Решение от 1 октября 2020 г. по делу № А40-69627/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-69627/20-89-366
г. Москва
01 октября 2020 г.
Резолютивная часть решения объявлена 17 сентября 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 01 октября 2020 г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи О.А. Акименко

протокол судебного заседания вел секретарь судебного заседания Аникеев А.И.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника №3» Управления делами Президента Российской Федерации

к ответчику Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания»

о взыскании задолженности в размере 543 162 руб.18 коп., госпошлины в размере 13 863 руб.

при участии третьего лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

В соответствии со ст. 63 АПК РФ суд проверил полномочия лиц, явившихся в заседание.

в судебное заседание явились:

от истца: ФИО1 по дов. от 27.05.2020 г. (Диплом от 02.04.1999 г.)

от ответчика: ФИО2 по дов. от 01.01.2020 г. (Диплом от 29.08.2014 г.)

от третьего лица: ФИО3 по дов. от 09.01.2020 г. (Диплом от 07.03.2013 г.)

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента Российской Федерации обратилось с исковым заявлением к АО «МАКС-М» о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за период октябрь 2018 года – декабрь 2019 года в размере 543 162,18 руб.

Истец поддержал исковые требования, просил их удовлетворить.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо огласило позицию по спору.

Выслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, исследовав письменные доказательства, суд находит иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, между Федеральным государственным бюджетным учреждением «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации и Акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» заключен договор от 30.12.2016 № 517 12/76-049 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с указанным Договором Истцом в период с октября 2018 года по декабрь 2019 года включительно оказывалась медицинская помощь застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в частности, по профилю «стоматология».

Истцом указано на то, что как следует из протоколов приемки счетов и актов об оплате расчетов по подушевому финансированию, медицинская помощь по профилю «стоматология» оплачена Ответчиком Истцу в указанном периоде не в полном объеме, задолженность за Октябрь 2018 года составляет 52 963,08 руб., задолженность за Ноябрь 2018 года составляет 57 537,19 руб., задолженность за Декабрь 2018 года составляет 64 704,83 руб., задолженность за Январь 2019 года составляет 46 752,61 руб., задолженность за Февраль2019 года составляет 49 146,24 руб., задолженность за Март 2019 года составляет 21 630,41 руб., задолженность за Апрель 2019года составляет 32 592,83 руб., задолженность за Май 2019 года составляет 27 428,48 руб., задолженность за Июнь 2019 года составляет 23 873,69 руб., задолженность за Июль 2019 года составляет 26 765,07 руб., задолженность за Август 2019года составляет 29 128,51 руб., задолженность за Сентябрь 2019 года составляет 19 209,01 руб., задолженность за Октябрь 2019года составляет 39 534,39 руб., задолженность за Ноябрь 2019 года составляет 27 114,13 руб., задолженность за Декабрь 2019 года составляет 24 780,71 руб., а всего 543 162,18 руб.

Истцом указано на то, что медицинские услуги по профилю «стоматология» оказывались Истцом застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и стоимость оказанных медицинских услуг рассчитана по действующим на момент оказания тарифам, установленным для оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и указана в строке «итого» подраздела «ПМСП по профилю «стоматология» (стоматологический участок)» раздела «Заявлено МО» протокола приемки счета за соответствующий месяц, размер произведенной ежемесячной оплаты оказанных медицинских услуг по профилю «стоматология» определяется как сумма пунктов 1.2 и 5.2 акта об оплате расчетов по подушевому финансированию за соответствующий месяц.

Указанная истцом задолженность возникла из неоплаты Ответчиком счетов Истца в части стоимости законченных случаев оказания медицинской помощи лицам, обратившимся за медицинской помощью к Ответчику самостоятельно, без направления другой медицинской организации.

При этом истец указывает на то, что Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, что законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Истец указывает на то, что сам факт обращения застрахованных лиц за медицинской помощью Ответчиком не оспаривается и под сомнение не ставится. Претензий со стороны Ответчика к срокам, объемам и качеству медицинских услуг не предъявляется. Ответчик не оспаривает факт выставления Истцом требований по оплате за оказанные услуги, а также не оспаривает и не ставит под сомнение расчет сумм к оплате по выставленным Истцом требованиям.

В связи с чем, по мнению истца, законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у Ответчика не имеется, а фактов наличия нарушения Истцом условий договора, освобождающих Ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, также не имеется.

В связи с чем, истец обратился с иском о взыскании задолженности с ответчика по договору за период октябрь 2018 года – декабрь 2019 года в размере 543 162,18 руб.

Изучив материалы дела, суд пришел к следующим выводам.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

В целях реализации задач в сфере обязательного медицинского страхования, а также во исполнение положений ст. 4 и ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) между истцом и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 517 12/76-049.

Форма типового договора является обязательной и предусмотрена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Таким образом, все существенные условия Договора, заключенного между истцом и ответчиком, не определяются сторонами, а предписаны нормативным правовым актом.

К правоотношениям сторон по настоящему спору применяются положения Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о договоре возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ) с учетом особенностей, регламентированных специальными правовыми нормами.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу положений ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу п. 1 ст. 432 ГК РФ существенными условиями договора, помимо его предмета, являются условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида. Договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Договор не признан недействительным, истцом не оспорен, соглашение по всем существенным условиям сторонами достигнуто, таким образом, Договор считается заключенным.

Как следует из искового заявления, истцом предъявлена к взысканию с ответчика задолженность за медицинскую помощь по профилю «стоматология» за период с октября 2018 года по декабрь 2019 года включительно в размере 543 162, 18 руб.

Как следует из п. 1 Договора, предметом Договора является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанной медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 3.1 Договора (в редакции Соглашения от 25.12.2017) медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы, и способами оплаты медицинской помощи, утвержденными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.12.2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 14.12.2017 № 1011-ПП (далее - Территориальная программа на 2018 год), и п. 4.12.2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 № 1703-ПП (далее - Территориальная программа на 2019 год), при ее реализации применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по профилю «стоматология»: по подушевому нормативу финансирования по профилю «стоматология» на прикрепившихся лиц к медицинской организации; за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, лицам, не прикрепленным к медицинским организациям, в которых применяется способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования по профилю «стоматология» на прикрепившихся лиц к медицинской организации, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц и включенных в утвержденный Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2018 год (далее - Тарифное соглашение на 2018 год), Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2019 год (далее - Тарифное соглашение на 2019год), перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология», применяющих способ оплаты медицинской помощи по профилю «стоматология» за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

При этом согласно п. 4.13 Территориальной программы на 2018 год и п. 4.13 Территориальной программы на 2019 год формирование перечней медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология», применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология», применяющих способ оплаты медицинской помощи по профилю «стоматология» за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы.

ФГБУ «Поликлиника № 3» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании добровольно направленного в соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ в адрес МГФОМС уведомления.

В соответствии с Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы с 01.10.2018 для истца был установлен новый способ оплаты медицинской помощи, оказанной по профилю «стоматология», - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, что подтверждается Дополнительным соглашением № 6 от 17.09.2018 к Тарифному соглашению на 2018 год (приложения № 1 и № 2).

Тарифным соглашением на 2019 год истцу также был установлен способ оплаты медицинской помощи, оказанной по профилю «стоматология», - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации (приложение № 3).

Таким образом, истцу с 01.10.2018 был установлен способ оплаты медицинской помощи по профилю «стоматология» — по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации.

Согласно п. 2.2 Порядка расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, и в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология» в амбулаторных условиях прикрепившимся лицам, на 2018 год, являющегося приложением № 12 к Тарифному соглашению на 2018 год, расчет подушевых нормативов финансового обеспечения, дифференцированных по группам населения по полу и возрасту с учетом коэффициентов дифференциации, осуществляется исходя из установленного размера годового подушевого норматива для финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология» в амбулаторных условиях, применяющих способ оплаты по подушевому нормативу финансирования по профилю «стоматология» на лиц, прикрепившихся к медицинской организации, в сроки, предусмотренные договорными отношениями. Дифференцированные подушевые нормативы являются едиными для всех медицинских организаций.

В соответствии с п. 5.1 указанного Порядка расчет суммы средств к оплате медицинской организации за оказанную в отчетном периоде медицинскую помощь осуществляется на основании Акта об оплате расчетов по подушевому финансированию исходя из расчетного объема подушевого финансирования с учетом: суммы средств за медицинскую помощь по профилю «стоматология», оказанную лицам, не прикрепившимся к медицинской организации из Перечня МО (приложение № 1.6.1 к Тарифному соглашению на 2018 год) (подлежит оплате первичный лечебно-диагностический прием в амбулаторных условиях или на дому); суммы средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам проведения МЭЭ и ЭКМП и расчетов прошлых периодов. Аналогичные положения содержатся в Тарифном соглашении на 2019 год.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС № 108н), п. 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», (действовавшими до 28.05.2019) (далее - Правила ОМС № 158н), все решения, принимаемые Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Кроме того, Верховный Суд РФ в своем определении указал, что тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение определенного года могут изменяться (определение Верховного Суда РФ от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001).

В соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 7 Федерального закона № 326-ФЗ порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральном органом исполнительной власти, осуществляющим права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона № 326-ФЗ.

Разделом IX Правил ОМС № 108н (разделом VIII Правил ОМС № 158н) предусмотрен порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Учитывая изложенное, условие о порядке оплаты медицинской помощи является существенным условием для Договора, заключенного между истцом и ответчиком.

Однако в нарушение требований Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС № 108н, Правил ОМС № 158н, Территориальной программы на 2019 год, Территориальной программы на 2018 год, Тарифного соглашения на 2019 год, Тарифного соглашения на 2018 год и условий Договора, заключенного между истцом и ответчиком, в нарушение установленного способа оплаты медицинской помощи истец предъявляет к взысканию с ответчика дополнительно денежные суммы, превышающие расчетный объем подушевого финансирования.

Таким образом, у ответчика в спорный период не было оснований для перечисления указанных истцом денежных средств.

В соответствии со статьями 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с пунктами 4.5 и 5.12 Договора на истца и ответчика возложена обязанность по проведению сверки расчетов ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно на конец финансового года, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между истцом и ответчиком и содержащий сведения, предусмотренные Правилами ОМС № 108н, Правилами ОМС № 158н.

Актов сверки расчетов, подтверждающих кредиторскую задолженность АО «МАКС-М» перед ФГБУ «Поликлиника № 3» за спорный период, в материалы дела не представлено.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2018-2019 год, является обязательным к применению истцом и ответчиком.

В соответствии с ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу ст. 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами. Под достаточностью доказательств понимается такая их совокупность, которая позволяет сделать однозначный вывод о доказанности или о недоказанности определенных обстоятельств.

Согласно статьям 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

В учетом вышеуказанного, суд на основе совокупности представленных доказательств и установленных обстоятельств, пришел к выводу, об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ государственная пошлина относится на ответчика.

Руководствуясь ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, ст. ст. 65, 110, 167-170, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья:

О.А. Акименко