Решение от 18 ноября 2019 г. по делу № А66-15893/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А66-15893/2019
г.Тверь
18 ноября 2019 года


(резолютивная часть решения от 14 ноября 2019 года)

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Борцовой Н.А., при ведении протокола и аудиозаписи помощником судьи Ужко А.В., с участием представителя ответчика – ФИО1. рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС», г. Москва, (ОГРН <***>, ИНН <***>),

к ответчику Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь, (ОГРН <***>, ИНН <***>),

с участием третьего лица: общества с ограниченной ответственностью «Север-Сервис», город Тверь,

о взыскании 281 246 рублей

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС», г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд с исковым заявлением к ответчику Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь, (далее ответчик, Фонд) о взыскании 281 246 рублей задолженности.

Определением суда от 11 октября 2019 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Север-Сервис».

Истец, третье лицо представителей в суд не направили. О времени и месте рассмотрения дела извещены надлежаще. Информация о месте и времени судебного заседания размещена на официальном сайте арбитражных судов в общедоступной автоматизированной системе «Картотека арбитражных дел» в сети «Интернет» (http://kad.arbitr.ru). Истец заявили о рассмотрении дела в отсутствие представителей.

Согласно части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции, за исключением случая, если в соответствии с настоящим Кодексом требуется коллегиальное рассмотрение данного дела.

В пункте 27 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20.12.2006 № 65 «О подготовке дела к судебному разбирательству» разъяснено, что если лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте проведения предварительного судебного заседания и судебного разбирательства дела по существу, не явились в предварительное судебное заседание и не заявили возражений против рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и начать рассмотрение дела в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции в случае соблюдения требований части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением Арбитражного суда Тверской области от 11 октября 2019 года судом было принято к производству исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС», г. Москва, (ОГРН <***>, ИНН <***>) к ответчику Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь, (ОГРН <***>, ИНН <***>), о взыскании 281 246 рублей.

Рассмотрение дела в предварительном судебном заседании назначено на 14 ноября 2019 года на 14 часов 30 минут, сторонам разъяснены положения статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и указано на возможное завершение рассмотрения дела в предварительном судебном заседании и переход к рассмотрению дела в судебном заседании 14 ноября 2019 года в 14 часов 40 минут.

Третье лицо возражений против перехода к рассмотрению дела в судебном заседании не заявило, истец просит рассмотреть дело в отсутствие представителя. Представитель ответчика согласился с возможностью продолжить рассмотрение дела в судебном заседании.

С учетом приведенного выше, арбитражный суд, проведя предварительное судебное заседание, рассмотрев представленные документы, пришел к выводу о готовности дела к судебному разбирательству и считает стадию подготовки дела к судебному разбирательству оконченной.

В соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с учетом надлежащего извещения сторон о времени и месте проведения судебного разбирательства, суд завершил подготовку дела к судебному разбирательству и открыл в назначенное время судебное заседание в арбитражном суде первой инстанции, в котором продолжил рассмотрение спора по существу.

Ответчик требования оспорил, указал на то, что решением суда по делу А66-4654/2019 обязанности по его исполнению на Фонд не возложено, стороной договора №99 от 9 января 2017 года Фонд не является, следовательно, по мнению ответчика, ответственности за убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением договора, ответчик нести не может. Ответчик указывает также на то, что факт исполнения обязанности ответчика по финансированию истца в рамках договора №4 от 9 января 2017 года подтвержден актами сверки расчетов, представленными в материалы дела, Общество по состоянию на 1 января 2018 года имело остаток целевых в размере 255 725-39 рублей, истец с заявкой на получение целевых средств до вступления решения по делу А66-4654/2019 в законную силу не обращался. Кроме того, как считает ответчик, установленный размер средств ОМС на выполнение Территориальной программы ОМС на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 гг. не предусматривает направление средств на оплату медицинской помощи за предыдущие периоды.

Материалами дела установлено, что 9 января 2017 года Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (Страховая медицинская организация) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (Территориальный фонд) заключили договор №4 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с предметом которого Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Права и обязанности сторон регламентированы разделом № 2 Договора. По условиям Договора, Страховая медицинская организация обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу; формировать целевые средства на оплату медицинской помощи; заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организация.

Территориальный фонд обязан перечислять страховой медицинской организации: - средства, предназначенные на расходы на ведение дела, - ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по Заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1,1 процентов, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона; - средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и территориальным фондом по итогам года в течение 15 рабочих дней года, следующего за отчетным; принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи.

Договор вступает в силу с момента подписания и распространяется на правоотношения с 01 января 2017 г. по 31 декабря 2017 г., действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году.

Приложением № 2 к Договору определен объемы медицинской помощи, установленные на 2017 год.

09 января 2017 года между обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» и обществом с ограниченной ответственностью «Север-Сервис» (Медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №99, в соответствии с условиями которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация за период с марта по ноябрь 2017 года оказывала медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 607 626-11 рублей.

Страховая медицинская организация произвела оплату по договору на сумму 326 380-11 рублей, исключив из оплаты 281 246 рублей стоимости медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Тверской области от 18 июля 2019 года с общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «СеверСервис», г. Тверь (ОГРН <***>, ИНН <***>) взыскано 281 246 рублей задолженности по оплате оказанных медицинских услуг, а также 8 625 рублей расходов по госпошлине и 13 000 рублей судебных издержек. В остальной части в удовлетворении ходатайства истца о взыскании судебных издержек отказано.

При принятии судебного акта судом установлен факт оказания Медицинской организацией в рамках договора №99 от 9 января 2019 года услуг на сумму 281 246 рублей, отсутствие основания с учетом правового подхода, изложенного в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18 октября 2018 года № 308-ЭС18-8218, для отказа в оплате медицинских услуг в указанном выше размере только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Общество, ссылаясь на то, что обязанность по оплате денежных средств возникла в связи с недостаточным финансированием Фондом в рамках договоров №4 от 9 января 2017 года, направило в адрес ответчика заявку исх. №454 от 23 июля 2019 года.

Поскольку ответчик отказал Обществу выделить денежные средства в размере 281 246 рублей, истец обратился в суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, заслушав объяснения представителя ответчика, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 11 Гражданского кодекса Российской Федерации защита нарушенных или оспоренных гражданских прав осуществляется в соответствии с подведомственностью дел, установленной процессуальным законодательством, судом.

Возможность защиты гражданских прав служит одной из гарантий их осуществления.

Право на судебную защиту является правом, гарантированным статьей 46 Конституции Российской Федерации.

Статья 12 Гражданского кодекса Российской Федерации устанавливает способы защиты гражданских прав. Право каждого лица защищается всеми не запрещенными законами способами, что следует из положений Конституции Российской Федерации. Вместе с тем, несмотря на то, что выбор способа защиты права принадлежит истцу, избранный им способ должен соответствовать характеру спорного правоотношения.

В соответствии с положениями статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст.310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

Статьей 9 Закона №326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, соответствующий договор финансового обеспечения был заключен между сторонами, Территориальный фонд обязался в соответствии с его условиями осуществлять финансовое обеспечение деятельности общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) в сфере обязательного медицинского страхования.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить 4 медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 7 данной статьи Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Тверской области от 18 июля 2019 года по делу А66-4654/2019, которым подтверждена обязанность Общества уплатить Медицинской организации за оказание медицинской помощи по ОМС задолженность в размере 281 246 рублей.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Оказанные Медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В связи с тем, что Медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена (платежное поручение №1275 от 2 августа 2019 года).

Фонд имеет обязательства по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) Медицинских организаций – средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.

Пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Указанный перечень является закрытым.

Доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении Обществу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, (наличие остатка целевых средств ОМС, что на момент рассмотрения заявки истца и вынесения решения отсутствуют средства в нормированном страховом запасе территориального фонда либо объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным) в материалы дела ответчик не представил.

Довод ответчика о том, что бюджет фонда на 2018, 2019 годы не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов, не принимается судом, поскольку соответствующие денежные средства должны были выделяться истцу в рамках ежемесячных перечислений целевых средств на оплату медицинской помощи, предоставления истцу остатка целевых средств, а также в рамках предоставления истцу недостающих средств для оплаты соответствующих медицинских услуг из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом, поскольку согласно правовой позиции Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, выраженной в определении от 18.11.2013 №ВАС-14644/13, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Кроме того, реализация ответчиком публичной функции по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью не зависит от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

При этом, неисполнение истцом отдельных условий договора о финансовом обеспечении в том числе обязанность по своевременному направлению заявки на перечисление денежных средств может влиять на ответственность стороны, предусмотренную разделом 3 договора, но данное нарушение условий договора не может влиять на своевременность и полноту оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в рамках ОМС, которая может быть обеспечена только при достаточном финансировании страховой медицинской организации Территориальным фондом.

По правилам части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с часть 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Как указывалось выше, вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Тверской области от 18 июля 2019 года с общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «СеверСервис», г. Тверь (ОГРН <***>, ИНН <***>) взыскано 281 246 рублей задолженности по оплате оказанных медицинских услуг, а также 8 625 рублей расходов по госпошлине и 13 000 рублей судебных издержек. В остальной части в удовлетворении ходатайства истца о взыскании судебных издержек отказано.

При принятии судебного акта судом установлен факт оказания Медицинской организацией в рамках договора №99 от 9 января 2019 года услуг на сумму 281 246 рублей, отсутствие основания с учетом правового подхода, изложенного в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18 октября 2018 года № 308-ЭС18-8218, для отказа в оплате медицинских услуг в указанном выше размере только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Общество, ссылаясь на то, что обязанность по оплате денежных средств возникла в связи с недостаточным финансированием Фондом в рамках договоров №4 от 9 января 2017 года, направило в адрес ответчика заявку исх. №454 от 23 июля 2019 года.

Фонд в нарушение требований статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представил доказательств того, что у Общества на момент подачи заявки остались целевые средства ОМС, или отсутствуют средства в нормированном страховом запасе фонда, или объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным.

С учетом изложенного, исковые требования подлежат удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат распределению в порядке статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь, (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС», г. Москва, (ОГРН <***>, ИНН <***>) 281 246 рублей задолженности, а также 8 625 рублей расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд город Вологда в течение месяца со дня его принятия.


Судья Н.А. Борцова