Решение от 6 сентября 2021 г. по делу № А28-3597/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http.kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А28-3597/2021

г. Киров06 сентября 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 02 сентября 2021 года

В полном объеме решение изготовлено 06 сентября 2021 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Кулдышева О.Л., при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрев материалы дела по заявлениюгосударственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>; ОГРН: <***>; адрес: 610000, Россия, <...>; почтовый адрес: 610000, Россия, Кировская область, г.Киров, а/я 211)к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: <***>; ОГРН: <***>; адрес: 107045, Россия, <...>, пом.3.01; адрес Кировского филиала: 610020, Россия, <...>)о взыскании 6 317 рублей 74 копеек,третье лицо - Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Свечинская центральная районная больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 612040, Россия, Кировская область, Свечинский район, пгт.Свеча, ул.Комсомольская, 18)

при участии в судебном заседании представителей:от заявителя - ФИО2 по доверенности от 24.12.2020, от ответчика - ФИО3 по доверенности от 15.12.2020,от третьего лица - не явился, извещен надлежащим образом

установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд) обратилось в арбитражный суд с заявлением о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация (СМО) штрафных санкций в размере 6 317рублей 74копеек.

Ответчик заявленные требования не признал в полном объеме, представил письменный отзыв на иск и дополнения к отзыву.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных исковых требований, Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Свечинская центральная районная больница» (далее «медицинская организация») в судебное заседание не явилось, отзыв не представило.

Суд в соответствии со статьей 156 АПК РФ рассматривает дело в отсутствие неявившихся лиц, извещенных надлежащим образом о времени, дате и месте рассмотрения дела.

Из представленных в суд документов и пояснений сторон, установлены следующие фактические обстоятельства.

09.02.2015 между Фондом и ОАО «РОСНО-МС» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с пунктом 2.23 которого страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико – экономического контроля, медико – экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

22.06.2017 ОАО «РОСНО-МС» реорганизовано в форме преобразования в ООО ВТБ Медицинское страхование (ООО «ВТБ МС»), которое в свою очередь 26.03.2020 реорганизовано в форме присоединения к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В силу статьи 56 ГК РФ к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», правопреемнику, перешли все права и обязанности, в том числе по договору от 09.02.2015.

01.01.2017 между ОАО «РОСНО-МС» и Кировским областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Свечинская центральная районная больница» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинском учреждении, и передавать акты медико – экономического контроля, медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля.

Во исполнение указанного договора в период с 04.06.2018 по 30.06.2018 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи, оказанной КОГБУЗ «Свечинская центральная районная больница», результаты которых отражены в актах экспертизы, и применены финансовые санкции с коэффициентом 0,1 для определения размера неполной оплаты медицинской помощи на общую сумму 6 317рублей 74копеек, а именно:

по акту экспертизы от 04.06.2018 № 612278 применены финансовые санкции в виде неполной оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 1 560рублей 44копеек,

по акту экспертизы от 04.06.2018 № 612248 применены финансовые санкции в виде неполной оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 1 677рублей 48копеек,

по акту экспертизы от 30.06.2018 № 624547 применены финансовые санкции в виде неполной оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 1 539рублей 91копеек,

по акту экспертизы от 30.06.2018 № 624548 применены финансовые санкции в виде неполной оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 1 539рублей 91копеек.

На основании приказа руководителя Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 27.08.2018 № 995, Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза по случаю оказания медицинской помощи КОГБУЗ «Свечинская центральная районная больница», по итогам которой составлен Акт реэкспертизы от 28.09.2019.

Согласно Акта реэкспертизы, страховой медицинской организацией необоснованно сделаны выводы о нарушении медицинской организацией КОГБУЗ «Свечинская центральная районная больница» пункта 4.2 приложения № 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по ОМС на территории Кировской области в 2018году, поскольку в первичной медицинской документации, медицинских картах стационарных больных имеются все данные о проведенных исследованиях, дневниковые записи позволяют оценить динамику состояния здоровья застрахованных лиц, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

По результатам повторной экспертизы Фондом сделаны выводы о необоснованном удержании и неоплате медицинской организации стоимости оказанных медицинских услуг на общую сумму 6 317рублей 74копеек.

В обоснование заявленных требований заявитель указал, что в соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору, Фондом принято решение от 01.03.2019 о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на сумму 6 317рублей 74копеек.

Фондом направлена в адрес страховой медицинской организации претензия от 04.03.2019 об уплате штрафа, однако ответчик в добровольном порядке штрафные санкции не уплатил, что явилось основанием для обращения в суд.

В обоснование своих возражений ответчик пояснил, что не согласен с выводами эксперта, изложенными в Акте повторной экспертизы от 28.09.2019, считает, что медицинской организацией допущены нарушения, указанные в актах экспертиз, проведенных СМО в 2018году.

Кроме того, ответчик пояснил, что Фондом необоснованно применены штрафные санкции в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на сумму 6 317рублей 74копеек, поскольку страховой медицинской организацией штрафные санкции к медицинской организации не применялись, имело место удержание (неоплата) СМО стоимости оказанных медицинской организацией медицинских услуг на сумму 6 317рублей 74копеек.

Подробное изложение своих доводов и возражений представлено сторонами в письменных пояснениях по делу.

Заслушав доводы сторон, оценив представленные доказательства, суд приходит к выводу о необоснованности заявленных требований и отказывает в их удовлетворении.

В соответствии со статьей 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (пункт 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пунктам 1-4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В период проведения проверки действовал Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Пунктом 25 Порядка целевая экспертиза качестве медицинской помощи предусмотрена в случаях, отобранных по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Порядка).

В соответствии с подпунктом г пункта 41 Порядка реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 40 Порядка задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медикоэкономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (пункты 73 – 75 Порядка).

Пунктом 46 Порядка установлено, что в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к договору от 09.02.2015 в редакции дополнительного соглашения от 19.05.2017, в случае необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования к страховой организации применяется штраф в размере 100% от средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля.

Вместе с тем, судом установлено, что в соответствии с пунктом 11.5 Приложения № 3 к договору от 09.02.2015 в редакции дополнительного соглашения от 19.05.2017, Фонд привлек ответчика к ответственности, применив штраф в размере 100% от необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств в сумме 6 317 рублей 74копеек.

Как следует из Актов медико-экономических экспертиз страхового случая от 04.06.2018 № 612278, 04.06.2018 № 612248, от 30.06.2018 № 624547, от 30.06.2018 № 624548, страховой медицинской организацией не применены штрафные санкции к КОГБУЗ «Свечинская центральная районная больница», а применены финансовые санкции от суммы необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам проведения экспертизы в виде неоплаты (удержания) стоимости оказанных услуг.

По мнению заявителя, ответчиком применены к медицинской организации штрафные санкции, и в данном случае имеет место неправильное толкование ответчиком понятия финансовых санкций и штрафных санкций.

Заслушав доводы сторон, суд признает указанные доводы заявителя необоснованными.

В соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2 и пункту 3 указанной статьи размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 127.2 Правил обязательного медицинского страхования", утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (действовавших в период вынесения решения Фондом и действовавших в период составления актов экспертиз СМО) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Согласно пункту 127.3 Правил, действовавших в период проведения экспертизы СМО и вынесения решения), общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле:

,
где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

- размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, законодательством об обязательном медицинском страховании было четко определено понятие финансовых санкций, которые включают в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Учитывая то обстоятельство, что по результатам медико-экономических экспертиз, проведенных ответчиком в отношении медицинской организации, применены финансовые санкции в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а штрафные санкции (штраф) не применялся, суд приходит к выводу о том, что заявителем неправомерно применены штрафные санкции к СМО в размере 100 процентов от суммы неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, что противоречит пункту 11.5 Приложения № 3 к договору от 09.02.2015 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» в редакции дополнительного соглашения от 19.05.2017.

Доводы заявителя о том, что понятие «финансовые санкции» идентичны понятию «штрафные санкции», а понятие «штрафные санкции» не аналогично понятию «штрафа», судом признаются надуманными и необоснованными.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о необоснованности заявленных требований Фонда и отказывает в их удовлетворении в полном размере.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

отказать в удовлетворении заявленных требований.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья О.Л. Кулдышев