Решение от 22 сентября 2022 г. по делу № А21-2247/2021

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2-4, г. Калининград, 236016

E-mail: kaliningrad.info@arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград Дело № А21-2247/2021

«22»сентября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена «21» сентября 2022 года.

Решение изготовлено в полном объеме «22» сентября 2022 года.

Арбитражный суд Калининградской области в составе судьи Кузнецовой О.Д.,при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья» (ОГРН <***>) к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в сумме 745 271 руб. 80 коп. и расходов по оплате государственной пошлины в сумме 17 905 руб.,

При участии:

от истца: не явились, извещены,

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 01.04.2022 и паспорту,

От третьего лица до перерыва в судебном заседании от 14.09.2022г.: ФИО3 по доверенности от 30.11.2021, паспорту

Определением суда от 04.06.2021г. производство по делу приостановлено до рассмотрения дел № А21- 4398/2021 и № А21—4492/2021.

Определением суда от 4.05.2022г. производство по делу возобновлено.

Судебное заседание от 27.07.2022г. по ходатайству истца отложено до рассмотрения дела №А21-4398/2021

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья», ОГРН <***> (далее – Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – ответчик, СОГАЗ) при участии Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее-Терфронд)о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в сумме 745 271 руб. 80 коп., расходов по оплате государственной пошлины в сумме 17 905 руб.,

Иск обоснован ошибкой ответчика в определении учета и размера оплаты объемов проводимых медицинских исследований, отсутствием фактов неоказания, некачественного оказания медицинской помощи. Истец указывает, что нарушения были допущены в процессе экономиеской , а не медицинской деятельности, в связи с чем отказ в оплате медицинской помощи и штрафы по результатам МЭЭ являются необоснованными.

В отзывах ответчик и Терфонд, указывая на выявленные медико-экономической экспертизой (далее- МЭЭ) и экспертизой качества медицинской помощи (далее-ЭКМП), на неоспаривание истцом по сути результатов экспертного исследования без указания, с каким именно актами он не согласен, на непредставление расчета цены иска, на отсутствие задолженности по оплате медицинских услуг, просят в иске отказать.

Определением суда от 12.04.2021г. суд предложил истцу представить позицию по отзыву ответчика.

Судебные заседания откладывались, в том числе и по ходатайству истца.

Позиция истцом по отзыву не представлена.

Заслушав представителей сторон и исследовав материалы дела, суд установил:

Заявитель является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Калининградской области.

01.01.2017г. между ответчиком и истцом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее- ОМС).

Иск основан на невыполнении ответчиком обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг за период с 01.01.2020г. по 26.02.2021г.

Как видно из текста иска истец просит взыскать задолженность по оплате, указывая на необоснованность выявленных нарушений в его деятельности в виде некорректного применения тарифа по результатам МЭЭ или ЭКМП и несоответствия первичной документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6 и 4.6.1).

Таким образом,по сути приведенных доводов, в обоснование иска положено оспаривание результатов МЭЭ и ЭКМП.

Вместе с тем, акты с оспариваемыми результатами не представлены, в иске не указаны.

Принимая во внимание позицию истца, заявившего ходатайство о приостановлении производства по делу до рассмотрения его исков к Терфонду при участии СОГАЗ по делам № А21- 4398/2021 и № А21—4492/2021, суд находит обстоятельства, имеющие значение для настоящего спора, установленными с учетом наличия оснований для преюдиции судебных актов по указанным делам.

По делу № А21- 4398/2021 при участии АО «СК «Согаз-Мед» рассматривались требования истца о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 03.02.2021г.

Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Комиссия) рассмотрена претензия медицинской организации ООО «Диагностика здоровья» поступившая в ТФОМС 23.12.2020 г. (вх. № К-1579) о несогласии с результатами экспертизы качества медико- экономической помощи (далее - МЭЭ), проведенной страховой медицинской организацией Калининградский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед») и ООО «Капитал МС».

Решением суда по данному делу в удовлетворении заявления истца отказано и решение Комиссии ТФОМС признано законным и обоснованным.

Постановлением апелляционной инстанциями решение суда отменено в части штрафа в размере 294 574,83 руб., в остальной части решение суда оставлено без изменения. Кассационная инстанция оставила постановление апелляционной инстанции без изменения.

По делу № А21- 4492/2021 при участии АО «СК «Согаз-Мед» рассматривались требования истца о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 08.02.2021г.

Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Комиссия) рассмотрена претензия медицинской организации Консультативно-диагностический центр ООО «Диагностика здоровья» (далее - ООО «Диагностика здоровья»), поступившая в ТФОМС 23.12.2020 г. (вх. № К-1579) о несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), проведенной страховой медицинской организацией Калининградский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед»).

Решением суда по данному делу в удовлетворении заявления истца отказано и решение Комиссии ТФОМС признано законным и обоснованным.

Постановлением апелляционной инстанции от 05.03.2022г. решение суда оставлено без изменения.

Фактические обстоятельства, касающиеся законности и обоснованности результатов рассмотрения претензии истца комиссией ТФОМС о качестве оказания медико- экономической и медицинской помощи, установлены и не подлежат установлению по настоящему делу в силу преюдиции судебных актов.

Судебными актами по указанным делам установлены следующие нарушения, допущенные истцом:

Количество фактически исследованных нервов не соответствует количеству, выставленному на оплату.

Недостаточное количество измерений для точной оценки функциональности нейро-мышечного аппарата. Объем фактически проведенных и описанных данных неполный, что негативно отражается на качестве исследования в целом.

Недостаточно данных ЭНМГ при полинейропатии согласно стандартам исследований, а именно, должна быть изучена СПИ моторного и сенсорного проведения не менее 2-х конечностей. Заключение малоинформативно, не отражает стадию и характер поражения. Не даны рекомендации.

Согласно выводам эксперта выявленные нарушения приведут к негативным последствиям при постановке клинического диагноза, при оценке прогноза и динамики заболевания.

Изложено в судебных актах и обоснование стоимости услуги согласно тарифному соглашению. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2020 год принято 30.12.2019 года. Приложением № 3.3.10 к Тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области на 2020 год установлены Тарифы стоимости диагностических услуг, подлежащих учету при оказании амбулаторной медицинской помощи на 2020 год, в т.ч. включенных в подушевой норматив финансирования.

Доводы общества, изложенные в иске по настоящему делу получили оценку в судебных актах, вступивших в законную силу, по указанным делам.

Довод истца в мотивиовочной части иска относительно штрафных санкций относится к оспариванию штрафных санкций, требование относительно которых по настоящему делу не заявлено.

Иной позиции в обоснование иска о взыскании задолженности по договору истцом не изложено, исковые требования не уточнены. Расчет не представлен.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В спорный период Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС был утвержден Приказом Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

Обжалование медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля осуществляется в соответствии с разделом ХI названного Порядка.

Пунктом 92 данного раздела установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку.

Нарушений порядка оплаты оказанных медицинских услуг, повлиявших на определение их стоимости не установлено.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ истец не доказал обстоятельства, на которые он сослался в иске.

Руководствуясь статьями 167-170 АПК РФ , суд

Решил:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течении месяца со дня принятия.


Судья Кузнецова О.Д.