Решение от 15 октября 2020 г. по делу № А73-6515/2020

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6515/2020
г. Хабаровск
15 октября 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 05.10.2020.

Арбитражный суд Хабаровского края

в составе судьи Гребенниковой Е.П.

при ведении протокола судебного заседания

секретарём судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, помещение 3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 682973, <...>)

о взыскании 308 653 руб. 20 коп.

У С Т А Н О В И Л:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее — истец, Страховая компания) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее — ответчик, Больница) о взыскании штрафных санкций в размере 308 653 руб. 20 коп.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 21.05.2020 исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства.

Определением от 13.07.2020 изменен порядок рассмотрения дела, суд перешёл к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании истец на удовлетворении исковых требований настаивал по доводам искового заявления и возражений на отзыв.

Представитель ответчика возражал относительно удовлетворения иска по доводам, изложенным в отзыве и письменных дополнениях к нему.

Судом по материалам дела установлены следующие обстоятельства.

Между ООО ВТБ МС и Больницей был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи от 29.12.2017 № 082118 (далее — Договор).

26.03.2020 ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в связи с чем все права и обязанности по Договору перешли к истцу.

Согласно пункту 1 Договора Больница обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 Договора страховая организация обязуется проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Больнице в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об ОМС) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Больницу в сроки, определённые порядком организации контроля.

Страховой организацией в соответствии со ст.ст. 39, 40 Закона об ОМС, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» (далее - Приказ №230), Договором на основании предоставленной ответчиком медицинской документации проведена медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

По результатам указанной экспертизы установлено несоответствие данных первичной медицинской документации за 2018 год данным реестра счетов (код дефекта - 4.6), что отражено в соответствующих актах МЭЭ (от 06.09.2018 № 85504, № 85505, № 85511 от 13.07.2018 № 86164, № 86165 от 05.10.2018, № 85275, № 85279, № 85285, № 85290, № 85291, № 85294, № 85300 от 14.11.2018 № 87980, № 87981, № 87982, № 87987, № 87988, № 87990).

Названный код дефекта оказания медицинской помощи предусмотрен перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Порядку № 230).

На основании указанных актов экспертизы Страховой компанией применены финансовые санкции по коду дефекта 4.6. в размере 100 % от размера подушевого норматива финансового обеспечения в соответствии с Приложением № 31 к «Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2018 год» в общем размере 308 653 руб. 20 коп.

Штраф в указанном размере в добровольном порядке Больницей оплачен не был, что послужило основанием для обращения Страховой компании в арбитражный суд с исковым заявлением о его взыскании.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона об ОМС контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений ст. 40 Закона № 326-ФЗ также следует, что контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с Порядком контроля № 230, действовавшем в период спорных правоотношений, к контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок контроля № 230 определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений раздела III Порядка контроля № 230 следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях, в том числе проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчёта их стоимости в соответствии с методикой расчёта тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Как указано выше, основанием для привлечения Больницы к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа в общем размере 308 653 руб. 20 коп. явились нарушения, квалифицированные Страховой компанией по коду дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов).

При этом, в соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

В соответствии с пунктом 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае такие нарушения не установлены.

Характер нарушений отражённых в названных выше актах (код дефектов 4.6) указывает на отсутствие оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.

Таким образом, суд не находит правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев с даты вступления решения в законную силу, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья Е.П. Гребенникова