Решение от 6 февраля 2019 г. по делу № А28-18328/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-18328/2018
г. Киров
06 февраля 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 05 февраля 2019 года

В полном объеме решение изготовлено 06 февраля 2019 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Шубиной Н.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании в помещении арбитражного суда по адресу:

<...> 102

дело по исковому заявлению

Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН:4346007656, ОГРН: <***>, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Кировского филиала (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, <...>; адрес филиала: 610020, <...>)

о взыскании 1 348 297 рублей 04 копеек

при участии представителей:

истца – ФИО2, по доверенности от 09.01.2019,

ответчика – ФИО3, по доверенности от 01.01.2019,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (Истец, Учреждение) обратилось с иском в суд к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (Ответчик) о взыскании 1 348 297 рублей 04 копеек долга за май, ноябрь, декабрь 2017 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 101/р.

Истец исковые требования поддержал.

Ответчик в удовлетворении исковых требований просит отказать по основаниям, подробно изложенным в отзыве, указав, что обязательства по оплате оказанных медицинских услуг за спорный период произвел в полном размере, в рамках объема, установленного Истцу Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области, обоснованно удержав 1348297 рублей 04 копейки на основании актов повторного медико-экономического контроля, сформированным по поручению КОТ ФОМС, которые Ответчик не имел право оплатить; в приложении № 8 к Порядку организации контроля предусмотрена ответственность медицинской организации за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, которым обязан руководствоваться ответчик; для исключения из оплаты средств по результатам медико-экономического контроля ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им договора.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела в полном объеме, в судебном заседании установлено следующее.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области в 2017 году под реестровым номером 430336, что подтверждается письмом государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.07.2017 № 4439/03.

Согласно лицензий от 29.06.2017 № ФС-43-01-001224, от 17.07.2015 № ФС-43-01-001188 Истец осуществляет медицинскую деятельность.

01.01.2017 между открытым акционерным обществом Страховая компания «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация, правопредшественник Ответчика) и Учреждением (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 101/р (далее- договор), по условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10).

В мае, ноябре, декабре 2017 года истцом оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, истец выставил ответчику к оплате счета, представив реестры к ним и отчет о деятельности, которые Ответчик не в полном объеме не оплатил, удержав 1348297 рублей 04 копейки, на основании актов медико-экономического контроля повторных (по письмам КОТФОМС) от 23.06.2017 № 8/5 -270561,30 руб., от 19.01.2018 № 20/11-239532,00 руб., от 07.03.2018 № 24/12-838203,74 руб., в виду предъявления случаев оказания медицинской помощи сверхраспределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы.

На претензии Истца об оплате долга Ответчик ответил отказом, по указанным выше основаниям.

На претензию Истца, территориальный ФОМС отметил, что медицинская помощь, оказанная с превышением объемов ежемесячного плана медицинскими организациями оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежит.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения Истца с настоящим иском в суд.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Закона № 326 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила № 158н). Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона N 326 по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона № 326 в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9 статьи 38 Закона № 326).

Указанные доказательства суду не представлены.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (пункт 8 статьи 39 Закона № 326).

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 № 36/321 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, действовавшая в спорный период.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены Тарифным соглашением по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017 год.

Факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, равно как и размер стоимости оказанных услуг, Ответчиком не оспорен.

В ответах на претензию Ответчик указал на отсутствие правовых оснований оплаты спорной суммы, как предъявленной сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, ссылаясь на решения комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 23.06.2017 № 11/1, от 29.12.23017 №26/24, от 28.02.2018 № 3/9.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ, страховой случай это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Доказательств иного, в нарушение статьи 65 АПК РФ, в материалы дела не представлено.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Возражения Ответчика о том, что спорная сумма обоснованно удержана им в соответствии с решениями комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 23.06.2017 № 11/1, от 29.12.2017 № 26/24, от 28.02.202018 № 3/9 судом не могут быть приняты во внимание, поскольку указанные решения признаны недействительными в части неоплаты медицинской помощи, оказанной Истцом с превышением ежемесячной платы (распределения годового плана на отчетный месяц) в спорные периоды, что подтверждается вступившими в законную силу решениями Арбитражного суда Кировской области от 05.04.2018 по делу № А28-11998/2017, от 31.08.2018 по делу № А28-3504/2018, от 20.08.2018 по делу № А28-5977/2018.

При этом при рассмотрении данных дел установлено, что в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 123 Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Следовательно, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением.

Аналогичный вывод был сделан Верховным Судом Российской Федерации в определении от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, который указал, что исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Кроме того, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Ссылки Ответчика на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, не могут быть приняты во внимание.

Приведенные Ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности частей 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пункта 123 Правил N 158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Вопрос о возмещении Ответчиком расходов на произведенные истцу выплаты, в связи с недостаточностью средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования подлежит разрешению в порядке, предусмотренном статьей 38 Закона N 326-ФЗ.

Факт обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса суду не представлен.

Также следует иметь ввиду, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Ссылка страховой компании на иную судебную практику по данной категории дел не может быть принята во внимание, поскольку судом учитываются обстоятельства, присущие конкретному делу.

При этом судом учтено, что Учреждение имеет специфический профиль деятельности - лечение гематологических или онкологических больных, а также то обстоятельство, что Учреждение является единственным в Кировской области с подобным профилем, что исключает перенаправление больных в другие медицинские учреждения Кировской области либо отказ в оказании медицинской помощи.

Суд учитывает, что Истец обращался в ГНФКУ Кировской области территориальный фонд медицинского страхования с просьбой признать недействительным акт ответчика об исключении из оплаты сумм за оказанную медицинскую помощь с превышением согласованных медицинских объемов.

Также следует учесть, что Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев заявление Истца, информацию КОТФОМС по отчету за 11 месяцев 2017 года в письме от 18.01.2018 председателю комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области указал, что объем финансирования на 2017 год ФГБУН КНИИГ и ПК ФМБА России не удовлетворяет потребности застрахованных лиц в оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, необходимости соблюдения законодательства и недопущении снижения объемов медицинской помощи медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования по сравнению с предыдущим годом.

Факт оказания, сроки и качество оказанной истцом лечебной помощи ответчиком не оспорено, доказательства того, что заявленные случаи не являются страховыми, Ответчик не заявляет, доказательства необоснованности объема дополнительно запрашиваемых Истцом средств на оплату медицинской помощи в материалы дела не представлены, расчеты Истца не оспорены.

На основании вышеизложенного, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине относятся на Ответчика и подлежат взысканию в пользу Истца, уплатившего государственную пошлину при обращении в суд

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, <...>; адрес филиала: <...>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН:4346007656, ОГРН: <***>, <...>) денежные средства в размере 1 348 297 (один миллион триста сорок восемь тысяч двести девяносто семь) рублей 04 копейки и 26 483 (двадцать шесть тысяч четыреста восемьдесят три) рубля 00 копеек расходов по государственной пошлине.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Кировской области.


Судья Н.М. Шубина