Решение от 27 августа 2019 г. по делу № А73-12252/2019

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-12252/2019
г. Хабаровск
27 августа 2019 года
Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Е.Е. Яцышиной,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №10 Министерства здравоохранения Хабаровского края» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680033, <...>)

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 117209, <...>)

о взыскании 132 110 руб. 23 коп.,

установил:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Хабаровская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 в сумме 140 058 руб. 77 коп.

Определением от 05.07.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 АПК РФ, в ходе которого ответчиком представлен отзыв на исковое заявление, согласно которого считает его частично обоснованным, однако, указывает на то, что расчет исковых требований не содержит подробных данных для удовлетворения требований в полном объеме, а также не учитывает размер уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь за нарушения, выявленные в отдельных экспертных заключениях, а именно - протоколы оценки качества медицинской помощи ФИО1 (код дефекта 3.2.1 - дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного липа, 3.12 -необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;) и ФИО2 (код дефекта 3.2.1 - дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного липа).

30.07.2019 согласно штампу канцелярии суда истцом представлено ходатайство об уточнении исковых требований, согласно которого считает правомерными позицию ответчика о необходимости учитывать размер уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь за нарушения, выявленных в отдельных экспертных заключениях, а именно - протоколы оценки качества медицинской помощи ФИО1 и ФИО3, просит взыскать в связи с этим 132 110 руб. 23 коп. Судом приняты заявленные уточнения согласно ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

21.08.2019 арбитражный суд принял решение об удовлетворении иска путем подписания резолютивной части решения, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

26.08.2019 в суд поступило заявление истца о составлении мотивированного решения по правилам части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), которое подлежит удовлетворению.

В обоснование требований истец сослался на следующие обстоятельства.

01.01.2016 истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.1).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 4.3 договора 27.08.2018 г. ответчиком проведен медико-экономический контроль и экспертиза качества медицинской помощи за период 01.04.2017 г. по 30.11.2017 г. На этапе медико-экономического контроля дефектов не выявлено. Медицинская помощь истцу была оплачена в полном объеме.

В дальнейшем по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи ответчик составил акт от 29.08.2018 г. № 109 и 03.09.2018 г. предъявил его истцу.

В указанном акте ответчик указал код дефекта 4.6.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию») - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, который предусматривает 100% неоплату оказанной медицинской помощи.

По вышеуказанному акту ответчик применил к истцу финансовые санкции в виде неоплаты/уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 331 649 руб. 70 коп. (100 % от стоимости), а также выставил штраф в размере 148 584 руб.

Учреждение, не согласившись с актом и применением финансовых санкций, обратилось в ХКФОМС с претензией, в рамках рассмотрения которой проведена повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза), по результатам которой претензия учреждения признана необоснованной.

Считая, что у ответчика отсутствовали основания для применения штрафных санкций в виде неоплаты, в адрес ответчика направлена претензия от 08.05.2019 с требованием перечислить на счет истца 146 024 руб., которая оставлена без удовлетворения, что послужило основанием обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 части 1 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона об ОМС, пункт 110 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее -Правила ОМС)).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентирован в разделе VIII Правил ОМС.

Пунктом 126 Правил ОМС установлено, что медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: 1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Сведения, которые должны быть отражены в реестре счетов, приведены в этом же пункте правил.

Информационное взаимодействие между участниками и субъектами ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Порядок № 79), которым установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами ОМС на территории Российской Федерации.

В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС, осуществляется персонифицированный учет, представляющий собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице (части 1, 2 статьи 43 Закона об ОМС).

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, соблюдать который обязался истец в соответствии с пунктом 5.8 договора от 29.12.2017, утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок N 29н), в соответствии с пунктами 32, 33 которого, медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи. Аналогичное требование содержится в пункте 1 таблицы 24 Порядка №79. ТФОМС в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС производится: 1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета; 2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования; 3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам (пункты 33, 34 Порядка №29н, пункт 2 таблицы 24 Порядка № 79).

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной ТФОМС, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации (СМО) в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 35 Порядка №29н, пункт 3 таблицы 24 Порядка №79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В силу пункта 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее –Приказ №230).

В соответствии со статьей 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 127.1 Правил ОМС). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пункта 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи.

В разделе 5 приложения 8 к Порядку, утв. Приказом №230 перечислены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

На основании пункта 128 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медикоэкономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Таким образом, выявление рассматриваемого нарушения – некорректное заполнение реестров счетов на оплату на этапе медико-экономического контроля позволило бы истцу реализовать предусмотренное действующим законодательством право в установленный срок устранить выявленное нарушение (доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов).

Однако, нарушения в оформлении документации, явившиеся основанием начисления спорных штрафных санкций, были выявлены ответчиком после проведения медико-экономического контроля, и после оплаты медицинских услуг.

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи определяет статья 41 Федерального закона, согласно которой уплата медицинской организацией штрафов предусмотрена только за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае основанием применения штрафных санкций явилось некорректное заполнения медицинским учреждением отчетной документации, что на основании вышеизложенного, не может быть признано судом законным и обоснованным. Основания для начисления штрафа у ответчика отсутствовали.

Изложенное явилось основанием удовлетворения требований

Судебные расходы в порядке статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отнесены на ответчика, при этом судом учтено перечисление истцом государственная пошлина в федеральный бюджет в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-170, 176, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд Хабаровского края

Р Е Ш И Л:


Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 117209, <...>) в пользу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №10 Министерства здравоохранения Хабаровского края» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680033, <...>) долг в сумме 132 110 руб. 23 коп., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 4 963 руб. Всего взыскать – 137 073 руб. 23 коп.

Возвратить краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница №10 Министерства здравоохранения Хабаровского края» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680033, <...>) государственную пошлину из федерального бюджета в сумме 418 руб., уплаченную по платежному поручению №334760 от 01.07.2019 года.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня принятия решения в полном объеме.

Жалоба подается через Арбитражный суд Хабаровского края.


Судья Е.Е. Яцышина