Решение от 15 ноября 2018 г. по делу № А42-6541/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Академика Книповича дом 20, г. Мурманск, 183038 http://murmansk.arbitr.ru/


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А42-6541/2018
город Мурманск
15 ноября 2018 года
Резолютивная часть решения вынесена 08 ноября 2018 года.

Решение в полном объеме изготовлено 15 ноября 2018 года.


Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Зыкиной Е.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (183031, улица Павлика ФИО2, дом 6, город Мурманск, ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (115162, улица Шаболовка, дом 31, строение 11, город Москва, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Мурманского филиала (183038, улица Софьи Перовской, дом 25/26, город Мурманск)

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (183038, проспект Ленина, дом 89, город Мурманск, ИНН <***>, ОГРН <***>); Правительство Мурманской области (183038, проспект Ленина, дом 75, город Мурманск, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (183038, проспект Ленина, дом 89, город Мурманск)

о взыскании 8 572 руб. 39 коп.,

при участии представителей:

от истца – ФИО3 - по доверенности от 01.10.2018; ФИО4 - по доверенности от 09.01.2018;

от ответчика – не явился, извещен;

от третьего лица – ФИО5 - по доверенности от 04.10.2018;

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала (далее – ответчик, Общество) о взыскании задолженности за услуги, оказанные в рамках договора № 23 от 01.01.2014 за май 2018 года в сумме 411 146 руб. 12 коп., а также пени в размере 2 682 руб. 73 копа., всего 413 828 руб. 85 коп.

В обоснование заявленных требований истец указал, что страховая медицинская организация не в полном объеме оплатила стоимость медицинской помощи, оказанной ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России в период с 01.05.2018 по 31.05.2018 застрахованным гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В судебном заседании представитель истца заявил ходатайство об отказе от исковых требований в части задолженности, просил взыскать только сумму неустойки в размере 8 572 руб. 39 коп., рассчитанной по день фактической уплаты долга. В устном порядке уточнил требования, просил уменьшить размер исковых требований и взыскать указанную сумму неустойки.

Уточнение судом принято в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о дате и времени судебного разбирательства, в суд своего представителя не направил, в представленном ходатайстве просил рассмотреть дело по существу без участия своего представителя, в представленном отзыве укал на исполнение обязательств по договору в полном объеме, поскольку обязательства перед истцом существуют только в пределах утвержденных объемов финансирования. Считает, что, подавая иск, и не воспользовавшись правом обжалования действий страховой медицинской организации, предусмотренным статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», истец допускает злоупотребление правом.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ТФОМС), Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (далее – Комиссия).

Представитель ТФОМС просил отказать в удовлетворении иска, в судебном заседании, а также в отзыве поддержал позицию ответчика, указал, что за предъявленный период оказания медицинской помощи (май 2018 года) истец в Комиссию о выделении дополнительных объемов медицинской помощи в установленном порядке не обращался, соответственно у Комиссии не имелось оснований для изменения (увеличения) объема. Пояснил, что в соответствии с решением Комиссии от 14.09.2018 денежные средства для финансирования дополнительно выделенных объемов были перечислены ТФОМС на счет Общества в составе целевых средств на финансовое обеспечение ОМС за август 2018 года. В свою очередь, ответчик произвел перечисление денежных средств в установленном объеме на счет истца платежным поручением № 1380 от 24.09.2018. Считает также, что не имеется оснований для взыскания неустойки.

Третье лицо Правительство Мурманской области (в лице Комиссии) извещено надлежащим образом о начавшемся судебном процессе, отзыв не представило, представителя в судебное заседание не направило.

С учетом обстоятельств дела, мнения лиц, участвующих в деле, на основании частей 3, 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), дело рассмотрено в отсутствие ответчика и третьего лица.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 года между Обществом (Страховая медицинская организация) и Учреждением (Организация) заключен Договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор), в соответствии с пунктом 1 которого, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с 01.05.2018 по 31.05.2018 застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования гражданам в стационарных условиях была оказана медицинская помощь, в связи с чем, на основании Договора (пункт 5.6) Учреждением выставлены ответчику к оплате реестры и счет № 693/2-170301805 от 31.05.2018 на сумму 5 753 874 руб. 69 коп.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных учреждением счетов ООО «АльфаСтрахование – ОМС» оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 411 146 руб. 12 коп. (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.05.2018 по 31.05.2018. Фактически оплачено 5 070 258 руб. 69 коп.

Направленная в адрес Общества претензия от 25.06.2018 № 16-06/643 фактически осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения учреждения в суд с настоящим исковым заявлением.

В ходе судебного разбирательства, учитывая выделение дополнительных денежных средств по результатам заседания Комиссии 14.09.2018, сумма основного долга ответчиком погашена полностью.

В связи с несвоевременной оплатой оказанных медицинских услуг истцом начислены пени за период с 01.07.2018 по 24.09.2018 в размере 8 572 руб. 39 коп.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, суд приходит к следующему.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон № 326-ФЗ)

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 указанного Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии со статей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно части 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, согласно которой ограничений в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 110, 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребностей застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

В данном случае порядок и условия исполнения сторонами названного Договора регулируется не только общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), а также - специальным законодательством, принятым во исполнение Закона № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые Учреждению на год, могут быть скорректированы, что не противоречит части 2 статьи 424 ГК РФ.

Частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 8 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса принимает ТФОМС. Вместе с тем, доказательств того, что ответчик обращался в ТФОМС с просьбой о выделении дополнительных средств на оплату медицинской помощи по ОМС и ему было отказано по основаниям, предусмотренным частью 9 статьи 38 Закона №326-ФЗ, в материалы дела не представлено. Следовательно, ответчик не лишен возможности возмещения своих затрат в рамках исполнения договора по ОМС.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При этом, действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Кроме того, из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ также не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 № 19998). В ином случае у страховой организации возникает неосновательное обогащение, поскольку при доказанном факте наступившего страхового случая, обязательства по страховому обеспечению застрахованному лицу, в отношении которого уплачиваются в бюджет соответствующие взносы, не исполняются в полном объеме, то есть медицинская организация оказывает ему медицинскую помощь в отсутствие каких-либо оснований за счет собственных средств.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в любом случае должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В силу части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Факт оказания истцом медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой ОМС ответчиком и третьими лицами не оспаривается.

На день рассмотрения дела судом основной долг погашен ответчиком.

Вместе с тем, в связи с несвоевременной оплатой оказанных медицинских услуг в соответствии с пунктом 7.1 Договора истцом начислены пени в размере 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ, действующей в соответствующие периоды, от суммы неисполненного денежного обязательства за каждый день просрочки платежа, за общий период с 01.07.2018 по 24.09.2018 в размере 8 572 руб. 39 коп.

Согласно статье 329 ГК РФ одним из способов обеспечения исполнения обязательств является неустойка (пункт 1).

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение.

В силу пункта 7.1 Договора за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, страховая медицинская организация несет ответственность в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от невыплаченных в срок сумм за каждый день просрочки.

Также частью 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Требование истца о взыскании неустойки соответствует условиям Договора, части 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, статьям 330, 331 ГК РФ. Начало периода просрочки исполнения обязательства определено истцом верно - после окончания срока установленного пунктом 4.1 Договора для оплаты; период начисления неустойки не превышает фактических периодов просрочки платежей. Расчет произведен истцом обоснованно, правомерно. Контррасчет неустойки ответчиком не представлен, возражений в этой части не заявлено. Расчет проверен судом и принимается как обоснованный.

Оснований для освобождения ответчика от уплаты неустойки либо уменьшения ее размера в ходе рассмотрения дела судом не установлено. Доказательств отсутствия вины ответчика, в дело не представлено. Ответчик не предпринял достаточных мер для соблюдения положений федерального законодательства.

Таким образом, требование истца о взыскании пени в размере 8 572 руб. 39 коп подлежит удовлетворению.

Истцом при подаче искового заявления платежным поручением от 25.07.2018 № 146728 в доход федерального бюджета уплачена государственная пошлина в размере 11 277 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом вышеизложенного, принимая во внимание уменьшение размера исковых требований, на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, судебные расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб. подлежат возмещению за счет ответчика; государственная пошлина в сумме 9 277 руб, как излишне уплаченная – возврату истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области

решил:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» пени в размере 8 572 руб. 39 коп., судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб.

Возвратить Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» из федерального бюджета государственную пошлину уплаченную платежным поручением от 25.07.2018 № 146728 в сумме 9 277 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Мурманской области.


Судья Е.А. Зыкина