Решение от 5 октября 2020 г. по делу № А73-6777/2020

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6777/2020
г. Хабаровск
05 октября 2020 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 02 октября 2020 года.


Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Изосимова С.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, помещ. 3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 682800, г.Советская гавань, ул.Ленина, дом 8)

о взыскании 1 570 031 руб. 10 коп.

При участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, действующего по доверенности от 01.01.2020 №149;

от ответчика – явку представителя не обеспечил, извещен надлежащим образом в порядке статьи 123 АПК РФ.



Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – истец, страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании штрафных санкций в размере 1 570 031 руб. 10 коп.

Исковое заявление обосновано положениями статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Соглашений о тарифах на 2017 год, на 2018 год и мотивировано допущенными медицинской организацией нарушениями при исполнении договора от 03.11.2017 № 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В ходе рассмотрения дела представитель истца поддержала иск по изложенным в исковом заявлении основаниям.

Ответчиком представлены возражения на иск от 08.06.2020, замечания от 11.08.2020 на отзыв истца в которых ответчик возражает против удовлетворения исковых требований, в частности со ссылкой на следующие доводы: характер нарушений указанных по кодам 4.6., 4.6.1., 4.6.2. свидетельствует о том, что они были допущены в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности; истцом не обосновано каким образом взыскание штрафов приведет к восстановлению прав застрахованных лиц.

Также, ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера неустойки (штрафа) на основании статьи 333 ГК РФ.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя истца, суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела между обществом с ограниченной ответственностью «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» и КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края 03.11.2017 был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 58.

20.11.2018 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края также был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 58.

Договоры заключены по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н.

24.11.2017 произошла реорганизация общества с ограниченной ответственностью «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН <***>) в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>).

С учетом установленных обстоятельств истцом по настоящему делу по всем установленным страховой организациям нарушениям является АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Согласно пункту 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В период август 2017 - ноябрь 2018 года истец в соответствии условиями договора, требованиями Закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Приказ № 230) (действовавшего в спорный период) провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края».

По результатам проведенных экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены нарушения, выразившиеся в госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара (код дефекта медицинской помощи 3.7.); несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта медицинской помощи 4.6.); некорректном применении тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта медицинской помощи 4.6.1.); включении в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта медицинской помощи 4.6.2.).

На основании актов МЭЭ и ЭКМП оформлены и направлены в адрес ответчика следующие предписания:

15.11.2018 года за исх. № 6234 ответчику направлены предписания №№ 725-730 от 15.11.2018 об оплате штрафа за:

- госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара по 5 случаям. Размер штрафа составил 25 721,10 руб. (5 144,22 руб.*5),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.,

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.,

- некорректное применение тарифа по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 руб.*2),

- некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.,

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 6 случаям. Размер штрафа составил 102 884,40 руб. (17 147,40 РУб.*6),

- некорректное применение тарифа по 5 случаям. Размер штрафа составил 85 737,00 руб. (17 147,40 руб.*5),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.,

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 7 случаям. Размер штрафа составил 120 031,80 руб. (17 147,40 РУб.*7),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.,

- некорректное применение тарифа по 7 случаям. Размер штрафа составил 120 031,80 руб. (17 147,40 руб.*7),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 4 случаям. Размер штрафа составил 68 589,60 руб. (17 147,40 руб.М).

Предписания получены согласно отчету об отслеживании отправления с почтовым идентификатором (80083629091785) 23.11.2018.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270091/3-000023/9,14, 270091/3-000024/2,3,5, 270091/3-00025/9, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам № 270091/1-000016/2,3,9, 270091/1-000017/9, 270091/2-000021/2,21,44,67,71,72,74,98,103,104,115,119, 270091/2-000024/24,28,29, 32,33,41,59,69,70,71,73.

13.12.2018 года за исх. № 6920 ответчику направлено предписание № 789 от 13.12.2018 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 37 случаям. Размер штрафа составил 549 760,80 руб. (14 858,40 руб.*37).

Предписание получено согласно отчету об отслеживании отправления с почтовым идентификатором (68000030835287) 27.12.2018.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №270091/2000004/1,8,916,21,22,29,30,37, 40,41,42,43,45,46,47,54,60,61,62,63, 270091/1-000008/1,5,7,10,14,18,27,30,32, 45,50,53,54,60,61,66.

21.01.2019 года за исх. № 261 ответчику направлены предписания №№ 835-837 от 21.01.2019 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 8 случаям. Размер штрафа составил 137 179,20 руб. (17 147,40 руб.*8),

- некорректное применение тарифа по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 руб.*2),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 6 случаям. Размер штрафа составил 102 884,40 руб. (17 147,40 руб.*6),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 РУб-*2),

- некорректное применение тарифа по 3 случаям. Размер штрафа составил 51 442,20 руб. (17 147,40 руб.*3),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 9 случаям. Размер штрафа составил 154 326,60 руб. (17 147,40 руб.*9).

Предписания получены согласно отчету об отслеживании отправления с почтовым идентификатором (68092231825884) 28.01.2019.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам № 270091/2-000015/8,17,24,53,59,61,71,80,88,101, 270091/2-000018/13, 25, 26, 37, 40, 46, 59, 84, 134, 154, 270091/2-000034/12, 14, 15, 37, 51, 71, 76, 80, 82, 83, 86, 87.

В связи с неисполнением указанных предписаний страховой медицинской организации истцом 06.05.2019 в адрес ответчика направлена претензия (исх. № 2669 от 26.04.2019) об уплате штрафа в размере 1 570 031,10 руб., которая получена согласно отчету об отслеживании отправления 15.05.2019 (почтовый идентификатор 68092236852038), которая оставлена ответчиком без удовлетворения, что явилось основанием для обращения с настоящим иском в суд.


Исследовав материалы дела, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные доказательства арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются положениями главы 39 ГК РФ (возмездное оказание услуг), общими нормами о договоре и исполнении обязательств, а также нормами федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 28, 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Предметом заключенных сторонами 03.11.2017 договора № 58 и 20.11.2018 договора № 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС (пункт 2.2. Договора).

В силу пункта 5.2 договора ответчик обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В период с 13.02.2011 по 28.06.2019, то есть во время возникновения спорных отношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Пунктом 11 Порядка, утвержденного Приказом № 230 предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка) (пункт 12).

Согласно пункту 13 Приказа № 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Согласно пункту 15 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 20 Порядка, утвержденного Приказом № 230 предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21). Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункт 22).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с пунктами 19, 37 Порядка, утвержденного Приказом № 230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 69 Порядка, утвержденного Приказом № 230 установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

В пункте 6 договора стороны, установили, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с подпунктом 2.2. Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, утвержденного Приказом № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу № 230 (пункты 67-69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Как следует из материалов дела, истец провел МЭЭ и ЭКМП в отношении ответчика, по результатам которых составлены акты МЭЭ страхового случая, акт ЭКМП, в которых отражены случаи нарушений с соответствующими кодами дефектов с указанием по каждому случаев размера штрафа, общая сумма которого согласно расчету исковых требований составила 1 570 031 руб. 10 коп.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договоров от 03.11.2017 № 58 и от 20.11.2018 № 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, которым в Приложении № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 присвоены коды:

- 3.7. (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара);

- 4.6. (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов);

- 4.6.1. (некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы);

- 4.6.2. (включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту).

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.2018 № 305-ЭС17-19920 по делу № А40-211448/2016 изложен правовой подход, согласно которому, в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке ч. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, суд приходит к выводу, что акты МЭЭ страхового случая и акты ЭКМП страхового случая, содержащие в разделе «Выводы» код дефекта/нарушения 4.6., 4.6.1, 4.6.2 не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ, подпункту «б» пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом № 230, уплата штрафов предусмотрена за «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)».

Возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы не предусмотрена статьями 39, 41 Закона № 326-ФЗ. Истец не обосновал, каким образом, взыскание штрафов приведет к восстановлению прав застрахованных лиц; не представил доказательств нарушения своих прав.

Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

В то время, как в силу Закона № 326-ФЗ начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 23.12.2019 № Ф03-5763/2019).

Суд принимает в качестве доказательства вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа акты экспертизы качества медицинской помощи (плановой) от 16.07.2018 № 270091/3-000023/9, № 270091/3-000023/14, № 270091/3-000024/2, № 270091/3-000024/3, № 270091/3-000024/5 код дефекта/нарушения 3.7. (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара).

Указанные акты ЭКМП в соответствии с установленном законом порядком, подписаны и отправлены ответчиком в СМО без разногласий.

В соответствии с пунктом 58 Порядка организации контроля руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации в актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласия.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Доказательств подписания актов медицинской организацией с протоколом разногласий, доказательств обжалования актов МЭЭ и ЭКМП медицинской организацией в указанном выше порядке, в материалах дела не имеется.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП, актами МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП, в том числе наличие выявленных нарушений, указанный в актах, размер рассчитанных штрафных санкций ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

В силу части 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафных санкций в общем размере 25 721 руб. 10 коп. по пяти экспертизы качества медицинской помощи (плановой) от 16.07.2018 № 270091/3-000023/9, № 270091/3-000023/14, № 270091/3-000024/2, № 270091/3-000024/3, № 270091/3-000024/5.

Проверив расчет исковых требований в части актов ЭКМП от 16.07.2018 № 270091/3-000023/9, № 270091/3-000023/14, № 270091/3-000024/2, № 270091/3-000024/3, № 270091/3-000024/5, суд признал его юридически и арифметически верным.

Ответчиком заявлено ходатайство о применении положений статьи 333 ГК РФ к требованию о взыскании неустойки.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 333 ГК РФ в случаях, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом (Постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 13.01.2011 № 11680/10).

По существу применяя положения статьи 333 ГК РФ суд должен с учетом доводов и возражений сторон установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, который причинен в результате конкретного правонарушения. Согласно пункту 71 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление Пленума ВС РФ № 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333ГК РФ).

В соответствии с пунктом 73 Постановления Пленума ВС РФ № 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В пункте 77 Постановления Пленума ВС РФ № 7 разъяснено, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333ГК РФ).

Из вышеприведенных положений следует, что организация вправе подать заявление об уменьшении неустойки, но она обязана доказать несоразмерность неустойки последствиям допущенного ею нарушения исполнения обязательства, размер которой был согласован сторонами при заключении договора.

Степень соразмерности неустойки последствиям обязательства является оценочной категорией. В каждом конкретном случае при уменьшении неустойки суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению. В связи с чем недопустимо уменьшение неустойки при неисполнении должником бремени доказывания несоразмерности, представления соответствующих доказательств, в отсутствие должного обоснования и наличия на то оснований. Иной подход позволяет недобросовестному должнику, нарушившему условия согласованных с контрагентом обязательств, в том числе об избранных ими мерах ответственности и способах урегулирования спора, извлекать преимущества из своего незаконного поведения (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 10.12.2019 № 307-ЭС19-14101 по делу № А56-64034/2018).

Учитывая не предоставление ответчиком доказательств несоразмерности начисленного штрафа, отсутствия в материалах дела доказательств того, что заявленный истцом размер неустойки значительно превышает возможный размер убытков от неисполнения ответчиком обязательства, суд не усматривает оснований для уменьшения неустойки (штрафа).

Оценив доводы ответчика, принимая во внимание конкретные обстоятельства рассматриваемого дела, ходатайство ответчика об уменьшении подлежащей взысканию неустойки (штрафа) судом отклоняется.

С учетом установленных обстоятельств, на основании представленных истцом в обоснование своих требований в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств, суд полагает обоснованным и подлежащим удовлетворению требование истца о взыскании с ответчика штрафных санкций в размере 25 721 руб. 10 коп.

В удовлетворении остальной части исковых требований суд отказывает.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

При обращении с исковым заявлением истцом платежным поручением от 08.05.2020 № 2700 уплачена государственная в размере 28 700 руб.

Учитывая, что исковые требования удовлетворены частично (на сумму 25 721 руб. 10 коп.) расходы по уплате государственной пошлины подлежат распределению пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, то есть на АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» относится государственная пошлина в размере 28 230 руб., на КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края» - 470 руб.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) штраф по предписанию № 725 от 15.11.2018 в сумме 25 721 руб. 10 коп., а также судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 470 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.




Судья С.М. Изосимов