Решение от 14 июля 2020 г. по делу № А51-23094/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-23094/2019
г. Владивосток
14 июля 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 08 июля 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 14 июля 2020 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи В.В.Овчинникова, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 28.12.2001)

к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 18.07.1995)

о взыскании 11 317 952 рублей 95 копеек

третье лицо - краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Пластунская районная больница»

при участии:

от истца: представитель ФИО2, доверенность от 28.11.2019, паспорт, диплом,

от ответчика: представитель ФИО3, доверенность от 16.01.2020 №1/20, паспорт, диплом, представитель ФИО4, доверенность от 16.01.2020 №4/20, паспорт, диплом,

от третьего лица: представитель Крафт А.А., доверенность от 10.06.2020, паспорт,

установил:

общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" о взыскании 11 317 952 рублей 95 копеек задолженности.

В судебном заседании представитель истца заявил отказ от иска в части взыскания 5 522 671 рубля 58 копеек.

Согласно пункту 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд прекращает производство по делу, если истец отказался от иска и отказ принят арбитражным судом, при этом в соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом отказ от исковых требований принимается, если он не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

Отказ от исковых требований в части взыскания 5 522 671 рубля 58 копеек не противоречит закону и не нарушает интересов других лиц, в связи с чем, он судом принимается.

При таких обстоятельствах производство по делу в части взыскания 5 522 671 рубля 58 копеек подлежит прекращению в силу пункта 4 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В остальной части исковые требования истец поддержал, в материалы дела представил соглашение об обстоятельства дела от 08.07.2020, подписанное между обществом с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС", государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края и краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Пластунская районная больница», согласно которому Стороны пришли к соглашению, что рассчитанная Ответчиком стоимость 15 468 случаев оказания медицинской помощи, признанных дефектными ГУ ТФОМС ПК в акте повторного МЭК № 1 от 02.02.2018 и признанных решением суда по делу А51-8729/2018 подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, составляет 5 795 281,37 рублей. Стоимость случаев оказания медицинской помощи, указанная в пункте 1 настоящего соглашения признается и не оспаривается сторонами. Сторонам известно, что обстоятельства, признанные и удостоверенные настоящим заявлением, в случае их принятия арбитражным судом не проверяются им в ходе дальнейшего производства по делу.

Представители ответчика и третьего лица поддержали указанное соглашение.

Оценив доводы сторон и представленные доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела и установлено судом между государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (территориальный фонд) и обществом с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" (страховая медицинская организация) заключен договор от 28.12.2011 №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств.

Общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС", ссылаясь на необходимость возмещения расходов по оплате оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, по договору с лечебным учреждением КГБУЗ «Пластунская районная больница» 11 317 952 рублей 95 копеек, обратилось в суд с настоящим иском.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования – территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об обязательном медицинском страховании определено, что территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 Закона).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38).

Согласно части 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного Федерального закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Неоднократные обращения страховой организации о предоставлении дополнительного финансирования, оставлены ответчиком без удовлетворения с указанием на их необоснованность.

В нарушение статьи 65 АПК РФ ответчик не представил доказательств наличия оснований для отказа, предусмотренных частью 9 статьи 38 указанного Федерального закона.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи. При этом, по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Как видно из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор от №1 от 28.12.2011 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому ответчик принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования, а истец обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств.

Также, между истцом и КГБУЗ «Пластунская районная больница» заключен договор № 5 от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках указанного договора учреждением здравоохранения были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в системе ОМС, на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации признанные сторонами в результате достигнутого между ними соглашения обстоятельства принимаются арбитражным судом в качестве фактов, не требующих дальнейшего доказывания.

В процессе рассмотрения дела в суде лица, участвующие в деле, подписали соглашение об обстоятельства дела от 08.07.2020, согласно которому Стороны пришли к соглашению, что рассчитанная Ответчиком стоимость 15 468 случаев оказания медицинской помощи, признанных дефектными ГУ ТФОМС ПК в акте повторного МЭК № 1 от 02.02.2018 и признанных решением суда по делу А51-8729/2018 подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, составляет 5 795 281 рубль 37 копеек.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Сторона, нарушившая обязательства, предусмотренные договором, обязана возместить убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства (статья 393 ГК РФ).

В соответствии со статьей 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Доказательств, подтверждающих оплату задолженности в указанном выше размере, ответчик в материалы дела не представил (статьи 65, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Поскольку обязанность территориального фонда выплатить страховой компании денежные средства обусловлена фактом оказания медицинскими организациями застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу о доказанности истцом факта причинения ему убытков в сумме 5 795 281 рубля 37 копеек, в виде неоплаты денежных средств за оказанные третьими лицами медицинские услуги, взысканных с истца в судебном порядке.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи, тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере 5 795 281 рубль 37 копеек.

В этой связи у фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по иску распределяется между сторонами пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Взыскать с ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ" в пользу ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" 5 795 281 рубль 37 копеек основного долга, а также 51 976 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

В остальной части производство по делу прекратить.

Вернуть ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" из федерального бюджета 27 614 рублей государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 01.11.2019 года № 7989.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья Овчинников В.В.