Решение от 13 ноября 2024 г. по делу № А32-31581/2023

Арбитражный суд Краснодарского края

350063, г. Краснодар, ул. Постовая, д. 32;

(861) 293-80-07; http://www.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Решение

арбитражного суда первой инстанции

г. КраснодарДело № А32-31581/2023

Резолютивная часть решения объявлена 14.11.2024 г.

Полный текст решения изготовлен 14.11.2024 г.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Амбелиди В. А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Черновой Н. С., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

ТФОМС КК (Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Краснодарского края 350020, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.10.2002, ИНН: <***>, КПП: 231001001),

к ООО "РН-Современные технологии" (Общество с ограниченной ответственностью "РН-Современные технологии" 353465, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 14.09.2017, ИНН: <***>, КПП: 230401001),

о взыскании неосновательного обогащения в размере 234 812 руб. – за медицинскую помощь, оплаченную гр. ФИО1, являющейся лицом зарегистрированным в качестве застрахованного в сфере обязательного медицинского страхования на территории Курской области;

при участии в заседании:

от истца: ФИО2 – доверенность от 18.12.2023 г.;

от ответчика: не явился, извещен;

аудиозапись ведется до перерыва,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – фонд) обратился в арбитражный суд к ООО «РН-Современные технологии» (далее – общество) с иском о взыскании 234 812 рублей неосновательного обогащения.

Решением суда от 04.10.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 06.12.2023, в иске отказано.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского от 17.04.2024 решение Арбитражного суда Краснодарского края от 04.10.2023 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2023 по делу № А32-31581/2023 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Краснодарского края.

Представитель истца поддержала доводы, изложенные в исковом заявлении.

Ответчик явку представителя не обеспечил, уведомлен в порядке статей 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с подпунктами 1-3 пункта 4 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса также считаются извещенными надлежащим образом арбитражным судом, если: адресат отказался от получения копии судебного акта и этот отказ зафиксирован организацией почтовой связи или арбитражным судом; несмотря на почтовое извещение, адресат не явился за получением копии судебного акта, направленной арбитражным судом в установленном порядке, о чем организация почтовой связи уведомила арбитражный суд; копия судебного акта не вручена в связи с отсутствием адресата по указанному адресу, о чем организация почтовой связи уведомила арбитражный суд с указанием источника данной информации.

В судебном заседании 13.11.2024 г. на основании ст. 163 АПК объявлен перерыв до 14.11.2024 г. 09-00. Судебное заседание продолжено в отсутствии сторон - участники арбитражного процесса явку в судебное заседание после перерыва не обеспечили, протоколирование с использованием средств аудиозаписи после перерыва не ведется.

Исследовав непосредственно материалы дела, оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в совокупности доказательства и доводы, приведенные сторонами в обоснование своих требований и возражений, суд установил следующее.

Обществом (г. Геленджик Краснодарского края) с 20.03.2020 по 24.03.2020 оказана высокотехнологичная медицинская помощь (имплантация частотно-адаптивного двухкамерного кардиостимулятора) в рамках плановой госпитализации ФИО1, застрахованной по полису ОМС 4651540870000303 и зарегистрированной в пос. Пристень Курской области.

Фонд с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на основании части 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пункта 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), оплатил медицинские услуги, оказанные ФИО1 с 20.03.2020 по 24.03.2020 (счет от 30.04.2020 № 404, платежное поручение от 04.06.2020 № 345297, выписка из лицевого счета получателя бюджетных средств от 04.06.2020 № 03185209230).

5 июня 2020 года фонд предъявил Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС КО) счет от 04.06.2020 № 1040 и реестр счетов от 04.06.2020 № 1040 на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края, лицам, получившим полис ОМС на территории Курской области, за период с 01.03.2020 по 31.03.2020, в который включил случай стационарной помощи (госпитализации) ФИО1 по полису ОМС 4651540870000303 (период лечения с 20.03.2020 по 24.03.2020) на сумму 234 812 рублей.

18 июня 2020 года ТФОМС КО направил фонду акт от 18.06.2020 № АТС_1040 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 04.06.2020 № 1040, согласно которому названная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кода дефекта 62. Акт от 18.06.2020 № АТС_1040 рассмотрен фондом (даны комментарии по вопросу прикрепления к медицинской организации, по позиции под номером 4 проведена медико-экономическая экспертиза) и позиции счета предъявлены к оплате повторно.

Между тем указанная позиция повторно отклонена ТФОМС КО.

Фонд 13.10.2020, 17.11.2020, 05.07.2021, 20.07.2021, 14.09.2021 направлял дополнительные счета по позиции под номером 10 за медицинскую помощь, оказанную ФИО3 ТФОМС КО 19.10.2020, 20.11.2020, 07.07.2021, 30.07.2021 направлял фонду акты № АТС_1040 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 04.06.2020 № 1040, согласно которым названная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кодов дефекта 61, 53, 207, 213.

Письмом от 28.07.2021 № 08-01/1998 ТФОМС КО предложил фонду для оплаты спорной позиции представить направление врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, поскольку ООО «Медассист-К», выдавшее ФИО1 направление от 13.03.2020, не имеет прикрепленного населения, а на территории Курской области осуществляется имплантация частотно-адаптированного двухкамерного кардиостимулятора.

Полагая, что правовые основания для отказа в оплате позиции счета от 04.06.2020 № 1040 за законченный случай высокотехнологической медицинской помощи, оказанной с 20.03.2020 по 24.03.2020, отсутствуют, фонд направил в адрес ТФОМС КО претензию от 14.09.2021 № 4072, в которой предложил перечислить образовавшуюся задолженность в сумме 234 812 рублей.

Отказ ответчика в оплате выставленного счета в добровольном порядке послужил основанием для обращения фонда в Арбитражный суд Курской области с иском (дело № А35-11001/2021).

Решение Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022 по делу № А35-11001/2021, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.05.2022 и постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 18.08.2022, в удовлетворении иска фонда отказано, поскольку специализированная медицинская помощь в плановой форме оказана застрахованному лицу по направлению, выданному медицинской организацией в субъекте, в котором данное лицо проживает и застраховано, но к которой это лицо не прикреплено.

Суды установили, что при обращении к обществу ФИО1 предъявлено направление от 13.03.2020 на замену ИВР, выданное ООО «Медассист-К». ФИО1, зарегистрированная и проживающая в Курской области, прикреплена к ОБУЗ «Пристенская ЦРБ» комитета здравоохранения Курской области, в связи с этим именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме.

ТФОМС КК была направлена претензия от 03.04.2023 № 945 в ООО «РН-Современные технологии» с требованием вернуть средства, полученные за медицинскую помощь, оказанную гр. ФИО1, на счет ТФОМС КК в размере 234 812,00 руб.

Ответчиком ответ в ТФОМС КК не поступил, задолженность не погашена.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Статья 8 Гражданского кодекса Российской Федерации устанавливает, что гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

По смыслу положений статьи 12 Гражданского кодекса Российской Федерации выбор способа защиты права должен осуществляться с учетом характера спорного правоотношения и регулирующих его норм материального права и не может осуществляться заявителем произвольно.

Перечень способов защиты гражданских прав, предусмотренный данной статьей, не является исчерпывающим, поскольку допускается возможность использования и других способов при условии, что это предусмотрено законом.

Эффективная судебная защита нарушенных прав может быть обеспечена своевременным заявлением возражений или встречного иска.

Из материалов дела следует, что согласно протоколу врачебной подкомиссии по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи от 18.03.2020 № 89 членами врачебной комиссии общества установлено наличие медицинских показаний на госпитализацию ФИО1 для оказания высокотехнологичной медицинской помощи для имплантации частотно-адаптивного двухкамерного кардиостимулятора в рамках плановой госпитализации. Высокотехнологическая медицинская помощь оказана застрахованному лицу в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи при имеющейся патологии и входит в базовую программу ОМС.

Счет за медицинские услуги, оказанные ФИО1 с 20.03.2020 по 24.03.2020 (высокотехнологичная медицинская помощь – имплантация постоянного двухкамерного частотно-адаптированного электрокардиостимулятора стоимостью 234 812 рублей), ответчиком предъявлялся к оплате фонду несколько раз.

Так, 31.03.2020 обществом вставлен счет № 317 на сумму 954 511 рублей, однако фонд оплатил названный счет частично на сумму 719 699 рублей, исключив из счета услуги, оказанные ФИО1 23 апреля 2020 года общество выставило счет № 418 на оплату услуг стоимостью 234 812 рублей, оказанных ФИО1, однако названный счет возвращен фондом со ссылкой на выявленный дефект «950 – в период проведения лечения отсутствует прикрепление пациента к медицинской организации».

Счет от 30.04.2020 № 404, выставленный обществом, принят фондом и оплачен, что подтверждается платежным поручением от 04.06.2020 № 345297.

Фондом проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с которым нарушений в организации, порядке, условиях и качестве медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по полису ОМС 4651540870000303 в период с 20.03.2020 по 24.03.2020, в условиях многофункционального медицинского центра общества, не установлено; медицинская помощь оказана в соответствии с установленным диагнозом и состоянием пациента.

Из положений статей 1102 и 1109 Гражданского кодекса Российской Федерации в их совокупности следует, что приобретенное либо сбереженное за счет другого лица без каких-либо на то оснований имущество является неосновательным обогащением и подлежит возврату, в том числе, когда такое обогащение является результатом поведения самого потерпевшего.

Подпунктом 4 статьи 1109 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что не подлежат возврату в качестве неосновательного обогащения денежные суммы и иное имущество, предоставленные во исполнение несуществующего обязательства, если приобретатель докажет, что лицо, требующее возврата имущества, знало об отсутствии обязательства либо предоставило имущество в целях благотворительности.

Таким образом, названная норма Гражданского кодекса Российской Федерации подлежит применению только в том случае, если передача денежных средств или иного имущества произведена добровольно и намеренно при отсутствии какой-либо обязанности со стороны передающего (дарение), либо с благотворительной целью.

В соответствии с особенностью предмета доказывания по делам о взыскании неосновательного обогащения на истце лежит обязанность доказать, что на стороне ответчика имеется неосновательное обогащение, обогащение произошло за счет истца и правовые основания для такого обогащения отсутствуют.

В свою очередь, ответчик должен доказать отсутствие на его стороне неосновательного обогащения за счет истца, наличие правовых оснований для такого обогащения либо наличие обстоятельств, исключающих взыскание неосновательного обогащения, предусмотренных статьей 1109 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ответчик, являясь в спорных правоотношениях приобретателем, несет бремя доказывания факта того, что истец знал об отсутствии обязательства, во исполнение которого представлены денежные суммы, или представил имущество в целях благотворительности.

Истец в ходе рассмотрения спора представлял пояснения, касающихся причин отклонения счета от 23.04.2020 № 418 и одобрения счета от 30.04.2020 № 404.

Так, фонд указывал, что счет от 23.04.2020 № 418 автоматически отклонен при проведении МЭК в связи с тем, что поле «NPRMO» – не заполнено со стороны ответчика; указана причина отклонения код «950 – в период проведения лечения отсутствует прикрепление пациента к медицинской организации» (т. 2, л. 21).

В автоматизированном режиме программа при проведении МЭК определила, что пациент не прикреплен к медицинской организации Краснодарского края.

Общество, подавая счет от 30.04.2020 № 404, заполнило обязательное поле «NPRMO», указав наименование медицинской организации, выдавшей направление ООО «Медассист-К» и код медицинской организации 460139 (т. 1, л 114, 148; т. 2, л. 20). Персональный счет реестра от 30.04.2020 № 404, предъявленный ответчиком в фонд с заполненными полями «Направление» и «Код медицинской организации» в результате автоматизированного медико-экономического контроля был полностью оплачен. Фонд в силу норм права в сфере ОМС, действующих на момент возникновения спорных правоотношений, проверял наличие прикрепления к медицинским организациям только на территории Краснодарского края. ООО «Медассист-К» (код медицинской организации 460139) в 2020 году включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области, а проверить наличие прикрепления к ней застрахованного лица для фонда не представлялось возможным. Только после отклонения ТФОМС КО счетов, выставленных фондом, истец узнал, что специализированная медицинская помощь в плановой форме оказана застрахованному лицу по направлению, выданному медицинской организацией в субъекте, в котором данное лицо проживает и застраховано, но к которой это лицо не прикреплено.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования – федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н (далее – Положение № 796н), выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 10 А32-31581/2023 от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Приказ № 1342н).

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее – направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление. Лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован – направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н). Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты. Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи обществом соблюден не был.

Как установлено судами в рамках дела № А35-11001/2021, общество оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациенту за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором он проживал, при этом лицо, обратившиеся в клинику общества, предоставило направление от 13.03.2020 на замену ИВР, выданное ООО «Медассист-К», однако ФИО1 не выбирала ООО «Медассист-К» в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н. ФИО1, зарегистрированная и проживающая в Курской области, прикреплена к ОБУЗ «Пристенская ЦРБ» комитета здравоохранения Курской области, в связи с этим именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме.

Следовательно, учитывая указанное нормативное регулирование, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна.

Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Таким образом, обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме – без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица, а, соответственно, в полученных фондом от общества документах указана медицинская организация (ООО «Медассист-К»), не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Ответчиком заявлено о пропуске срока исковой давности.

Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 16 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности» (далее – постановление №43), согласно пункту 3 статьи 202 Гражданского кодекса Российской Федерации, течение срока исковой давности приостанавливается, если стороны прибегли к несудебной процедуре разрешения спора, обращение к которой предусмотрено законом, в том числе к обязательному претензионному порядку.

Пункт 3 статьи 202 Гражданского кодекса Российской Федерации и пункт 16 постановления № 43 были истолкованы в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 06.06.2016 № 301-ЭС16-537, которая заключила, что соблюдение сторонами предусмотренного законом претензионного порядка в срок исковой давности не засчитывается, фактически продлевая его на этот период времени.

Из системного толкования пункта 3 статьи 202 Гражданского кодекса Российской Федерации и части 5 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует правило, в соответствии с которым течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения претензионного порядка (с момента направления претензии до момента получения отказа в ее удовлетворении), непоступление ответа на претензию в течение 30 дней либо срока, установленного договором, приравнивается к отказу в удовлетворении претензии, поступившему на 30 день либо в последний день срока, установленного договором.

Таким образом, если ответ на претензию не поступил в течение 30 дней или срока, установленного договором, или поступил за их пределами, течение срока исковой давности приостанавливается на 30 дней либо на срок, установленный договором для ответа на претензию.

Фонд направил обществу претензию от 03.04.2023 № 945 с требованием о возврате денежных средств, полученных за медицинские услуги, оказанные ФИО1

Дату направления указанной претензии в адрес общества на основании документов, представленных в материалы дела, установить невозможно, однако письмом от 31.05.2023 общество отказало в удовлетворении претензии фонда от 03.04.2023 № 945.

Срок исковой давности по требованию о возврате неосновательного обогащения начинает течь не ранее получения обществом денежных средств (платежное поручение от 04.06.2020 № 345297).

С учетом даты подачи иска в суд (16.06.2023) и соблюдения истцом претензионного порядка вывод срок исковой давности не пропущен.

В отзыве ответчик ссылается на часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» где указано, что медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Следует учитывать, что федеральный законодатель, принимая Федеральные законы от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации», стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке (Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 17.04.2024 по делу № А32-31581/2023).

Территориальная программа ОМС основана на финансировании из публичных средств бюджета. И в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В спорном случае Ответчиком должны были соблюдаться специальные нормы права: нормы приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Таким образом, ООО «РН-Современные технологии» нарушен установленный порядок госпитализации пациентов в плановой форме - без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 22.12.2022 № 305-ЭС22-15742 по делу № А41-35307/2021, в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 22.12.2022 № 305-ЭС22-15794 по делу № А41-14746/2021, в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 10.08.2022 № 305-ЭС22-1799 по делу № А41-81487/2020, Решение Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022 по делу № А35-11001/2021.

Фондом приведены доказательства, обосновывающие обязанность территориального фонда обязательного медицинского страхования в спорный период выявлять застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определять их территорию страхования (п. 34 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29 «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (в редакции действующей в спорный период). В спорном случае ТФОМС КК выполнена обязанность в полном объеме.

Фонд доказал в спорном случае неосновательное обогащение со стороны ООО «РН-Современные технологии», суд кассационной инстанции поддержал позицию Фонда.

Тот факт, что ООО «РН-Современные технологии» не знал о том, что направление ФИО1 выдано ненадлежащей медицинской организацией не освобождает Ответчика от ответственности. В связи с чем, встречное предоставление - оказание медицинской услуги Ответчиком, о котором идет речь в судебных актах по делу №А32-31581/2023 нарушает специальные нормы права, предусмотренные в сфере ОМС, является незаконным. В этом случае действует общеправовая презумпция, в силу которой незнание закона не освобождает от ответственности за его нарушение (Постановление Конституционного Суда РФ от 27 марта 2012 года № 8-П).

Учитывая вышеизложенное, полученная оплата ООО «РН-Современные технологии» за медицинскую помощь, оказанную гр. ФИО1, застрахованной на территории Курской области по счету № 404 от 30.04.2020, является неосновательным обогащением.

Согласно части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Относимым является то доказательство, которое имеет значение для рассматриваемого дела (статья 67 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Допустимость доказательств определена в статье 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации: Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения получены из доброкачественного источника и не противоречат сведениям, содержащимся в других доказательствах по делу (часть 3 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). То есть достоверность - это качество доказательства, характеризующее точность, правильность отражения обстоятельств, входящих в предмет доказывания.

Достаточность доказательств – это качество совокупности имеющихся доказательств, необходимых для разрешения дела. Доказательства, имеющиеся в деле, признаются арбитражным судом достаточными, если содержащиеся в них сведения позволяют с достоверностью установить наличие или отсутствие обстоятельств, положенных в основание требований и возражений сторон.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (статья 71 АПК РФ).

В соответствии с частью 1 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

Суд считает, что истец представил в материалы дела все доказательства, обосновывающие и подтверждающие требования последнего.

Исковые требования о взыскании неосновательного обогащения в размере 234 812 руб., заявлены правомерно и подлежат удовлетворению.

Судебные расходы по оплате госпошлины подлежат распределению по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт.

В пункте 18 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» указано, что по смыслу норм статьи 110 АПК РФ вопрос о распределении судебных расходов по уплате государственной пошлины разрешается арбитражным судом по итогам рассмотрения дела, независимо от того, заявлено ли перед судом ходатайство о его разрешении.

Таким образом, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию 7 696 руб. государственной пошлины.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Амбелиди В. А., руководствуясь статьями 64-71, 110, 123, 156, 163, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

решил:

Взыскать с ООО "РН-Современные технологии" в пользу ТФОМС КК неосновательное обогащение в размере 234 812 руб. – за медицинскую помощь, оплаченную гр. ФИО1, являющейся лицом зарегистрированным в качестве застрахованного в сфере обязательного медицинского страхования на территории Курской области.

Взыскать с ООО "РН-Современные технологии" в доход федерального бюджета 7 696 руб. государственной пошлины.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его изготовления в полном объеме, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в течение месяца после его принятия арбитражным судом первой инстанции через Арбитражный суд Краснодарского края в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд.

Вступившее в законную силу решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в кассационной порядке, если было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья В. А. Амбелиди