Решение от 13 декабря 2023 г. по делу № А73-8505/2023

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-8505/2023
г. Хабаровск
13 декабря 2023 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 13 декабря 2023 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Никитиной О.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом.3.01) к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница №7» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 681013, <...>) о взыскании 1 333 072 руб. 38 коп.

при участии:

от истца - ФИО2, по доверенности от 01.04.2023 г., диплом,

УСТАНОВИЛ:

Определением от 05.06.2023 арбитражный суд принял исковое заявление акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница №7» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа в размере 1 333 072 руб. 38 коп., возбудил производство по делу № А73-8505/2023.

Судебные заседания по настоящему делу неоднократно откладывались по ходатайствам сторон для урегулирования спора посредством заключения мирового соглашения.

Ответчик явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, извещен о времени и месте рассмотрения дела в соответствии с требованиями статей 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие ответчика.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

20.11.2018 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала (далее - истец, страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Городская больница №7» (далее - ответчик, медицинская организация, МО) на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44.

По условиям договора медицинская организация приняла обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 договора).

Страховая организация приняла обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Пунктом 6 договора установлено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации и условиями договоров.

Размеры штрафа определены в:

- Правилах обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108н;

- Соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 27.12.2018 (на 2019 год), приложении № 30 к нему;

- Соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 30.12.2019 (на 2020 год), приложении № 31 к нему.

Во исполнение договора, Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) истцом проводились медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), по результатам которых оформлены следующие акты и направлены предписания об уплате штрафа № 2154 от 13.08.2020, № 2243 от 18.09.2020, № 2244 от 18.09.2020, № 2245 от 18.09.2020.

Направленная ответчику претензия исх. № 8202 от 18.08.2021 оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В свою очередь, на основании статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) предусмотрено, что медикоэкономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания (пункт 69 Порядка).

Как следует из дела, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ, ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации. На оплату штрафа 1 333 072 руб. 38 коп. направлялись предписания.

Согласно предписаниям со стороны медицинской организации в том числе установлены следующие нарушения: нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания (код дефекта 1.1.3).

Медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения согласно статье 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, далее - Правила ОМС).

В пункте 127.5 Правил ОМС указана формула расчета размера штрафа.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 27.12.2018, приложении № 30 к нему; соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 30.12.2019, приложении № 31 к нему.

Всего за вышеуказанные нарушения истец начислил штрафные санкции в сумме 485 руб. 58 коп.

При изложенных обстоятельствах заявленное требование о взыскании штрафа в размере 485 руб. 58 коп. является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Иным основанием для привлечения КГБУЗ «Городская больница №7» к ответственности в виде штрафа послужили следующие нарушения, указанные в предписаниях: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин (код дефекта 4.1), включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказаний медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).

Вышеперечисленные нарушения изложены в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и по своей природе не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Из представленных актов экспертиз следует, что за допущенные нарушения по кодам дефектов 4.1, 4.6.2 медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты, уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно положений, изложенных в статьях 39, 41 Федерального Закона № 326-ФЗ, пунктах 66, 69 Порядка № 230, применение к медицинскому учреждению такой финансовой санкции как штраф предусматривается исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, в связи с чем, требование о начисление штрафа в размере 1 332 586 руб. 80 коп. необоснованно и удовлетворению не подлежит.

Указанная позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 16.04.2020 N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019.

Таким образом, исковые требования подлежат частичному удовлетворению на сумму 485 руб. 58 коп., в удовлетворении иска в остальной части должно быть отказано.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины возлагаются на ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №7» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) штраф в размере 485 руб. 58 коп., а также расходы по госпошлине в размере 10 руб.

Отказать в остальной части иска.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.



Судья Никитина О.П.