Решение от 31 марта 2024 г. по делу № А44-4998/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-4998/2023


31 марта 2024 года


Резолютивная часть решения объявлена 11 марта 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 31 марта 2024 года.


Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи Федоровой А.Е.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Морозковым Д.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению:

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 127473, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, место нахождения: 173015, <...>)

третье лицо: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 127055, <...>)

о взыскании 368 935,61 руб.

при участии в заседании

от истца: ФИО1 – представителя по доверенности от 13.12.2023 №14-01-45/20397,

от ответчика: ФИО2 – представителя по доверенности №2 от 10.01.2024;

от третьего лица: не явился,

установил:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее – истец, МГФОМС) обратился в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – ответчик, ТФОМС Новгородской области) о взыскании 368 935,61 руб. страховой задолженности.

Определением от 11.09.2023 суд принял исковое заявление к производству, предварительное судебное заседание назначено на 09.10.2023.

Определением от 09.10.2023 дело назначено к судебному разбирательству на 15.11.2023.

Судебное разбирательство по делу неоднократно откладывалось.

Определением от 29.01.2024 судебное разбирательство по дело отложено на 11.03.2024. Этим же определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд ОМС).

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объёме по основаниям, изложенным в исковом заявлении, дополнительных пояснениях и возражениях на отзыв ответчика (Т.1 л.д. 3-18, Т.4 л.д. 2-13,17-39,109-116, Т.5 л.д. 1-15, 23-35, 50-63,67-69,).

Представитель ответчика исковые требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве на иск (Т.3 л.д., 136-138, Т.4 л.д. 121-125, Т.5 л.д. 86-87), поддержал заявление о пропуске истцом срока исковой давности на обращение в суд, также указав на то, что нарушен порядок оказания медицинской помощи по спорным случаем, лица, которым была оказана медицинская помощь не были закреплены за соответствующими медицинскими организациям и у них отсутствовало направление, выданное лечащим врачом. При этом сам факт оказания медицинской помощи, объём, стоимость и качество оказанных медицинских услуг ответчиком не оспаривается.

Федеральный фонд ОМС в судебное заседание своих представителей не направил, о месте и времени судебного разбирательства извещен надлежащим образом, представлен отзыв на иск (Т.5 л.д.80-83).

В соответствии со статьёй 156 АПК РФ суд вправе рассмотреть дело в отсутствие представителей Федерального фонда ОМС, надлежащим образом извещенных о месте и времени рассмотрения дела.

Выслушав представителей сторон, изучив материалы дела, суд находит исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела, медицинскими организациями города Москвы В оказана медицинская помощь лицам, застрахованным по ОМС на территории Новгородской области, в связи с чем, МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов, направил в адрес ТФОМС Новгородской области счета от 28.03.2019 № 458, от 26.04.2019 № 616, от 29.05.2019 № 769, от 25.06.2019 №927, от 26.07.2019 № 1087, от 26.08.2019 Ка 1248, от 20.09.2019 № 1410, от 21.10.2019 № 1568, от 20.12.2019 № 1891, от 29.01.2020 № 52, от 27.02.2020 № 137.

В свою очередь ТФОМС Новгородской области, рассмотрев предъявленные МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов счета, направил в адрес МГФОМС акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. В соответствии с актами о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (Приложения №№1-12 к исковому заявлению), ТФОМС Новгородской области отказал МГФОМС в оплате следующих счетов: счета от 28.03.2019 № 458 на сумму 682 532,08 руб.; счета от 26.04.2019 № 616 на сумму 29 147,96 руб.; счета от 29.05.2019 № 769 на сумму 49 939,74 руб.; счета от 25.06.2019 № 927 на сумму 140 672,54 руб.; счета от 26.07.2019 № 1087 на сумму 89 035,59 руб., счета от 26.08.2019 № 1248 на сумму 1 902 547,47 руб.; счета от 20.09.2019 № 1410 на сумму 164 972,28 руб.; счета от 21.10.2019 № 1568 на сумму 382 855,90 руб.; счета от 20.12.2019 № 1891 на сумму 36 047,77 руб.; счета от 29.01.2020 № 52 на сумму 102 953,44 руб.; счета от 27.02.2020 № 137 на сумму 64 538,73 руб.

На основании полученных МГФОМС от ТФОМС Новгородской области актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, МГФОМС проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которых отклоненные ТФОМС Новгородской области случаи оказания медицинской помощи признаны подлежащими оплате, о чем свидетельствуют заключения, данные по результатам медико-экономических экспертиз (приложения № 13 -№ 89 к исковому заявлению).

По результатам контрольно-экспертных мероприятий в адрес ТФОМС Новгородской области направлены исправленные части счетов от 28.03.2019 № 458/д5, от 26.04.2019 № 616/д4, от 29.05.2019 №769/д5, от 25.06.2019 № 927/д3, от 26.07.2019 № 1087/д7, от 26.08.2019 № 1248/д15, от 20.09.2019 №1410/д6, от 21.10.2019 № 1568/д4, от 20.12.2019 № 1891/д1, от 29.01.2020 № 52/д2, от 27.02.2020 № 137/д1 (приложения №№ 90-100 к исковому заявлению) в форме отдельных счетов, требующих оплаты, с сопроводительным письмом от 01.02.2023 (Т.3 л.д. 43).

Поскольку вышеупомянутые исправленные счета не были оплачены, задолженность по оплате вышеупомянутых счетов, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями города Москвы лицам, застрахованным на территории Новгородской области, составила общую сумму 368 935,61 руб., истец направил в адрес ответчика соответствующую претензию от 05.06.2023 №1002-06/9409 (Т.3 л.д. 97-105) и, в последующем, обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

При рассмотрении исковых требований суд исходит из следующего.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами ОМС.

Согласно пункту 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС № 158н), действовавшим до 27.05.2019, территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС № 108н), в редакции, действовавшей до 30.06.2021, территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и отражает сведения реестров-счетов об оказанной застрахованному лицу с онкологическим заболеванием медицинской помощи на информационном ресурсе территориального фонда ОМС в соответствии с пунктом 251 Правил ОМС № 108.

Согласно пункту 142 Правил ОМС № 158н территориальный фонд ОМС по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Аналогичное положение предусмотрено пунктом 170 Правил ОМС № 108н, в редакции, действовавшей до 30.06.2021.

ТФОМС Новгородской области, рассмотрев предъявленные МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов счета, частично отказал в оплате предъявленных счетов и направил в адрес МГФОМС акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.

Согласно части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

На основании полученных МГФОМС от ТФОМС Новгородской области актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (Т.1 л.д. 23-58), МГФОМС проведены контрольно-экспертные мероприятия, предусмотренные пунктом 143 Правил ОМС № 158н, пунктом 171 Правил ОМС № 108н в редакции, действовавшей до 30.06.2021, по результатам которых отклоненные ТФОМС Новгородской области случаи оказания медицинской помощи признаны подлежащими оплате, что подтверждается заключениями по результатам медико-экономических экспертиз, представленными в материалы дела.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На основании вышеизложенных положений законодательства МГФОМС по результатам проведения медико-экономических экспертиз составлены заключения по результатам медико-экономических экспертиз (Т.1 л.д. 59-152, Т.2, Т.3 л.д. 1-31), результаты которых ответчиком не оспорены.

Задолженность ответчика перед истцом на момент рассмотрения дела составляет 368 935,61 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

Доводы ответчика, изложенные в отзыве на иск и дополнительных возражениях, суд считает несостоятельными по следующим основаниям.

Согласно части 4 статьи 198 АПК РФ исковое заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех лет со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Заключение по результатам медико-экономической экспертизы является ненормативным правовым актом, подтверждающим правомерность оплаты территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи медицинским организациям медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, и наличие оснований для оплаты территориальным фондом ОМС по месту страхования случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи в составе счетов, направленных в рамках межтерриториальных расчетов.

Именно по результатам медико-экономической экспертизы и на основании заключения по результатам медико-экономической экспертизы принимается решение о необходимости оплаты территориальным фондом ОМС по месту страхования оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, в связи с чем, заключения по результатам медико-экономических экспертиз могут быть обжалованы территориальным фондом ОМС по месту страхования в порядке, установленном главой 24 АПК РФ.

Вместе с тем ТФОМС Новгородской области не обратился в арбитражный суд, в установленные АПК РФ сроки, с заявлением о признании недействительными заключений по результатам медико-экономических экспертиз.

В свою очередь принятие решения о необоснованности оплаты счетов, предъявленных в рамках межтерриториальных расчетов, невозможно без оспаривания соответствующих заключений контрольно-экспертных мероприятий, по результатам которых случаи оказания медицинской помощи признаны подлежащими оплате.

Как уже было отмечено выше, по результатам контрольно-экспертных мероприятий в адрес ТФОМС Новгородской области направлены исправленные части счетов от 28.03.2019 № 458/д5, от 26.04.2019 № 616/д4, от 29.05.2019 № 769/д5, от 25.06.2019 № 927/д3, от 26.07.2019 № 1087/д7, от 26.08.2019 № 1248/д15, от 20.09.2019 № 1410/д6, от 21.10.2019 № 1568/д4, от 20.12.2019 № 1891/д1, от 29.01.2020 № 52/д2, от 27.02.2020 № 137/д1 в соответствии с пунктом 143 Правил ОМС №158н, пунктом 171 Правил ОМС № 108н в редакции, действовавшей до 30.06.2021, в форме отдельных счетов, представляющие собой самостоятельные требования об уплате задолженности.

Из материалов дела следует, что ТФОМС Новгородской области отказал МГФОМС в оплате счетов, предъявленных в рамках межтерриториальных расчетов, по причине истечения сроков исковой давности.

Посчитав отказ в оплате счетов, предъявленных в рамках межтерриториальных расчетов, по причине истечения сроков исковой давности незаконным и необоснованным, МГФОМС обратился к ТФОМС Новгородской области с претензией об уплате задолженности по счетам, предъявленным в рамках межтерриториальных расчетов, в размере 368 935,61 руб.

Спорная задолженность в размере 368 935,61 руб. возникла в связи с отказом ТФОМС Новгородской области от оплаты счетов МГФОМС от 28.03.2019 № 458/д5, от 26.04.2019 № 616/д4, от 29.05.2019 № 769/д5, от 25.06.2019 № 927/д3, от 26.07.2019 № 1087/д7, от 26.08.2019 № 1248/д15, от 20.09.2019 № 1410/д6, от 21.10.2019 № 1568/д4, от 20.12.2019 № 1891/д1, от 29.01.2020 № 52/д2, от 27.02.2020 № 137/д1 по причине истечения срока исковой давности, что подтверждается письмом ТФОМС Новгородской области от 09.02.2023 № 05-21/265.

В свою очередь отказ от оплаты указанных счетов по причине истечения срока исковой давности нарушает финансовую устойчивость ОМС, является незаконным и необоснованным.

Исправленная часть счета оформляется отдельным счетом и содержит самостоятельную задолженность территориального фонда ОМС по месту страхования перед территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи. Таким образом, направление каждой исправленной части счета представляет собой отдельное требование территориального фонда ОМС по месту оказания медицинской помощи к территориальному фонду ОМС по месту страхования.

В силу части 4 статьи 93.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) срок исковой давности в пять лет устанавливается по требованиям Российской Федерации, возникающим в связи с предоставлением и (или) исполнением Российской Федерацией государственных гарантий Российской Федерации, а также по требованиям, возникающим в связи с предоставлением на возвратной и (или) возмездной основе бюджетных денежных средств.

В силу пунктов 1, 6 части 1 статьи 6 Федерального закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом № 326-ФЗ, в том числе:

утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС;

финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Согласно части 1 статьи 13 Федерального закона № 326-ФЗ территориальные фонды ОМС – это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

На основании статьи 10 БК РФ к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

В силу пункта 10 части 8 статьи 20 БК РФ едиными для бюджетов бюджетной системы Российской Федерации элементами доходов являются бюджеты территориальных фондов ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Согласно пункту 6.2 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, задачей МГФОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 133.2 БК РФ под субвенциями бюджетам территориальных фондов ОМС из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов ОМС в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами.

На основании пунктов 1, 2 части 4 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов ОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов ОМС относятся субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС, межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 6.1 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ нормированный страховой запас территориального фонда ОМС в части средств, направляемых на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, формируется за счет доходов бюджета территориального фонда ОМС, указанных в части 4 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ.

В свою очередь, согласно пункту 165 Правил ОМС № 108н территориальные фонды ОМС осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС.

Таким образом, полномочия МГФОМС, реализуемые в сфере ОМС, в том числе в части осуществления межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации, представляют собой полномочия Российской Федерации, переданные для осуществления на территории субъекта Российской Федерации. Указанные полномочия реализуются за счет средств бюджетной системы Российской Федерации.

Кроме того, оказание застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС осуществляется в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемыми на соответствующий период Правительством Российской Федерации.

С учетом изложенного, исковая давность по требованиям МГФОМС об оплате ТФОМС Новгородской области спорной задолженности составляет пять лет.

Указанная позиция корреспондирует позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 3 (2022) от 21.12.2022, утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.04.2022 по делу № А13-14357/2020.

Кроме того, согласно пункту 87 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля), территориальный фонд ОМС не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда ОМС по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам, не содержащего уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, при обнаружении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета и указанных в пунктах 22, 35, 37 Порядка контроля, формирует и направляет в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи уведомление об организации проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи с указанием предложения по кандидатуре эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи субъекта Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи (в случае проведения экспертизы качества медицинской помощи).

Пункты 22, 35, 37 Порядка контроля, а также Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку контроля, не содержат основание для отказа оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по причине истечения срока исковой давности.

В силу пункта 170 Правил ОМС № 108н территориальный фонд ОМС по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда ОМС по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда ОМС на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

В соответствии с пунктом 171 Правил ОМС № 108н по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Возврат средств территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи в территориальный фонд ОМС по месту страхования осуществляется путем уменьшения сумм, выставленных в счете по межтерриториальным расчетам, или путем перечисления указанных средств в территориальный фонд ОМС по месту страхования. Возврат средств оформляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи уведомлением о возврате средств, которое прилагается к счету по межтерриториальным расчетам.

Таким образом, действующим на момент предъявления МГФОМС к оплате в ТФОМС Новгородской области счетов от 28.03.2019 № 458/д5, от 26.04.2019 № 616/д4, от 29.05.2019 № 769/д5, от 25.06.2019 № 927/д3, от 26.07.2019 № 1087/д7, от 26.08.2019 № 1248/д15, от 20.09.2019 № 1410/д6, от 21.10.2019 № 1568/д4, от 20.12.2019 № 1891/д1, от 29.01.2020 № 52/д2, от 27.02.2020 № 137/д1 порядком осуществления межтерриториальных расчетов, отказ территориального фонда ОМС по месту страхования от оплаты счетов, предъявленных территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи, не предусмотрен.

В случае, если впоследствии по результатам проведения контрольных мероприятий, предусмотренных Порядком контроля, будут выявлены какие-либо нарушения, денежные средства, не подлежавшие оплате, возвращаются территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи в бюджет территориального фонда ОМС по месту страхования.

Кроме того, материалами дела подтверждается, а также не оспаривается ТФОМС Новгородской области то обстоятельство, что по результатам контрольно-экспертных мероприятий МГФОМС в адрес ТФОМС Новгородской области неоднократно направлялись исправленные части счетов от 28.03.2019 № 458 от 26.04.2019 № 616, от 29.05.2019 № 769, от 25.06.2019 № 927, от 26.07.2019 № 1087, от 26.08.2019 № 1248, от 20.09.2019 № 1410, от 21.10.2019 № 1568, от 20.12.2019 № 1891, от 29.01.2020 № 52, от 27.02.2020 № 137, которые были оплачены ТФОМС Новгородской области.

В свою очередь, частичная оплата задолженности свидетельствует о признании долга, что корреспондирует позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 13.12.2021 № 305-ЭС21-25510 по делу № А41-70046/2020, и, как следствие, прерывает течение срока исковой давности в соответствии со статьей 203 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Довод ТФОМС Новгородской области об отказе в оплате счетов, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Новгородской области, в связи с несоблюдением медицинскими организациями порядка направления на оказание плановой специализированной медицинской помощи арбитражным судом отклоняется в связи со следующим.

Материалами дела подтверждается, что ТФОМС Новгородской области отказал в оплате счетов МГФОМС по причинам, не связанным с отсутствием направлений застрахованных лиц на оказание специализированной медицинской помощи.

Первоначально в качестве причин, послуживших основанием для отказа в оплате случаев оказания медицинской помощи, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов, ТФОМС Новгородской области были указаны: «некорректное заполнение полей реестра счетов», «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС», «ошибки в персональных данных застрахованного лица, приводящие к невозможности его идентификации», «преждевременное прекращение лечебных мероприятий, нарушения при оказании медицинской помощи, некорректное заполнение полей реестра счетов, включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

В свою очередь в соответствии с пунктом 166 Правил ОМС № 108н, в редакции, действовавшей до 30.06.2021, реестр счетов не содержит сведения о медицинской организации, выдавшей направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи, в связи с чем отказ ТФОМС Новгородской области в оплате счетов по причине некорректного заполнения полей реестра счетов не мог быть связан с отсутствием направлений на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

ТФОМС Новгородской области в нарушение части 1 статьи 65 АПК РФ документально не подтвердил довод о том, что отказ в оплате счетов, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов, обусловлен отсутствием направления на оказание специализированной медицинской помощи. ТФОМС Новгородской области в рамках настоящего дела также не представлены доказательства того, что в спорных случаях у застрахованных лиц отсутствовали направления на оказание медицинской помощи.

В свою очередь указанная позиция ТФОМС Новгородской области, по мнению суда, является необоснованной, противоречит представленным в материалы дела документам, в соответствии с которыми отказ в оплате ТФОМС Новгородской области счетов от 28.03.2019 № 458/д5, от 26.04.2019 № 616/д4, от 29.05.2019 № 769/д5, от 25.06.2019 № 927/д3, от 26.07.2019 № 1087/д7, от 26.08.2019 № 1248/д15, от 20.09.2019 № 1410/д6, от 21.10.2019 № 1568/д4, от 20.12.2019 № 1891/д1, от 29.01.2020 № 52/д2, от 27.02.2020 № 137/д1 связан с истечением, по мнению ТФОМС Новгородской области, сроков исковой давности (письмо ТФОМС Новгородской области от 09.02.2023 № 05-21/265), что нельзя признать законным и обоснованным.

Кроме того, на основании полученных МГФОМС от ТФОМС Новгородской области актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которых экспертами установлено отсутствие нарушений при оказании медицинской помощи в спорных случаях, в связи с чем указанные случаи, отклоненные ТФОМС Новгородской области от оплаты, признаны подлежащими оплате, что подтверждается заключениями по результатам медико-экономических экспертиз, представленными в материалы дела, и не оспоренными ТФОМС Новгородской области в установленном порядке.

Кроме того, на основании части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач – это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Из буквального толкования содержания указанной нормы следует, что лечащим врачом является любой врач, непосредственно оказывающий медицинскую помощь, а не только врач медицинской организации, к которой пациент прикрепился. Ограничительного толкования термина «лечащий врач» Федеральный закон № 323-ФЗ не содержит.

В соответствии с пунктом 4 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ страховой случай – это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Согласно пункту 8 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

В соответствии с подпунктом «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

На основании подпункта 1 части 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей до 30.11.2022, застрахованные лица обязаны предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Согласно подпункту 1 части 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица обязаны при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис ОМС на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет – свидетельство о рождении).

Таким образом, законодательство Российской Федерации в сфере ОМС не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявления направления или каких-либо иных документов, кроме полиса ОМС или документа, удостоверяющего личность, для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможность отказа медицинской организации от оказания медицинской помощи.

Кроме того, госпитализация проводится при наличии заполненной печатной или электронной формы № 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», которая не содержит сведений о прикреплении гражданина к медицинской организации.

Таким образом, у медицинских организаций отсутствует объективная возможность при оказании медицинской помощи установить прикрепление гражданина к той или иной медицинской организации.

В свою очередь среди обязанностей медицинских организаций, перечисленных в статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ, отсутствует обязанность осуществлять проверку выдачи направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме именно лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации.

На основании части 3 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, застрахованные лица вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной медицинской помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в системе ОМС без какого-либо направления, осуществив, таким образом, выбор медицинской организации и лечащего врача для последующего получения направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме.

Согласно пункту 10 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее – Положение) первичная медико-санитарная помощь включает первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Согласно пункту 21 Положения первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, отказ от оплаты плановой специализированной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, только на том основании, что направление на ее оказание выдано медицинской организацией, к которой не прикреплено застрахованное лицо, неправомерен, поскольку основанием для оказания медицинской помощи является наличие у застрахованного лица заболевания, а не выдача направления. Основанием для оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС является отнесение ее к страховым случаям.

Изложенная позиция корреспондирует позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 25.04.2022 № 305-ЭС22-4409, определении от 24.12.2021 № 304-ЭС21-24332, определении от 24.12.2021 № 304-ЭС21-24316, определении от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050, определении от 05.05.2022 № 304-ЭС22-5349, определении от 16.09.2021 № 304-ЭС21-15755, определении от 27.04.2020 № 305-ЭС20-4221, определении от 11.02.2020 № 304-ЭС20-1669(1,2), определении от 02.11.2020 № 304-ЭС19-25712, определении от 01.11.2016 № 305-ЭС16-13940, определении от 15.08.2022 № 305-ЭС22-10548, определении от 01.10.2021 № 305-ЭС21-16892, определении от 02.09.2021 № 305-ЭС21-14440.

Судом установлено, что медицинская помощь фактически оказана медицинскими организациями города Москвы лицам, застрахованным на территории Новгородской области. Нарушений при оказании медицинской помощи в спорных случаях не выявлено, что подтверждается заключениями по результатам медико-экономических экспертиз, не оспоренных ТФОМС Новгородской области. Таким образом, МГФОМС понесены непредусмотренные законодательством расходы на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Новгородской области, в отсутствие возмещения со стороны ТФОМС Новгородской области.

То обстоятельство, что ТФОМС Новгородской области не оспорил в установленном порядке заключения медико-экономических экспертиз, проведенных МГФОМС, является дополнительным основанием для удовлетворения исковых требований МГФОМС и взыскания с ТФОМС Новгородской области денежных средств за случаи оказания медицинской помощи, признанные подлежащими оплате по результатам медико-экономических экспертиз.

Оценив в совокупности и взаимосвязи в порядке статьи 71 АПК РФ все представленные в материалы дела доказательства, доводы лиц, участвующих в деле, суд приходит к выводу о доказанности истцом оснований для оплаты оказанной медицинскими организациями города Москвы медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС на территории Новгородской области в заявленном размере.

При указанных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объёме.

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны и относятся на ответчика.

Истец и ответчик законодательно освобождены от уплаты государственной пошлины, в связи с чем государственная пошлина взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>) 368 935,61 руб. затрат на оплату медицинской помощи, оказанной в городе Москва, лицам, застрахованным на территории Новгородской области.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу на основании заявления взыскателя.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.



Судья

А.Е. Федорова