Решение от 25 октября 2024 г. по делу № А43-17296/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-17296/2024

г. Нижний Новгород 22 октября 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 30.09.2024,

Полный текст решения изготовлен 22.10.2024,

Арбитражный суд Нижегородской области в составе судьи Кузнецовой А.В.,

(шифр дела 19-375), при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Хохловой Е.В., рассмотрев в судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>), г. Москва, в лице филиала ООО «Капитал МС» в Нижегородской области,

к ответчику: Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Балахнинская центральная районная больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>), г. Балахна,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>), г. Нижний Новгород,

о взыскании штрафных санкций,

при участии представителей сторон:

от истца: ФИО1 по доверенности от 01.02.2024, диплому,

от ответчика и третьего лица: не явились,

установил:

ООО «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Нижегородской области обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к ГБУЗ НО «Балахнинская ЦРБ» о взыскании 449 468 руб. 12 коп. штрафа за ненадлежащее исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-ОМС от 09.01.2023.

Исковые требования основаны на статьях 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации и мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по оплате.

Определением суда от 07.06.2024 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Сторонам предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 19.08.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, привлек Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, и назначил спор к рассмотрению в предварительном судебном заседании на 30.09.2024 в 11 час. 20 мин.; судебное разбирательство по делу назначено на 30.09.2024 в 11 час. 30 мин.

Данное определение направлено судом по юридическому адресу ответчика, подтвержденному выпиской из ЕГРЮЛ, и получено им. При таких обстоятельствах в силу статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик считается извещенным надлежащим образом.

В процессе рассмотрения спора истец поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

Ответчик явку уполномоченного представителя в судебное заседание не обеспечил, мотивированного отзыва на исковое заявление в материалы дела не представил.

После проведения предварительного судебного заседания суд учитывая, что имеющихся материалов достаточно для рассмотрения дела по существу, открыл судебное заседание в первой инстанции в порядке части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв до 30.09.2024 до 16 час. 50 мин. После перерыва в судебном заседании рассмотрение дела продолжено.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено по существу в отсутствие представителя ответчика.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующее.

Между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Нижегородской области (далее - истец, Общество), ГБУЗ НО «Балахнинская ЦРБ» (далее - ответчик, Медицинская организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 №16-ОМС (далее - договор) по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 № 62056).

Согласно условиям договора Медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а Общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помогли (пункты 1, 1.1, 2,7.1 договора).

Пунктом 24 договора предусмотрено, что стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения.

По условиям пунктов 7, 7.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи и медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в 2023 году.

По результатам МЭЭ и ЭКМП в деятельности ответчика были выявлены дефекты медицинской помощи согласно приложению Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа № 231н по коду:

- 2.16.1 - «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением» - 121 случай лечения в амбулаторных условиях, 6 случаев лечения в условиях круглосуточного стационара;

- 2.16.2 - «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» - 32 случая лечения в амбулаторных условиях;

- 2.18 - «нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования» - 24 случая лечения в амбулаторных условиях;

- 3.2.2 - «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» - 4 случая лечения в амбулаторных условиях, 13 случаев лечения в условиях круглосуточного стационара и 1 случай оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации;

- 3.13 - «нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица» - 4 случая лечения в амбулаторных условиях;

- 3.15.1 - «нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья» - 5 случаев лечения в амбулаторных условиях.

По итогам экспертизы истцом составлены: заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 29.09.2023 №062-к/ц-84186-06/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 01.11.2023 №062-к/ц-85491-08/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 01.11.2023 №062-к/ц-85492-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 27.11.2023 №062-э/п-80230-06/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 27.11.2023 №062-э/п-80229-06/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 07.11.2023 №056-к/ц-84308-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 27.11.2023 №062-э/п-80231-06/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84961-09/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84962-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 16.11.2023 №062-к/ц-86780-09/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84852-09/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84850-09/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84849-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 16.11.2023 №062-к/ц-84746-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 16.11.2023 №062-э/ц-84965-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 16.11.2023 №062-э/ц-84966-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 02.10.2023 №062-к/ц-84295-03/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 19.10.2023 №062-к/ц-81862-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83691-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83525-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83526-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83527-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83684-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83685-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83686-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83687-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83690-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83692-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83695-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83693-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83697-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83698-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83704-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83706-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84968-09/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 25.10.2023 №062-э/п-84151-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84969-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 21.11.2023 №062-к/ц-85176-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 24.11.2023 №001-к/п-85679-09/23.

По результатам проведенных экспертных мероприятий истец применил к ответчику уменьшение финансирования и штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 449 468 руб. 12 коп.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3 договора и положениями пункта 69.2 Приказа № 231н, передал ответчику вышеуказанные заключения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы медицинской помощи, содержащие результаты контроля, ответчику, об уплате штрафа в размере 449 468 руб. 12 коп. на расчетный счет страховой медицинской организации.

Заключения истца, а также претензия с требованием уплатить штраф, оставлены ответчиком без удовлетворения. Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя истца, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также финансового обеспечения» (далее - Приказ №231н).

Согласно пунктам 3 и 7 Приказа №231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что истцом в 2023 году проведены экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной ответчиком в 2023 году.

Согласно пункту 14 Приказа №231н, медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 27 и 28 Приказа №231н экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что истцом проведена экспертиза качества оказанной Медицинской организацией медицинской помощи и медико-экономические экспертизы медицинской помощи, в ходе которых установлены нарушения Медицинской организацией условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 ФЗ №326 результаты МЭЭ и ЭКМП оформляются соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункты 25 и 43 Приказа 3231н).

По итогам экспертизы истцом составлены: заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 29.09.2023 №062-к/ц-84186-06/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 01.11.2023 №062-к/ц-85491-08/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 01.11.2023 №062-к/ц-85492-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 27.11.2023 №062-э/п-80230-06/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 27.11.2023 №062-э/п-80229-06/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 07.11.2023 №056-к/ц-84308-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 27.11.2023 №062-э/п-80231-06/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84961-09/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84962-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 16.11.2023 №062-к/ц-86780-09/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84852-09/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84850-09/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84849-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 16.11.2023 №062-к/ц-84746-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 16.11.2023 №062-э/ц-84965-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 16.11.2023 №062-э/ц-84966-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 02.10.2023 №062-к/ц-84295-03/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 19.10.2023 №062-к/ц-81862-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83691-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83525-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83526-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83527-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83684-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83685-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83686-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83687-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83690-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83692-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83695-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83693-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83697-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83698-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83704-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2023 №062-э/ц-83706-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84968-09/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 25.10.2023 №062-э/п-84151-08/23, заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 16.11.2023 №062-э/ц-84969-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 21.11.2023 №062-к/ц-85176-09/23, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 24.11.2023 №001-к/п-85679-09/23.

Между Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, страховыми медицинскими организациями, Нижегородской региональной общественной организацией «Врачебная палата Нижегородской области», Общероссийской общественной организацией «Российское общество акушеров-гинекологов», Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год от 30.12.2023 (далее - Тарифное соглашение).

Согласно раздела 4 Тарифного соглашения перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в Приложении №34 к Тарифному соглашению на 2023 год.

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с п. 147 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 155 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт) рассчитывается по формуле:

Сшт = РП х Кшт, где

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

При расчете размера штрафа, применяемого к медицинской организации в случае выявления нарушения по коду дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением №5 к Правилам ОМС, РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, действующий на дату проведения проверки.

Коэффициент для определения размера штрафа по коду нарушений при оказании медицинской помощи установлен Приложением №34 к Тарифному соглашению и составляет:

- 0,3 по коду нарушений при оказании медицинской помощи 2.16.1, 2.18, 3.2.2;

- 0,6 по коду нарушений при оказании медицинской помощи 3.13;

- 1.0 по кодам нарушений при оказании медицинской помощи 2.16.2, 3.15.1.

Размеры подушевых нормативов финансирования медицинской помощи в разрезе условий оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования при определении штрафа установлены Приложением №33 «Основные подходы к использованию коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской помощи и размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» Тарифного соглашения на 2023 год и составляет:

- 6051 руб. 70 коп. в амбулаторных условиях;

- 6 838 руб. 70 коп. в условия круглосуточного стационара;

- 957 руб. 60 коп. при оплате скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

За нарушение при оказании медицинской помощи, предусмотренное кодом дефекта 2.16.1, за предъявленные к оплате случаи лечения:

- в амбулаторных условиях в размере 108 004 руб. 57 коп., установлен штраф в размере 32 401 руб. 37 коп. (108 004,57x0,3);

- в условиях круглосуточного стационара в размере 19 815 руб. 00 коп., установлен штраф в размере 5 944 руб. 50 коп. (19 815x0,3).

За нарушение при оказании медицинской помощи, предусмотренное кодом дефекта 2.16.2, за каждый случай лечения в амбулаторных условиях установлен штраф в размере 6051 руб. 70 коп. (6051x1,0). Таким образом, размер санкций за 32 случая нарушения в амбулаторных условиях при оказании медицинской помощи составляет 193 654 руб. 40 коп.

За нарушение при оказании медицинской помощи, предусмотренное кодом дефекта 2.18, за каждый случай лечения в амбулаторных условиях установлен штраф в размере 1815 руб. 51 коп. (6051x0,3). Таким образом, размер санкций за 24 случая нарушения в амбулаторных условиях при оказании медицинской помощи составляет 43572 руб. 24 коп.

За нарушение при оказании медицинской помощи, предусмотренное кодом дефекта 3.15.1, за каждый случай лечения в амбулаторных условиях установлен штраф в размере 6051 руб. (6051x1,0). Таким образом, размер санкций за 5 случаев нарушения в амбулаторных условиях при оказании медицинской помощи составляет 30258 руб. 50 коп.

За нарушение при оказании медицинской помощи, предусмотренное кодом дефекта 3.2.2, за каждый случай лечения:

- в условиях круглосуточного стационара, установлен штраф в размере 2 051 руб. 61 коп. (6838,70х0,3). Таким образом, размер санкций за 13 случаев нарушения в условиях при оказании медицинской помощи составляет 26 670 руб. 93 коп.;

- в амбулаторных условиях, установлен штраф в размере 1815 руб. 51 коп. (6051x0,3). Таким образом, размер санкций за 4 случая нарушения в амбулаторных условиях при оказании медицинской помощи составляет 7 262 руб. 04 коп.;

- при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установлен штраф в размере 287 руб. 28 коп. (957,60x0,3). Таким образом, размер санкций за 1 случай нарушения при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации составляет 287 руб. 28 коп.

За нарушение при оказании медицинской помощи, предусмотренное кодом дефекта 3.13, за каждый случай лечения в амбулаторных условиях, установлен штраф в размере 4103 руб. 22 коп. (6838,70х0,6). Таким образом, размер санкций за 4 случая нарушения в условиях при оказании медицинской помощи составляет 16 412 руб. 88 коп.

По результатам проведенных экспертиз и в соответствии с вышеуказанными заключениями экспертиз истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 449 468 руб. 12 коп.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3 договора и положениями пункта 69.2 Приказа №231н, передал вышеуказанные заключения экспертизы, содержащие результаты контроля, ответчику об уплате Медицинской организацией штрафа на расчетный счет страховой медицинской организации.

Факт поступления вышеуказанных заключений в адрес ответчика последний не оспорил.

Согласно пункту 71 Приказа №231н, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней с даты его получения.

В соответствии с пунктом 71.1 Приказа №231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Вышеуказанные заключения по результатам экспертиз подписаны ответчиком без возражений и замечаний.

Согласно п. 1 ст. 42 Федерального закона №326 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно п. 82 Порядка №231н к претензии обязательно прилагаются:

- обоснование претензии;

- перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

- материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю;

- результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный срок обжалования заключения страховой медицинской организации исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных контрольных мероприятий (п. 83 Порядка № 231н).

Решение территориального фонда, подтверждающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи.

Вышеуказанные заключения экспертизы ответчик в установленном законом порядке не обжаловал, доказательств обратного материалы дела не содержат.

Выявленное в 2023 году нарушение медицинской организацией при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, в амбулаторных условиях и при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации, подтверждено представленными в материалы дела доказательствами.

Расчет штрафных санкций, произведенный истцом, судом проверен и признан верным.

Учитывая изложенное, требование истца о взыскании 449 468 руб. 12 коп. штрафа признано судом правомерным, документально обоснованным, в связи с чем подлежит судом удовлетворению.

Расходы по государственной пошлине в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Балахнинская центральная районная больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) 449 468 руб. 12 коп. штрафа за ненадлежащее исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-ОМС от 09.01.2023 и 11 989 руб. 00 коп. расходов по государственной пошлине.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Первом арбитражном апелляционном суде через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента его вынесения.

Вступившее в законную силу решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в порядке кассационного производства, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья А.В. Кузнецова