Решение от 12 октября 2022 г. по делу № А27-6072/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А27-6072/2022
город Кемерово
12 октября 2022 года.
Резолютивная часть решения суда 06 октября 2022 года.

Решение суда изготовлено в полном объеме 12 октября 2022 года.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Н.К. Фуртуна,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», город Москва (филиал в Кемеровской области) (ОГРН <***>, ИНН <***>) к государственному автономному учреждению здравоохранения «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова», Кемеровская область – Кузбасс, город Кемерово (ОГРН <***>, ИНН <***>), территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, г. Кемерово (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании неосновательного обогащения в сумме 2954659 руб., судебных расходов по уплате государственной пошлины в сумме 37773 руб.

третьи лица: общество с ограниченной ответственностью «ДОКТОР БАРС», г. Кемерово (ОГРН <***>, ИНН <***>); Министерство здравоохранения Кузбасса (650064, Кемеровская область – Кузбасс, Кемерово город, Советский проспект, 58, ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии:

от истца – ФИО2, доверенность №47 от 10.12.2021;

от ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница имени Ю.А. Атаманова»: ФИО3, доверенность от 26.09.2022;

от ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса: ФИО4, доверенность №6052 от 20.09.2022;

от Министерства здравоохранения Кузбасса: ФИО5, доверенность №5364 от 30.06.2022,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее также – страховое общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к государственному автономному учреждению здравоохранения «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова» (далее – ответчик 1, учреждение) и территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – ответчик 2, фонд) о взыскании задолженности в сумме 2954659 руб. за счет целевых средств, судебных расходов по уплате государственной пошлины в сумме 37773 руб.

Требования мотивированы тем, что решением от 01.10.2021 Арбитражного суда Кемеровской области по делу А27-8818/2021 и решением от 01.10.2021 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-8820/2021 установлено фактическое оказание соответствующих услуг обществом с ограниченной ответственностью «ДОКТОР БАРС» на сумму 3729113 руб. и сумму 1929376 руб. соответственно. Указанные денежные средства списаны по исполнительному листу со счета истца, предназначенного для учета собственных средств – осуществления хозяйственной деятельности организации. В этой связи, истец пришел к выводу о том, что учреждением, фондом в отсутствие надлежащих оснований получены денежные средства за оказание аналогичных услуг, что повлекло к возникновению на стороне учреждения, фонда задолженности.

Ответчиком представлен отзыв, доводы которого сводятся к выполнению задания на оказание медицинской помощи в рамках ОМС за период 2019 год.

Министерством здравоохранения Кузбасса также представлен отзыв, согласно которому, основания неосновательного обогащения отсутствуют, поскольку оплата произведена на основании решений Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций.

Согласно доводам Фонда, изложенным в отзыве, фонд стороной договора от 02.10.2019 № 0567/19 не является, в связи с чем, не может служить основанием иска к фонду; обязанности фонда по предоставлению целевых средств исполнены в полном объеме, исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, предназначенных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

В возражениях по доводам фонда, истец ссылается на положения статьи 34 Закона № 326-ФЗ, согласно которым исполнение решений по делам № А27-8818/2021 и А27-8820/2021 осуществляется исключительно за счет целевых средств, в связи с тем, что получение страховой медицинской организацией не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

В судебном заседании истец на требованиях настаивал, представители фонда и учреждения по требованиям возражали; представитель министерства поддержал позицию, изложенную в отзыве.

В соответствии со статьями 156, 163 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие неявившихся представителей лиц, участвующих в деле.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, заслушав пояснения представителя истца, ответчиков и третьего лица, суд считает исковые требования к фонду обоснованными и подлежащими удовлетворению, к учреждению необоснованными по следующим основаниям.

Между обществом (страховая медицинская организация) и учреждением (медицинская организация) заключен договор № 0567/19 от 02.10.2019, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В пункте 4.1 договора сторонами согласовано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.2 договора определено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Договор вступает в силу с 01.01.2019 и действует по 31.12.2019; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Исполнив обязанность по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС, медицинская организация предъявила к оплате реестры счетов на оплату медицинской помощи за 2019 и 2020 годы.

На основании решений комиссии для рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках ОМС от 24.07.2019 № 6, 9, 10, 11, от 29.11.2019 № 12, 14, 15, 16-20, от 02.07.2020 № 2, 3, 4, 5, 6, от 23.10.2020 № 9, от 16.12.2020 № 12, 13, 15 из предъявленной к оплате медицинской помощи, оказанной обществом лицам, занимающимся спортом и выступающим на соревнованиях в составе сборных команд в виде проведения медицинского наблюдения и контроля за состоянием их здоровья (медицинские осмотры), удержаны денежные средства в общей сумме 2954659 руб., которые направлены учреждению для возмещения стоимости медицинских услуг по проведению периодических профилактических осмотров несовершеннолетних.

Общество с ограниченной ответственностью «Доктор барс» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – компания) о взыскании 3 729 113 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.05.2018 № 0545/18.

Решением от 01.10.2021 Арбитражного суда Кемеровской области с учетом определения от 31.01.2022 об исправлении опечатки, оставленным без изменения постановлением от 30.12.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, постановлением от 26.04.2022 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа по делу А27-8818/2021 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

На основании решений комиссии фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках ОМС от 24.07.2019 № 11, 12, от 29.11.2019 № 12-20, от 02.07.2020 № 1, 2, 3, 4, 5, 6, от 23.10.2020 № 9, от 16.12.2020 № 12, 13, 15 из предъявленной к оплате медицинской помощи, оказанной обществом лицам, занимающимся спортом и выступающим на соревнованиях в составе сборных команд в виде проведения медицинского наблюдения и контроля за состоянием их здоровья (медицинские осмотры), удержаны денежные средства в общей сумме 1 929 376 руб., которые направлены больницам № 2 и имени Ю.А. Атаманова для возмещения стоимости медицинских услуг по проведению периодических профилактических осмотров несовершеннолетних (в 2019 году в сумме 1 067 167 руб.; в 2020 году в сумме 862 209 руб.).

Общество с ограниченной ответственностью «ДОКТОР БАРС» (далее – общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – компания, ответчик) о взыскании 1 929 376 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.12.2018 № 0550/19.

Решением от 01.10.2021 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 11.01.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда, постановлением от 08.04.2022 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Во исполнение вышеуказанных решений с истца на основании исполнительных листов произведены удержания 11.02.2022 – в сумме 1961670 руб. и 17.02.2022 – в сумме 3770759 руб.

В вышеуказанных судебных актах по делам А27-8820/2021 и А27-8818/2022 суды пришли к выводу о том, что финансовое обеспечение медицинских осмотров (в том числе углубленных), относящихся к профилактическим мероприятиям, осуществляется за счет средств ОМС и необходимость рационального использования средств системы ОМС не может ущемлять прав застрахованного лица на выбор медицинской организации, гарантированных ему Законом № 323-ФЗ, препятствовать возможности самостоятельного обращения в выбранную медицинскую организацию и возлагать на него дополнительные обязанности по формализации своего обращения за медицинской помощью.

ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса привлечен по указанным делам в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В силу ч. 2 ст. 69 АПК РФ, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь.

Согласно ст. 16 АПК РФ вступившие в законную силу судебные акты арбитражного суда являются обязательными для органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, должностных лиц и граждан и подлежат исполнению на всей территории Российской Федерации.

Следовательно, обстоятельства, установленные судебными актами по делам № А27-8820/2021 и А27-8818/2022, имеют преюдициальное значение для рассмотрения настоящего спора.

В связи с перечислением страховой медицинской организацией со своего счета денежных средств по исполнительным листам у ТФОМС Кемеровской области - Кузбассу, в свою очередь, возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, поскольку Законом №326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования страховых медицинских организаций – средства обязательного медицинского страхования (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемых от Фонда.

Комиссия по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования создана приказом Министерства здравоохранения Кузбасса от 08.05.2020 № 1132.

Представитель учреждения в материалы дела представила сведения о том, что больница не давала согласие на присоединение к Соглашению о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию, являющемуся приложением № 26 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 г., и не принимала на себя обязательства медицинской организации – участника, подписавшего Соглашение.

Согласно положению 3.1.3 Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию при несогласии сторон (медицинской организации-плательщика или медицинской организации-исполнителя) с решением СМО или в виду отсутствия однозначной трактовки ситуации (пробелы в нормативном правовом регулировании или недостаточный объем информации) вопрос рассматривается Комиссией, создаваемой в соответствии с разделом 4 настоящего соглашения, решения которой являются обязательными для сторон настоящего соглашения.

Поскольку больница не являлась стороной соглашения, данное соглашение не является для учреждения обязательным.

Решения комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования не обжалованы.

Из установленных судом обстоятельств следует, что медицинской организацией оказаны услуги, медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решения комиссии и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079 по делу № А27-23106/2020).

Решения суда вступили в законную силу.

В связи с указанными обстоятельствами на учреждение не может быть возложена обязанность по возмещению сумм, взысканных решениями суда.

Пунктами 6 - 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено: в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Установлено, что вышеприведенных оснований для отказа в предоставлении страховой медицинской организации денежных средств сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного территориальной программой ОМС, у ТФОМС Кемеровской области не имелось, доказательств обратного ответчиком не представлено.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ определено, что территориальный фонд как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленным Федеральным фондом.

В тоже время, страховая медицинская организация не имеет собственных средств, так как не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному медицинскому страхованию, что установлено частью 3 статьи 14 Закона №326-ФЗ.

Учитывая финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, законного основания для конечного возложения на истца расходов на оплату оказанных услуг за свой счет, к которому он опосредованно обязан, в порядке исполнения договора с оказавшим услуги лицом, не имеется (Определение Верховного Суда РФ от 14.02.2018 № 308-ЭС17-22395 по делу № А32-15205/2017).

При таких обстоятельствах, исковые требования к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса о взыскании долга за счет целевых средств подлежат удовлетворению, в удовлетворении требований к учреждению следует отказать.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины взыскиваются с соответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Требования к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса удовлетворить.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН <***>) задолженность 2 954 659 руб. за счет целевых средств, судебные расходы по оплате государственной пошлины 37773 руб.

Отказать обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в удовлетворении требований к государственному автономному учреждению здравоохранения «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова».

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.



Судья Н.К. Фуртуна