанность формировать документы для оплаты на бумажном носителе, а во-вторых, юридически значимый оборот Обществом был обеспечен: в целях персонифицированного учета сведений об оказанной в декабре 2018 г. медицинской помощи ООО «Диакав», действуя в соответствии с п.5 Регламента, утвержденного Приказом № 79,осуществило выгрузку сведений персонифицированного учета в электронной форме через программное обеспечение «MedFoms», что подтверждается протоколом приема электронных реестров-счетов оказанной медицинской помощи (файл НМ055810Т0518121Р).

Несмотря на право Истца предоставлять документы, как на бумажном носителе, так и в электронном варианте, ООО «Диакав» в установленные законодательством сфере ОМС, а также договором сроки предприняты попытки предоставить финансовые документы на оплату, что подтверждается письмом от 15.01.2019 г. № 1 а (имеется в материалах дела).

Вместе с тем в нарушение норм действующего законодательства от ТФОМС Республики Дагестан получен отказ на предъявление счетов на оплату (письмо от 24.01.2019 г. №04-11/118).

Стоит отметить, что 06.02.2019 г. АО «МАКС-М» произвело расчет за декабрь 2018 г., но в сумме 1 694 411,84 руб., что подтверждается платежным поручением №584. Кроме того, сумма 174 120, 21 руб. согласно реестру актов медико-экономической экспертизы от 11.12.2018 г. учтена страховой организацией как сумма штрафа и не подлежит оплате.

Оставшаяся сумма задолженности в размере 1 082 569 руб. 18 коп. в настоящий момент не погашена, счета и реестры счетов для оплаты не приняты не ТФОМС Республики Дагестан, ни АО «МАКС-М».

Факт оказания медицинской помощи по гемодиализу в соответствии с договором, заключенным с АО «МАКС-М», за отчетный декабрь 2018 г. на сумму 1 082 569 руб. 18 коп. (2 951 101,23 руб. (общая стоимость медицинской помощи, оказанной в декабре 2018 г.) минус сумма частично оплаты в размере 1 694 411,84 руб. минус сумма 174 120, 21 руб. по акту медико-экономической экспертизы от 11.12.2018 г.) подтверждается имеющими в материалах дела счетом на оплату от 11.01.2019 г. №01, сводной ведомостью реестра счетов за декабрь, медицинской документацией, включающей в себя заявление на лечение и /или направление на лечение, титульный лист медициной карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, лист назначений, карту проведения сеансов гемодиализа и эпикриз соответствующего пациента, из 48 человек, медицинская помощь которым была оказана ООО «Диакав» в декабре 2018 г.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что оказанная Истцом медицинская помощь подлежит оплате Ответчиком.

В части требования об обязании АО «МАКС-М» подать в ТФОМС Республики Дагестан заявку о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в целях оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Диакав» застрахованным лицам в декабре 2018 г. в сумме 1 082 569 руб. 18 коп., суд приходит к выводу о том, что исковые требования Истца удовлетворению не подлежат.

При этом, суд учитывает, что в силу п.4 ст.1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.

Способы защиты гражданских прав установлены ст. 12 ГК РФ.

Законодатель определил, что защита гражданских прав осуществляется путем: признания права; восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения; признания оспоримой сделки недействительной и применения последствий ее недействительности, применения последствий недействительности ничтожной сделки; признания недействительным решения собрания; признания недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; самозащиты права; присуждения к исполнению обязанности в натуре; возмещения убытков; взыскания неустойки; компенсации морального вреда; прекращения или изменения правоотношения; неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону; иными способами, предусмотренными законом (ст. 12 ГК РФ).

Анализ названных законодательных положений позволяет прийти к выводу о том, что лицо, обратившееся в суд для защиты своего нарушенного права, должно обосновать в чем заключается нарушение его прав и законных интересов и при помощи какого способа защиты будет восстановлено его право.

При этом суд отмечает, что, несмотря на то, что перечень способов защиты гражданских прав в ст. 12 ГК РФ является открытым.

Гражданские права защищаются с использованием способов защиты, которые вытекают из существа нарушенного права и характера последствий этого нарушения. Выбор способа защиты права осуществляется истцом. При этом избранный истцом способ защиты должен быть соразмерен нарушению, отвечать целям восстановления нарушенного права лица (пункт 1 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно п. 6 ст. 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях выявления установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации (п. 8 ст. 38 Закона об ОМС).

В соответствии с п. 9 ст. 38 Закона об ОМС основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации является в том числе необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 110 Правил ОМС, установлено, что в соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Истец указал, что просил Комиссию произвести корректировку (увеличение) объемов медицинской помощи, тем самым Истец воспользовался своим правом по направлению предложений в комиссии, однако обращения были оставлены без ответа и удовлетворения, при этом дальнейших действий по обжалованию решения Комиссии Истец не предпринял.

Действующее законодательство о здравоохранении и ОМС связывает наделение медицинской организации объемами медицинской помощи с финансированием за счет средств ОМС.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Закона об ОМС медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Уведомление подписывается руководителем медицинской организации и содержит запись: «С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен».

Таким образом, уведомительный порядок включения в реестр медицинских организаций предполагает, что медицинские организации самостоятельно принимают решение об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и подтверждают, что с условиями деятельности в сфере ОМС ознакомлены.

ООО «Диакав» в соответствии с поданным в ТФОМС РД Уведомлением о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан, в силу пп. 3 п. 2 ст. 9 Закона об ОМС является участником ОМС. Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и, подписав Договор, согласился с условиями деятельности в этой системе.

Решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи Истцом не оспаривалось.

Таким образом, суд полагает, что вопреки положениям ст. 12 ГК РФ, Истец фактически просит суд подменить действующее законодательство РФ в соответствующих правоотношениях и ставит под сомнение обязательность соблюдения порядка организации финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи.

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании неустойки в размере 86 695 руб. 74 коп.

В соответствии с 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с п.7.1 Договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, страховая организация несет ответственность ввиде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с условиями п. 4.1 договора оплата за оказанную помощь осуществляется до 20 числа каждого месяца включительно на основании предоставленных счетов и реестров счетов. Учитывая, что в соответствии с п. 5.6. договора платежные документы предоставляются в следующем за отчетным месяце, оплата за декабрь 2018 г. должна быть произведена не позднее 20 января 2019 г.

Согласно ч. 1 статьи 406 ГК РФ кредитор считается просрочившим, если он отказался принять предложенное должником надлежащее исполнение или не совершил действий, предусмотренных законом, иными правовыми актами или договором либо вытекающих из обычаев или из существа обязательства, до совершения которых должник не мог исполнить своего обязательства.

Должник не считается просрочившим, пока обязательство не может быть исполнено вследствие просрочки кредитора. По денежному обязательству должник не обязан платить проценты за время просрочки кредитора. (ч.3 ст. 405 ГК РФ. ч. 3 ст. 406 ГК РФ)

Так как счет и сводная ведомость реестра счетов за декабрь 2018 г. поступили в адрес СМО только вместе с досудебной претензией 09.10.2019, то расчет началом периода начисления неустойки следует считать 10.10.2019.

В связи с вышеизложенными обстоятельствами взысканию с ответчика подлежит неустойка за ненадлежащее исполнение обязательств, предусмотренных договором за период с 10.10.2019 по 26.11.2019 в размере 12 124 руб. 77 коп.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

Взыскать с Акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Диакав" денежные средства в размере 1 082 569 (один миллион восемьдесят две тысячи пятьсот шестьдесят девять) руб. 18 коп., неустойку за период с 10.10.2019 по 26.11.2019 в размере 12 124 (двенадцать тысяч сто двадцать четыре) руб. 77 коп., расходы по уплате госпошлины в размере 23 118 (двадцать три тысячи сто восемнадцать) руб. 18 коп.

В удовлетворении остальной части исковых требований оказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья: В.Г. Джиоев