Решение от 10 апреля 2024 г. по делу № А57-10060/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А57-10060/2023
11 апреля 2024 года
город Саратов


Резолютивная часть решения оглашена 11.04.2024 год

Полный текст решения изготовлен         11.04.2024 год                                                                   

                Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи О.И.Лузиной., при ведении протокола секретарем судебного заседания Омаровой А.А., рассмотрел в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН <***> ИНН <***>), город Саратов к федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Саратово взыскании денежных средств в размере 3 771 081 руб. 30 коп.,третьи лица: 1. Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ОГРН <***>, ИНН <***>), <...>. Министерство здравоохранения Саратовской области (410012, <...>); 3. Министерство здравоохранения Российской Федерации (127994, <...>, стр.1;2;3;4, ОГРН: <***>).при участии:     от истца - ФИО1, ФИО2 по  доверенности,от ответчика - ФИО3 по  доверенности,

Установил:

в Арбитражный суд Саратовской области обратился Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области с исковым заявлением к государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации о взыскании денежных средств в размере 3 771 081,30 руб.

Определением суда для участия в деле в качестве третьего лица ,не заявляющего самостоятельных требований привлечены : Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Волгоград,  Министерство здравоохранения Саратовской области (410012, <...>); Министерство здравоохранения Российской Федерации (127994, г. Москва).

Представители третьих лиц в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области – http://www.saratov.arbitr.ru.

В соответствии с частью 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после получения первого судебного акта по рассматриваемому делу сторона должна самостоятельно предпринимать меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

При применении данного положения, как указывает Пленум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в пункте 4 постановления от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ» первым судебным актом для лица, вступившего в дело позднее, является определение об удовлетворении ходатайства о вступлении в дело, определение о привлечении в качестве третьего лица к участию в деле.

В соответствии с частью 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятых по делу судебных актах, о дате, времени и месте проведения судебного заседания, об объявленных перерывах в судебном заседании размещена на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области - http://www.saratov.arbitr.ru.

Согласно части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при неявке в судебное заседание иных лиц, участвующих в деле и надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд рассматривает дело в их отсутствие.

В соответствии со статьей 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, обязаны сообщить арбитражному суду об изменении своего адреса во время производства по делу. При отсутствии такого сообщения копии судебных актов направляются по последнему известному арбитражному суду адресу и считаются доставленными, хотя бы адресат по этому адресу более не находится или не проживает.

В судебном заседании присутствуют представители истца , ответчика.

Лицам, участвующим в деле, разъяснены их процессуальные права и обязанности, в порядке статьи 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе право заявлять отводы. Отводов составу суда не заявлено.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные исковые требования, просил их удовлетворить.

Представитель ответчика возражал относительно заявленных исковых требований по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление.

 Суд довел до сведения лиц, участвующих в деле, о ведении аудиозаписи судебного заседания.

Суду предоставляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67,68,75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав доказательства, следуя закрепленному статьей 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принципу состязательности сторон, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В 2020 году ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Клиника глазных болезней) были направлены в ТФОМС Саратовской области: счет 00852001 и реестр счета № 00852001 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в период с 01.01.2020 по 31.01.2020,  счет № 00852002 и реестр счета № 00852002 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в период с 01.02.2020 по 29.02.2020, счет № 00852005 и реестр счета  № 00852005 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в периодс 01.05.2020 по 31.05.2020,  счет № 00852006 и реестр счета № 00852006 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в период с 01.06.2020 по 30.06.2020,  счет  № 00852008 и реестр счета № 00852008 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в период с 01.08.2020 по 31.08.2020, в том числе по случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» на сумму 3 771 081,30 руб.

В период правоотношений между ТФОМС Саратовской области и ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России  по оплате оказанной медицинской помощи по счету 00852001 и реестру счета № 00852001,  счету № 00852002 и реестру счета № 00852002, счету № 00852005 и реестру счета  № 00852005,  счету № 00852006 и реестру счета № 00852006, счету № 00852008 и реестру счета № 00852008 ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Клиника глазных болезней) действовали: приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (действовал по 24.05.2021) (далее – Порядок контроля № 36), приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (действует с 25.05.2021 по настоящее время) (далее – Порядок контроля № 231н), Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (действуют с 28.05.2019 по настоящее время), которыми обязаны были руководствоваться участники взаиморасчетов.

Каждый из указанных нормативных правовых актов действовал в период проведения соответствующей процедуры, предусмотренной законодательством.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующие периоды, в отношении счета 00852001 и реестра счета № 00852001,  счета № 00852002 и реестра счета № 00852002, счета № 00852005 и реестра счета  № 00852005,  счета № 00852006 и реестра счета № 00852006, счета № 00852008 и реестра счета № 00852008 ТФОМС Саратовской области принято решение об оплате ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России всех случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Счета и реестры счетов предъявлены в ТФОМС Волгоградской области для возмещения средств в системе обязательного медицинского страхования.

В результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, ТФОМС Волгоградской области, рассмотрев  счет 00852001 и реестр счета № 00852001,  счет № 00852002 и реестр счета № 00852002, счет № 00852005 и реестр счета  № 00852005,  счет № 00852006 и реестр счета № 00852006, счет № 00852008 и реестр счета № 00852008,  направил в ТФОМС Саратовской области акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (акт № 00134 от 20.03.2020, акт № 00234 от 25.03.2020, акт 00534 от 23.06.2020, акт № 00634 от 10.08.2020, акт № 00834                                   от 24.09.2020) по 89 случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» оказания медицинской помощи, указанным в данных счетах.

Основание отклонения от оплаты - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования.

При повторном предъявлении ТФОМС Саратовской области счетов и реестров счетов для возмещения средств в системе обязательного медицинского страхования ТФОМС Волгоградской области отклонил от оплаты все счета и реестры счетов по вышеуказанному основанию. 

Для определения наличия оснований для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и оплаты оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, ТФОМС Волгоградской области потребовал проведение экспертизы качества медицинской помощи.

В связи с поступлением актов, содержащих причины, требующие дополнительного рассмотрения, по счетам, предъявленным к оплате, ТФОМС Саратовской области организована экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с порядком контроля,  действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, по вышеуказанным 89 случаям оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России все 89 случаев оказания медицинской помощи на сумму 3 771 081,30 руб. лицам, застрахованным в Волгоградской области, признаны не страховыми, соответственно, не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В ходе внеплановых тематических экспертиз качества медицинской помощи установлено, что в медицинских картах отсутствует описание показаний для выполнения операции за счет средств обязательного медицинского страхования (операция: эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия OS 13.02.2019). Отсутствуют сведения, как в анамнезе, так и объективном статусе на перенесенные воспалительные заболевания или травму роговицы (физикальные данные не позволяют сделать заключение об отсутствии/наличии перенесенных ранее воспалительных заболеваний и травм) при невозможности компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Таким образом, имеет место включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих программу обязательного медицинского страхования.

Данные случаи оказания медицинской помощи признать страховыми не представляется возможным.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи по 89 указанным случаям эксперт руководствовался следующими документами: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования                от 03.12.2018 № 15031/26-1/и.

Подпунктом «ж» пункта 2.2 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» установлено, что критерием качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики.

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 7 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ.

В части 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ установлено, что к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом № 326-ФЗ, в том числе финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 9.15 письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2018 № 15031/26-1/и предусмотрено, что выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги A16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционнаякератэктомия» осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции.

Согласно постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами» признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления, иным органом, уполномоченной организацией или должностным лицом, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.

В этой связи, указанное письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2018 № 15031/26-1/и носит нормативно-правовой характер и содержит разъяснения, которые фактически устанавливают предписания общего характера, правила, адресованные неопределенному кругу лиц, рассчитанные на неоднократное применение, оказывающие регулирующее воздействие.

Указанное письмо издано уполномоченным органом управления государственным внебюджетным фондом в рамках предоставленных полномочий в установленном порядке, является действующим, а также действовало в период оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Волгоградской области (по спорным случаям).

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2019 № 17151/26-1/и в пункте 8.10 содержит положение аналогичное пункту 9.15 письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2018 № 15031/26-1/и о том, что выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим, оплата по КСГ услуги A16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционнаякератэктомия» осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции.

В соответствии с указанными письмами выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги A16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционнаякератэктомия» осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции.

Согласно заключениям о результатах экспертизы качества медицинской помощи выявлены нарушения, код нарушения/дефекта 1.6.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля № 231н, соответствует коду нарушения/дефекта 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку контроля № 36 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования).

Так как санкция за допущенные медицинской организацией нарушения, выявленные в ходе экспертизы качества медицинской помощи, подлежит применению при проведении медико-экономического контроля, ТФОМС Саратовской области проведен медико-экономический контроль по всем 89 случаям на сумму 3 771 081,30 руб.

Заключениями о результатах повторного медико-экономического контроля № 763 от 23.11.2022, № 764 от 23.11.2022, № 765 от 26.12.2022, № 766 от 26.12.2022,  № 767 от 26.12.2022 указанные 89 случаев оказания медицинской помощи отклонены от оплаты ТФОМС Саратовской области.

На основании итогов экспертизы качества медицинской помощи, по результатам проведения медико-экономического контроля применены меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Таким образом, контрольно-экспертные мероприятия по 89 случаям оказания медицинской помощи на сумму 3 771 081,30 руб. организованы и проведены ТФОМС Саратовской области в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.

По результатам экспертиз качества медицинской помощи по 89 случаям оказания медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в январе, феврале, мае, августе 2020 года лицам, застрахованным в Волгоградской области, все случаи признаны не страховыми, соответственно, не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

С учетом результатов экспертизы, случаи медицинской помощи, признанные не страховыми, не могут быть оказаны в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и оплачены за счет средств бюджета ТФОМС Саратовской области.

22.02.2023 ТФОМС Саратовской области направил в адрес ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России претензию № 01/831 с требованием возместить денежные средства, затраченные на оплату медицинской помощи, застрахованным лицам согласно вышеуказанным счетам и реестрам счетов по 89 случаям оказания медицинской помощи на сумму 3 771 081,30 руб.

Ответ на указанную претензию по состоянию на 27.03.2023 от ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в ТФОМС Саратовской области не поступал. Средства в размере 3 771 081,30 руб. в бюджет ТФОМС Саратовской области не перечислены.

При оценке приведенных доводов и представленных суду документов суд исходит из следующих обстоятельств дела и норм права.

В соответствии с частью 1 статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Принцип адресности и целевого характера бюджетных средств закреплен в статьях 28, 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации, согласно которым бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Положения Закона № 326-ФЗ, а именно: часть 6 статьи 14, часть 2 статьи 28, часть 1 статьи 38 также свидетельствуют о том, что средства обязательного медицинского страхования, получаемые медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являются целевыми.

Нецелевым использованием бюджетных средств согласно статье 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации признается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Как установлено судом, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России были направлены в ТФОМС Саратовской области: счет 00852001 и реестр счета № 00852001 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в период с 01.01.2020 по 31.01.2020,  счет № 00852002 и реестр счета № 00852002 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в период с 01.02.2020 по 29.02.2020, счет № 00852005 и реестр счета  № 00852005 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в период с 01.05.2020 по31.05.2020,  счет № 00852006 и реестр счета № 00852006 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в период с 01.06.2020 по 30.06.2020,  счет  № 00852008 и реестр счета № 00852008 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в период с 01.08.2020 по 31.08.2020.

ТФОМС Саратовской области, оплатив указанные счета на общую сумму 3 771 081,30 руб., предъявил счета на возмещение в ТФОМС Волгоградской области.

В результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, ТФОМС Волгоградской области, рассмотрев  счет 00852001 и реестр счета № 00852001,  счет № 00852002 и реестр счета № 00852002, счет № 00852005 и реестр счета  № 00852005,  счет № 00852006 и реестр счета № 00852006, счет № 00852008 и реестр счета № 00852008,  направил в ТФОМС Саратовской области акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (акт № 00134 от 20.03.2020, акт № 00234 от 25.03.2020, акт 00534 от 23.06.2020, акт № 00634 от 10.08.2020, акт № 00834 от 24.09.2020) по 89 случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» оказания медицинской помощи, указанным в данных счетах.

Основание отклонения от оплаты - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования.

При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 168 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС)).

Указанный механизм прямо регламентирован пунктами 161 - 170 Правил ОМС.

В соответствии с требованиями части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ наличие показаний по программе обязательного медицинского страхования может быть установлено только в рамках проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно заключениям о результатах экспертизы качества медицинской помощи по 89 случаям выявлены нарушения, код нарушения/дефекта 1.6.1 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

Так как санкция за допущенные медицинской организацией нарушения, выявленные в ходе экспертизы качества медицинской помощи, подлежит применению при проведении медико-экономического контроля, ТФОМС Саратовской области проведен медико-экономический контроль по всем 89 случаям на сумму 3 771 081,30 рублей.

Заключениями о результатах повторного медико-экономического контроля указанные 89 случаев оказания медицинской помощи отклонены от оплаты ТФОМС Саратовской области.

Согласно Приложению № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, значение коэффициента размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи по коду нарушения 1.6.1 составляет 100%.

В связи с возникшими в ходе рассмотрения дела разногласиями, определениями от 22.08.2023, 21.09.2023 судом назначено проведение судебной экспертизы с постановкой перед экспертом ФИО4, г. Самара вопросов:

1. Определить наличие / отсутствие медицинских показаний, согласно медицинской документации в отношении 89 застрахованных лиц, к оперативному вмешательству «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования?

2.Определить имеются ли в медицинской документации по 89 случаям (всоответствии с медицинскими картами стационарных больных) оказания медицинской помощи в отношении застрахованных лиц, которым выполнено оперативное вмешательство по КСГ услуги А16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия», данныеоб астигматизме или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и невозможности компенсации с помощью очковой или контактной коррекции»?

3. Определить имеются ли согласно данным медицинской документации по 89 случаям (в соответствии с медицинскими картами стационарных больных) оказания медицинской помощи в отношении застрахованных лиц показания к проведению оперативного вмешательство по КСГ услуги А16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия», данные об астигматизме или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и невозможности компенсации с помощью очковой или контактной коррекции»?

По результатам проведенной экспертизы в материалы дела представлено заключение от 03.10.2023.

Статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в ихсовокупности. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Согласно выводам эксперта, сделанным по результатам проведения судебной  экспертизы по вопросу 1: Медицинские показания, согласно медицинской документации в отношении 89 застрахованных лиц, на проведение оперативного вмешательства «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования отсутствуют.

Согласно выводам эксперта, сделанным по результатам проведения судебной экспертизы по вопросу 2: Данные об астигматизме или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и невозможности компенсации с помощью очковой или контактной коррекции в представленной медицинской документации по 89 случаям (в соответствии с медицинскими картами стационарных больных), которым выполнено оперативное вмешательство по КСГ услуги А16.26.046.002«Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия», отсутствуют.

Согласно выводам эксперта, сделанным по результатам проведения судебной экспертизы по вопросу 3: Согласно данным предоставленной медицинской документации по 89 случаям (в соответствии с медицинскими картами стационарных больных) оказания медицинской помощи в отношении застрахованных лиц отсутствуют показания к проведению оперативного вмешательства по КСГ услуги А16.26.046.002«Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия», данные об астигматизме или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и невозможности компенсации с помощью очковой или контактной коррекции.

Таким образом, эксперт подтвердил результаты ранее проведенной экспертизы качества медицинской помощи и пришел к выводу об отсутствии показаний к проведению оперативного вмешательства по 89 случаям КСГ услуги А16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Истцом заключение эксперта не оспаривалось.

У суда нет оснований сомневаться в достоверности указанного экспертного заключения, заключение мотивированно, эксперт предупрежден об уголовной ответственности.

Экспертное заключение проведено ФИО4, заведующим офтальмологическим отделением ООО «Медгард» (г. Самара), врачом офтальмологом, включенным в Федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи (код эксперта 6300345), обладающим необходимой квалификацией и специальными познаниями для проведения судебной экспертизы.

Таким образом, представленным экспертным заключением подтверждается,что 89 случаев оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Волгоградской области, по коду медицинской услуги А16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия», не являются страховыми и не могут быть оказаны в рамках обязательного медицинского страхования.

Доказательств обратного в нарушение требований статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчиком суду не представлено.

Подпунктом «ж» пункта 2.2 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» установлено, что критерием качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики.

Довод ответчика о применении пункта 4.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 в соответствии с которым предусмотрено снижение стоимости на 10 % отклоняется судом, так как установленные нарушения являются основанием для отклонения от оплаты указанных случаев медицинской помощи в полном объеме.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 161 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в соответствующий период), установлено, что расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, осуществляются с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля (пункт 163 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 168 Правил ОМС при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи. Необходимо отметить, что причинами, требующими дополнительного рассмотрения, являются дефекты и нарушения, предусмотренные в порядке организации и проведения контроля (пункт 167 Правил ОМС).

При несогласии территориального фонда по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи территориальные фонды по месту страхования и месту оказания медицинской помощи выбирают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.

В случае отсутствия согласованной кандидатуры специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи территориальный фонд по месту страхования в течение пяти рабочих дней назначает специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи. Пунктами 96-98 Порядка контроля № 36, действовавшего и подлежащего применению в соответствующий период, предусмотрено, что организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V Порядка контроля, действовавшего и подлежащего применению в соответствующий период.

 По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Пунктом 170 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Согласно заключениям о результатах экспертизы качества медицинской помощи выявлены нарушения при оказании медицинской помощи ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава.

Код нарушения/дефекта 1.6.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, соответствует коду нарушения /дефекта 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующие периоды (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования).

При указанных обстоятельствах, 89 случаев оказания медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, застрахованным в Волгоградской области, признаны не страховыми, соответственно, не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, денежные средствав размере 3 771 081,30 руб. подлежат взысканию в бюджет Территориального фонда.

Согласно пункту 1 статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно пункту 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность должностных лиц, допустивших указанное в настоящем пункте нарушение, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На основании вышеизложенного, с федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области подлежат взысканию денежные средства в размере 3 771 081,30 руб.

Данный вывод основан судом на представленных и исследованных доказательствах, которые отвечают требованиям относимости и допустимости, предусмотренным статьями 67, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Довод ответчика о пропуске истцом установленного законом срока исковой давности судом отклоняется исходя из следующего.

Согласно статье 195 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Пунктом 1 статьи 196 ГК РФ установлено, что общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 Гражданского кодекса РФ.

Если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права (пункт 1 статьи 200 ГК РФ).

В пункте 3 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности» указано, что течение исковой давности по требованиям юридического лица начинается со дня, когда лицо, обладающее правом самостоятельно или совместно с иными лицами действовать от имени юридического лица, узнало или должно было узнать о нарушении права юридического лица и о том, кто является надлежащим ответчиком.

До исчерпания досудебных мер в урегулировании спора и реализации всех предусмотренных законодательством мероприятий правовые основания для обращения в арбитражный суд у Территориального фонда отсутствовали.

Территориальный фонд фактически узнал о нарушении своего права и лице, нарушившем право (надлежащем ответчике) только после проведения контрольно - экспертных мероприятий и оформления их результатов (экспертные заключения от 28.10.2022 №№ 230–284, от 17.11.2022 №№ 288-293, заключения о результатах повторного медико-экономического контроля от 28.10.2022 №№ 763-764, от 17.11.2022 №№ 765-767).

В связи с этим исковое заявление предъявлено в пределах сроков исковой давности, установленных гражданским законодательством Российской Федерации.

Таким образом, Территориальный фонд действовал строго в рамках процедур, предусмотренных нормами законодательства Российской Федерации, и предъявил иск после установления лица, являющегося надлежащим ответчиком, выполнив установленный законодательством Российской Федерации механизм урегулирования спора в досудебном порядке.

Выводы, изложенные в настоящем решении суда, подтверждаются постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 17.04.2023 по делу № А57-337/2022.

Согласно статье 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения арбитражным судом суд решает вопрос о распределении судебных расходов.

Денежные суммы, подлежащие выплате экспертам в силу статей 101, 106 Арбитражного процессуального кодекса РФ относятся к судебным расходам.

Согласно части 1 статьи 108 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, вносятся на депозитный счет арбитражного суда лицом, заявившим соответствующее ходатайство, в срок, установленный арбитражным судом.

Принимая во внимание, что требования истца удовлетворены, судебные расходы на производство судебной экспертизы следует отнести на ответчика федеральное государственное бюджетного образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации ),г.Саратов

Согласно сопроводительному письму от 03.10.2023 Вх. № 1306 от 26.10.2023 стоимость экспертизы, проведенной  экспертом ФИО4, г. Самара составила 30 000 руб.

В целях оплаты проведения  судебной экспертизы на депозит Арбитражного суда Саратовской области внесены денежные средства ответчиком  (ФГБОУ ВО  «Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Саратов)  платежным поручением

 № 197024 от 4.08.2023 в сумме 50 000,00 руб.

В соответствии со статьей 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек. Распределение судебных расходов между лицами, участвующими в деле, производится судом в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера подлежащей взысканию госпошлины. Арбитражный суд, рассмотрев соответствующее ходатайство, счел его подлежащим удовлетворению.

С учетом результата рассмотрения дела, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 2 000 руб. 00 коп.

     На основании вышеизложенного,   руководствуясь ст. ст. 110, 167- 170  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

                                                                     Р Е Ш И Л :

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Саратов, удовлетворить.

Взыскать с федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Саратов, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Саратов, денежные средства в размере 3 771 081 руб. 30 коп.

Взыскать с федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Саратов, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб. 00 коп.

         Финансово-экономическому отделу арбитражного суда Саратовской области перечислить эксперту ФИО4 (Почтовый адрес банка: 443077, Самара, ул. Советская, 2/144, на реквизиты: Номер счёта 40817810054400433553, Банк получателя: Поволжский банк ПАО Сбербанк, БИК: 043601607 , Корр. Счёт: 30101810200000000607 ,

ИНН: <***>, КПП: 631602006 , ОКПО: 02750515 ,ОГРН: <***> ,

SWIFT-код: SABRRUMMSE1) с депозитного счета арбитражного суда Саратовской области денежные средства, внесенные (ФГБОУ ВО  «Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Саратов) ,  платежным поручением №197024 от 04.08.2023 в сумме 50 000,00 руб., согласно сопроводительному письму  от 03.10.2023 за проведение судебной экспертизы, вх. № 1306 от  26.10.2023.


        Финансово-экономическому отделу арбитражного суда Саратовской области вернуть  Федеральному государственному бюджетному  образовательному учреждению Высшего Образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Саратов) с депозитного счета арбитражного суда Саратовской области денежные средства в сумме 20 000 руб., внесенные платежным поручением №197024 от 04.08.2023 в сумме 50 000,00 руб.,  за проведение судебной экспертизы.

          Решение  может быть обжаловано в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня изготовления решения в полном объеме, через Арбитражный суд Саратовской области.              Лицам, участвующим в деле, разъясняется, что информация о принятых по делу судебных актах размещается на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области - http://www.saratov.arbitr.ru., а также в информационных киосках, расположенных в здании арбитражного суда.       Направить решение арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

            О.И.Лузина