Решение от 10 декабря 2020 г. по делу № А16-375/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область, 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: https://eao.arbitr.ru, тел./факс: (42622) 2-37-98

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-375/2020
г. Биробиджан
10 декабря 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 03 декабря 2020 года. Полный текст решения изготовлен 10 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Козыревой М.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (г. Москва, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Еврейской автономной области

о взыскании оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по договору № 39 от 29.12.2018 в размере 1 141 093 рублей 45 копеек, третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии:

от истца: не явился, извещен надлежащим образом;

от ответчика: ФИО3, представителя по доверенности от 02.11.2020 № 95/20;

от третьего лица – не явился, извещен надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» (далее – истец, ООО МЛ «Премьер») обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Еврейской автономной области (далее – ответчик, ООО «Капитал Медицинское Страхование») о взыскании оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по договору № 39 от 29.12.2018 в размере 1 141 093 рублей 45 копеек.

Определением от 19.02.2020 исковое заявление принято к производству.

Определением от 01.09.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее – третье лицо, ТФОМС ЕАО).

Ответчиком представлен отзыв на исковое заявление, в котором ответчик требования истца не признал, просил отказать в удовлетворении требования поскольку ООО «Капитал Медицинское Страхование» не является надлежащим ответчиком по делу, требования истца направлены на изменение цены договора. По мнению ответчика, медицинская помощь застрахованным оказана истцом сверх объемов медицинской помощи, установленных решением территориальной комиссии, указав в отзыве, что исковые требования удовлетворению не подлежат.

Истцом представлены возражения на отзыв в которых, просил признать доводы ответчика не обоснованными. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2019 № 108н.

Третьим лицом, представлен отзыв на исковое заявление, в котором просило отказать в удовлетворении исковых требований. В качестве обоснования своих возражений указало, что ТФОМС ЕАО не заключает с медицинскими организациями договоры на оплату медицинской помощи, медицинской организации при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию было известно о требованиях федерального законодательства о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи и возможности оплаты оказанной ею медицинской помощи только в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии.

До начала судебного заседания от ответчика поступили дополнения к отзыву, в котором ответчик полагает, что заявленные требования истца не подлежат удовлетворению, а доводы истца основаны на ошибочном толковании действующего законодательства в системе обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой. Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного ей объема предоставления медицинской помощи, не подлежит оплате за счет ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации. Комиссией решение об увеличении истцу объемов предоставления медицинской помощи за декабрь 2019 года принято не было, условия заключенного сторонами договора на ООМП не нарушались. В рамках установленных объемов оказанная истцом медицинская помощь оплачена ответчиком в полном объеме в соответствии с действующим законодательством об ОМС. Просил отказать в удовлетворении требований истца.

Истец и третье лицо, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора явку своих представителей в судебное заседание явку своих представителей не обеспечили. На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителей указанных лиц.

В судебном заседании представитель ответчика с исковыми требованиями не согласился, сославшись на доводы, приведенные в отзыве на иск, кроме того пояснил, что истцом превышены объемы работ, предусмотренных договором и территориальной программой, расчет с истцом производился за счет средств, выделенных в определенном объеме фондом обязательного медицинского страхования.

Суд, заслушав представителя ответчика, изучив материалы дела, приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, между ООО МЛ «Премьер» и ООО «Капитал МС» 29.12.2018 заключен договор № 39 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) по условиям которого организация (истец) приняла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 3.1 и 3.3 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование): во II и III квартале года - не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца следующего за отчетным.

Страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от организации (пункт 4.5 договора).

Пунктами 5.1, 5.2 договора предусмотрено, что организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

На основании пункта 5.5 договора организация обязана направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев.

Во исполнение договора в адрес ответчика 26.12.2019 истцом был направлен реестр счетов и счет № 114 на общую сумму 1 213 653 рубля 07 копеек.

В ходе проведения медико-экономического контроля счетов и реестров счетов медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО согласно акту № 459 от 09.01.2020 ответчиком из суммы, предъявленной истцом за декабрь 2019 года (1 213 653 рублей 07 копеек) принята к оплате сумма 57 055 рублей 12 копеек.

Оставшуюся сумму в размере 1 141 093 рубля 45 копеек ответчик отказался выплатить, ссылаясь на превышение объемы медицинской помощи, пределы которой утверждены комиссией по разработке территориальной программы ОМС, и условия заключенного договора.

В адрес ответчика истцом направлена претензия от 18.12.2019 № 49, с требование в срок до 20.01.2020 погасить образовавшуюся задолженность в сумме 1 002 417 рублей 35 копеек.

Требования истца остались без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона об охране здоровья доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 11 Закона об охране здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона об охране здоровья).

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закон об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

В силу части 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом (пункт 3 части 4 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об обязательном медицинском страховании базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об обязательном медицинском страховании, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Данный вывод изложен в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880 по делу № А56-50938/2017.

Таким образом, довод ООО «Капитал Медицинское Страхование» о том, что общество не является надлежащим ответчиком по делу, судом признается не обоснованным.

В месте с тем, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Пунктами 5.6, 5.8 5.14 договора стороны установили, что истец обязан: приставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам; представлять до 30 числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (приложение № 2 к настоящему договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда РФ указала, что предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В качестве доказательства оказания услуг истец ссылается на акт ООО «Капитал МС» в Еврейской автономной области от 26.12.2019 № 459, согласно которому ответчиком не приняты услуг на 1 141 113 рублей 02 копеек оказанных сверх лимитов территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Определением от 01.09.2020 суд предлагал представить истцу счета и реестры за спорный период. Определением от 29.09.2020 сторонам предложено изложить свою позицию относительно возможности (необходимости) проведения медико-экономической экспертизы с целью определения объема оказанных услуг сверх лимита и стоимости таких услуг, истцу предлагалось доказательства, подтверждающие фактический объем оказанных медицинских услуг, выполненных сверх установленного сторонами объема в спорный период.

Доказательства, свидетельствующие об объем оказанных медицинских услуг, выполненных сверх установленного сторонами объема в спорный период суду не представлены.

В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Истцом не представлены доказательства свидетельствующие об оказании услуг на заявленную ко взысканию сумму. Ссылка истца, как на надлежащее доказательство на акта от 26.12.2019 № 459, свидетельствующее, по мнению истца на признание ответчиком суммы требования суд признает необоснованной, поскольку акт свидетельствует лишь о не принятии ответчиком требований истца, однако не доказывает обоснованность предъявленных требований.

При таких обстоятельствах, требование истца удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 156, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

реШил:

в удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Еврейской автономной области о взыскании оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по договору № 39 от 29.12.2018 в размере 1 141 093 рублей 45 копеек, отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.

Судья

ФИО1