Решение от 22 июля 2020 г. по делу № А73-6778/2020

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6778/2020
г. Хабаровск
22 июля 2020 года
Резолютивная часть решения суда оглашена 20.07.2020г.

Арбитражный суд в составе судьи Бутковского А.В.

при ведении протокола секретарем ФИО1

рассмотрел в заседании суда дело по иску АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»

к КГБУЗ «НЦРБ»

о взыскании 1203831,61руб.

при участии

от истца: ФИО2 дов. от 29.12.2018г. №149.

представитель ответчика в судебное заседание не явился, о рассмотрении дела уведомлен, согласно ст.156 АПК дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее –- истец) обратилось в арбитражный суд к КГБУЗ «НЦРБ» (далее –- ответчик) с иском о взыскании 1203831,61руб. штрафов, начисленных по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Представитель истца в предварительном заседании иск поддержала по изложенным в исковом заявлении основаниям, сослалась на допущенные ответчиком нарушения при получении страховых выплат. В части заявления о снижении штрафов по ст.333 ГК указала на грубые нарушения, допущенные ответчиком (неоказание медицинской помощи, некачественное указание медицинской помощи и пр.) и отсутствие основания для снижения штрафов.

Ответчик в отзыве не заявил возражений против оснований начисления штрафов, против расчета суммы, но заявил о снижении штрафов согласно ст.333 ГК с учетом значительности сумм, удерживаемых страховщиком по результатам проверок, значительные затраты в связи с распространением коронавирусной инфекции.

В порядке части 4 ст.137 АПК в отсутствие возражений сторон суд завершил предварительное заседание и перешел к рассмотрению дела по существу.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ

Как следует из материалов дела, 03.11.2017 г. ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (правопредшественник истца) и ответчиком на основании ст.37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 56.

24.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН <***>), реорганизовано в форме присоединения к истцу, соответственно в силу части 4 ст.57, части 2 ст.58 ГК истец является универсальным правопреемником указанной организации.

Согласно предмету Договора, Ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 Договора).

Пунктом 4.1 Договора установлено, что Страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 Договора Страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Страховой компанией в Медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых, Страховой компанией были оформлены следующие акты и предписания:

1) 15.11.2018 года за исх. № 6233 Ответчику направлены предписания №№ 721-724 от 15.11.2018 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным / реестра счетов по 6 случаям. Размер штрафа составил 102 884,40 руб. (17 147,40 руб.*6),

- некорректное применение тарифа по 2 случаям. Размер штрафа составил * 34 294,80 руб. (17 147,40 руб.*2),

- некорректное применение тарифа по 6 случаям. Размер штрафа составил , 102 884,40 руб. (17 147,40 руб.*6),4

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.,

- приобретение пациентом лекарственных препаратов в период пребывания в стационаре по назначению врача по 1 случаю, размер штрафа составляет 8 573,70 руб.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270088/3-000013/9, 270088/4-000051/1,2,3,4,5, 270088/6-000014/5,6, медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами МЭЭ №№ 270088/2-000039/7,18,33,37,58,77,89, 270088/2-000042/1.

2) 13.12.2018 года за исх. № 6921 Ответчику направлены предписания №№ 787-788 от 13.12.2018 об оплате штрафа за:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: - приведших к летальному исходу, по 4 случаям, штраф составил 187 798,20 руб. (42 456,90 руб.*2+51 442,20 руб.*2),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 16 случаям. Размер штрафа составил 226 436,80 руб. (14 152,30 руб.*16).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оформленной актами ЭКМП №№ 270088/4-000031/2,4, 270088/4-000075/5,6, медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами МЭЭ №№270088/2-000010/5,14,15,22,23,24,36, 270088/2-000012/9,11,14,22,23,27,30,31,35.

3) 21.01.2019 года за исх. № 259 Ответчику направлены предписания №№ 826-831 от 21.01.2019 об оплате штрафа за:

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и ухудшению состояния здоровья застрахованного лица по 1 случаю, размер штрафа составил 17 147,40 руб.,

- наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам ЭКМП по 3 случаям, размер штрафа составил 51 442,20 руб. (17 147,40 руб.*3),

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством по 1 случаю, размер штрафа составил 5 144,22 руб.,

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 5 случаям. Размер штрафа составил 85 737 руб. (17 147,40 руб.*5),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оформленной актами ЭКМП №№ 270088/4-000086/2, 270088/4-000092/1, 270088/4-000096/1,2, 270088/4-000098/2, медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами МЭЭ №№ 270088/2-000043/16,19,20, 270088/2-000047/13, 270088/5-000010/8, 270088/2-000049/22.

4) 15.02.2019 года за исх. № 857 Ответчику были направлены предписания №№ 900-902 от 15.02.2019 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 3 случаям. Размер штрафа составил 51 442,20 руб. (17 147,40 РУб.*3),

- госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объёме в амбулаторно-поликлинических условиях по 21 случаю, штраф составил 107 130,09 руб. (5 144,22 руб.*20+4 245,69 руб.),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 РУб.*2),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 8 случаям. Размер штрафа составил 137 179,20 руб. (17 147,40 РУб.*8).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оформленной актами (ЭКМП) №№ 270088/4-000126/3,5, 270088/4-000127/1, 270088/6-000020/1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25, по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами МЭЭ №№ 270088/2-000052/2,3,11,32,33,36,39,52.

5) 15.03.2019 года за исх. № 1523 Ответчику направлено предписание № 958 от 15.03.2019 об оплате штрафа за:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: - приведших к летальному исходу, по 1 случаю, штраф составил 51 442,20 руб.,

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оформленной актами (ЭКМП) №№ 27088/4-000140/1,4.

06.05.2019 в адрес Ответчика направлена претензия (исх. № 2658 от 26.04.2019) об уплате штрафа в размере 1 203 831,61 руб., неисполнение которой послужило основанием для обращения истца в суд.

Суд считает иск подлежащим удовлетворению.

Согласно части 1 ст.40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 ст.39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В силу части 2 ст.41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно п/п «б» п.66 действовавшего в спорный период «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010г. №230 (далее –– Правила №230), результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Перечень оснований для уменьшения оплаты, применения штрафных санкций утверждён Приказом №230 (Приложение № 8).

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016 г. (далее - Тарифное соглашение).

В соответствии с п.п. 19, 37 Приказа №230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с п.127.5 действовавших в спорный период «Правил обязат6ельтного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011г. №158н (далее –– Правила №158н) штраф за указанные нарушения рассчитывается по формуле:

Сшт = РП * Кшт,

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РП (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 29.12.2016 № 504-пр), Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением правительства Хабаровского края от 28.12.2017 № 545), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к Соглашению о тарифах на 2017 год), в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 31 к Соглашению о тарифах на 2018 год).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 56 (п. 2.2).

Материалами дела подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком. Данные факты ответчиком не оспорены, расчет также не оспорен, признан судом верным.

При этом суд в данном случае не находит оснований для снижения размера штрафов согласно ст.333 ГК.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление №7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу п.73 постановления №7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно п.75 постановления №7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Между тем, в рассматриваемых случаях ответчиком допущены грубые нарушения законодательства об ОМС (не соответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, то есть отсутствует подтверждение оказания медицинских услуг, либо оказаны услуги, не соответствующие данным, предоставленным страховой организации, некачественно оказанные услуги, неоказание услуг (повторные помещения врача отражены как отдельные посещения), невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий и пр., в том числе повлекшие ухудшение самочувствия пациента либо смерть пациента и т.д.). Негативные последствия таких нарушений несет не только истец как страховая организация, но и застрахованные лица –– граждане, которым медицинским учреждением оказываются соответствующие услуги соответствующего качества.

Санкции за указанные нарушения имеют стимулирующее значение, направлены на совершенствование организации работы ответчика как медицинского учреждения и недопущение повторения указанных нарушений. При этом суд учитывает, что средства штрафов взыскиваются не в целях ведения истцом какой-либо предпринимательской деятельности, а на нужды системы ОМС, то есть в тех же социально значимых целях.

При оценке доводов ответчика о необходимости финансирования на мероприятия, связанные с лечением коронавирусной инфекции, судом учитываются доводы истца о том, что в указанных целях при финансировании ответчика повышен подушевой норматив. Кроме того, ответчик имеет право на предоставление отсрочки либо рассрочки уплаты взысканной суммы.

Согласно ст.110 АПК уплаченная истцом при подаче иска государственная пошлина относится на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать КГБУЗ «НЦРБ» (ОГРН <***>) в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>) 1203831,61руб. штрафов, а также расходы по уплаченной государственной пошлине на сумму 25038руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев с даты вступления решения в законную силу, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

СудьяА.ФИО3