Решение от 22 июля 2021 г. по делу № А20-5420/2019

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-5420/2019
г. Нальчик
22 июля 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 08 июля 2021 года

Полный текст решения изготовлен 21 июля 2021 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи А.В. Выборнова,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление

Кабардино-Балкарского Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Нальчик,

к ГБУЗ "Городская детская поликлиника №1", г. Нальчик ОГРН <***>, ИНН <***>

третье лицо ООО «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в КБР

о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению в размере 224950 рублей и штрафа в размере 248057 руб. 83 коп.

при участии в судебном заседании:

от истца ФИО2 по доверенности от 11.01.2021,

УСТАНОВИЛ:

Кабардино-Балкарский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к государственное бюджетное учреждение здравоохранения «"Городская детская поликлиника №1" о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению в размере 224950 рублей и штрафа в размере 248057 руб. 83 коп.

Решением арбитражного суда КБР от 03.07.2020, оставленным без изменения постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.10.2020, в иске истцу отказано.

Однако, постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 20.01.2021, решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.07.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.10.2020 по делу № А20-5420/2019 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.

Отменяя указанные судебные акты, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа указал, что суд не установил, в том числе:

-суды не дали оценку доводу фонда о том, что соответствующими документами может располагать медицинская страховая организация в лице филиала ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нальчике, осуществлявшая оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС в 2015 – 2017 годах на основании договора от 12.01.2015 № 070510, заключенного с поликлиникой и не приняли меры к истребованию указанных доказательств;

-суды не указали мотивы, по которым не приняли довод фонда о том, что составленный по итогам проверки поликлиники акт проверки от 18.07.2017 является надлежащим документом, фиксирующим факты совершения нарушений и обстоятельства их совершения, а также соответствующие доказательства (в рассматриваемом случае приложения к акту – Перечни случаев дублирования оплаты в одном реестре случаев оказания диспансеризации населения);

- суды оставили без оценки и довод фонда о том, что медицинская организация не представила доказательств (реестры счетов, счета на оплату, результаты медицинско- экономического контроля), подтверждающие, что страховая медицинская организация проводила экспертизы по случаям повторного включения ранее оплаченной позиции и дублирования случаев в одном реестре счетов, либо доказательства возвращения денежных средств фонда, использованных не по целевому назначению;

- суды указали, что по результатам проведенной проверки фонд составил акт от 18.07.2017 и вынес поликлинике предписание о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению. Однако такое предписание в материалах дела отсутствует, в связи с чем не могло быть исследовано судами;

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное, выяснить и исследовать фактические обстоятельства по делу, оценить представленные доказательства и доводы участвующих лиц, как в отдельности, так и в их совокупности, учитывая положения норм главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и принять решение в соответствии с нормами материального и процессуального права.

В соответствии с подпунктом 15 (абзац 2) пункта 2 статьи 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указания арбитражного суда кассационной инстанции, в том числе на толкование закона, изложенные в его постановлении об отмене решения, постановления суда первой, апелляционной инстанций, обязательны для арбитражного суда, вновь рассматривающего данное дело.

Определением суда от 04.02.2021 дело назначено к судебному разбирательству после отмены судебного акта вышестоящей инстанцией и предложено сторонам определить свои правовые позиции с учетом указаний арбитражного суда Северо-Кавказского округа.

Определением суда от 16.03.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал медстрахование» (ОГРН <***>, ИНН <***>) филиал в Кабардино-Балкарской Республике.

Протокольным определением суда от 16.06.2021 судебное заседание отложено на 02.07.2021.

Лица, участвующие в деле, в судебное заседание не направили своих представителей.

Определения суда, выносимые по рассматриваемому делу, опубликованы на официальном портале арбитражных судов «Картотека арбитражных дел» (http://kad.arbitr.ru/) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

В соответствии с пунктом 3 статьи 163 АПК РФ, в судебном заседании 02.07.2021 объявлен перерыв до 08.07. 2021.

08.07.2021 после перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей от истца: ФИО2 (доверенность №03 от 11.01.2021),

Ответчик и представитель третьего лица (ООО "СМК Ресо-Мед") надлежаще извещенные о месте и времени судебного разбирательства, что подтверждается почтовыми уведомлениями, приобщенным к материалам дела, а также размещением информации на официальном сайте в сети Интернет, в судебное заседание не явились, явку своих представителей не обеспечили.

С учетом изложенного, суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие ответчика и третьего лица в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом правил статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о том, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

02.04.2021 в электронном виде от истца поступили дополнительные документы.

29.04.2021 от ООО «Капитал медстрахование» поступил отзыв на исковое заявление, из которого следует, что на настоящий момент в филиале Общества отсутствует база данных за 2015 год (период, в котором Фондом выявлены нарушения - 602 случая на сумму 224 950 руб.), в том числе: акты медико-экономического контроля счетов/реестров счетов, полученных от медицинских организаций; акты и реестры актов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, в связи с их уничтожением по окончании срока хранения.

В связи с указанными обстоятельствами, представить акты экспертных мероприятий не представляется возможным.

К отзыву приложены документы, в том числе: перечень выявленных дефектов, полученный из Фонда, приказ от 15.07.2020 № 15/13-вн «О создании экспертной комиссии», акт о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению от 15.07.2020, акт об уничтожении документов, не подлежащих хранению от 15.07.2020.

В связи с уничтожением по окончании срока хранения документов за 2015 год, представить акты медико-экономического контроля счетов/реестров счетов, акты и реестры актов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи не представляется возможным.

16.06.2021 от ответчика поступил отзыв на исковое заявление, в котором просит в удовлетворении иска отказать в полном объеме. К отзыву приложены документы, в том числе: приказ от 30.12.2020 года №74-П «О создании экспертной комиссии»; акт от 30.12.2020г. о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, акт от 30.12.2020г. об уничтожении документов, не подлежащих хранению.

В судебном заседании истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Рассмотрев и оценив в порядке 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) с учетом указаний Арбитражного суда Северо-Кавказского округа представленные в материалы дела доказательства, а также новые доказательства, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, оценив и проанализировав их в совокупности, суд установил следующие обстоятельства.

Изучив материалы дела, с учетом позиций сторон, суд установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с п.23 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденным Приказом ФФОМС №73 от 16.04.2012, а так же Приказом ТФОМС КБР №294 от 15.09.2017, комиссией проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС) Государственным бюджетным учреждении здравоохранения «Городская детская поликлиника № 1» за период с 01.10.2015 по 31.03.2017.

По результатам проведенной проверки комиссией оформлен и составлен акт в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС №73 от 18.07.2017 проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования Государственным бюджетным учреждении здравоохранения «Городская детская поликлиника №1» (далее - Акт), из которого следует, что ГБУЗ «ГДП №1»:

Внарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.02.2013№ 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарныхучреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненнойситуации», от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождениянесовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлениив образовательные учреждения и в период обучения в них», постановленияПравительства КБР от 22.12.2014 №297-ПП «О Программе государственныхгарантий бесплатного оказания гражданам в Кабардино-БалкарскойРеспублике медицинской помощи на 2015год и на плановый период 206 и 2017годов», от 31.12.2015 №318-ПП «О Программе государственных гарантийбесплатного оказания гражданам в Кабардино-Балкарской Республикемедицинской помощи на 2016 год» п. 5.17 Договора от 06.05.2013 №29 наоказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскомустрахованию и связанные с повторном включением в реестр счетов ранееоплаченной позиции, дублированием случаев оказания медицинской помощив одном реестре счетов 602 случая на сумму 224950,00 руб., из них:

593 случая на сумму 213480,00 руб. - по коду дефекта 5.7.1 (повторное включение ранее оплаченной (повторное выставление ранее оплаченного счета);

9случаев на сумму 11470,00 руб. - по коду дефекта 5.7.2 (дублированиеслучаев в одном реестре счетов), в том числе:

Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 5 случаев повторного включения ранее оплаченной позиции на сумму 16050,00 руб.;

Профилактический медицинский осмотр несовершеннолетних 67 случаев на сумму 89236,00 руб., из них повторное включение ранее оплаченной позиции 62 случая на сумму 85860,00 руб., дублирование случаев в одном реестре счетов 5 случаев на сумму 3376,00 руб.;

Предварительный медицинский осмотр несовершеннолетних 7 случаев на сумму 14541,00 руб., из них повторное включение ранее оплаченной позиции

3 случая на сумму 6447,00 руб., дублирование случаев в одном реестре счетов

4 случая на сумму 8094,00 руб.;

Периодический медицинский осмотр несовершеннолетних 523 случая на сумму 105123,00 руб., повторное включение ранее оплаченной позиции, которые подлежат снятию с оплаты (возврату) с уплатой штрафа в сумме 248057,83 руб. (593X418,31), где 593 случая по коду дефекта 5.7.1, 418,31(8366,20Х5%)-5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год за каждый случай оказания медицинской помощи.

Фондом направлено письмо (требование) о досудебном урегулировании спора 11.10.2019 №2596 о возврате необоснованного использования средств ОМС в размере 224950,00 руб., штрафа в размере 248057,83 руб.

Однако до настоящего времени медицинской организацией не выполнено требование по возврату средств ОМС в бюджет ТФОМС КБР, необоснованного использования средств ОМС в размере 224950,00 руб., штрафа в размере 248057,83 руб.

Не выполнение требования по возврату (возмещению) средств ОМС в бюджет ТФОМС КБР послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Принимая решение по настоящему делу суд исходил из следующего.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

При этом фонд наделен полномочиями возвратить в бюджет необоснованно израсходованных средств следующими способами:

1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы.

То есть, в том случае, если в соответствии с Актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации.

2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию. Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

То есть осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией.

Как следует из материалов дела на основании приказа ТФОМС КБР от 13.06.2017 № 191 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.10.2015 по 31.03.2017, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период деятельности с 01.04.2014 по 31.12.2015 а ГБУЗ «Городска детская поликлиника №1» г.о. Нальчик.

По результатам проверки составлен акт от 18.07.2017. Раздел 4 акта содержит требование о возврате (возмещении) средств ОМС, использованных не по целевому назначению, уплате штрафа за нецелевое использование средств ОМС и устранении нарушений ( т1, л.д. 68).

Как указано выше, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.ч. 1, 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Комиссией фонда установлено необоснованное использование средств ОМС по кодам дефекта 5.7.1 и 5.7.2 в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) и в виде дублирования страховых случаев в одном реестре на общую суму 208 831 рубля.

Согласно коду дефекта 5.7.1 учреждение обязано возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета), как и по коду дефекта 5.7.2 дублирование страховых случаев в одном реестре.

По результатам выявленных нарушений фондом выставлено требование о взыскании штрафа в размере 248057 рублей 83 копейки.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно пункту 3 статьи 1 ГК РФ при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно. В силу пункта 4 статьи 1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации. По общему правилу пункта 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное.

Поведение одной из сторон может быть признано недобросовестным не только при наличии обоснованного заявления другой стороны, но и по инициативе суда, если усматривается очевидное отклонение действий участника гражданского оборота от добросовестного поведения. В этом случае суд при рассмотрении дела выносит на обсуждение обстоятельства, явно свидетельствующие о таком недобросовестном поведении, даже если стороны на них не ссылались (статья 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Если будет установлено недобросовестное поведение одной из сторон, суд в зависимости от обстоятельств дела и с учетом характера и последствий такого поведения отказывает в защите принадлежащего ей права полностью или частично, а также применяет иные меры, обеспечивающие защиту интересов добросовестной стороны или третьих лиц от недобросовестного поведения другой стороны (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Для подтверждения доводов истца суд предложил сторонам провести судебную экспертизу, однако стороны отказались в связи с невозможностью ее проведения при отсутствии первичных документов. Сложность получения документов также обусловлена тем, что ответчик ГБУЗ «Городская поликлиника №2» создано путем реорганизации в форме слияния в 2016 году ГБУЗ «Городская поликлиника №3» и ГБУЗ «Городская поликлиника №5», в отношении которых и проводилась проверка в 2014 и 2015 годах.

Судом установлено, что требования по настоящему делу основаны на первичных документах, составленных в 2017 году, нарушения выявлены и зафиксированы в июле 2017 года. Однако требования предъявлены фондом только в ноябре 2019 года. Таким образом, к моменту предъявления требований в суд, срок хранения первичных документов проверки истек, необходимые для установления обстоятельств дела документы уничтожены, что подтверждается представленными в материалы дела актом о выделении к уничтожению документов за 2015 года, не подлежащих хранению от 15.07.2020, актом об уничтожении документов, не подлежащих хранению от 15.07.2020 которым комиссия произвела уничтожение следующих документов: счета на оплату ТФОМС КБР за 2015 год, справки по реестрам медико-экономичнского контроля за 2015 года, счета на оплату ЗАО «Капитал медстрахование» за 2015г., акты и реестры экспертизы качества медицинской помощи за 2015г., акты и реестры медико-экономической экспертизы за 2015г.

В связи с изложенным, установить достоверность содержания акта проверки, а также фактов устранение страховой организацией выявленных дефектов, путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований, не представляется возможным.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются с 01.01.2011 Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медстраховании).

ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом о медстраховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона о медстраховании).

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно статье 37 Закона о медстраховании, право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона о медстраховании).

Территориальный фонд заключает со страховой медорганизацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона о медстраховании).

Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС заключается между медорганизацией, включенной в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медорганизацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом о медстраховании порядке.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 39 Закона о медстраховании, по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС, медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС

Согласно части 6 статьи 39 Закона о медстраховании, оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медпомощи и в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным правилами ОМС

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медорганизациями и страховых медорганизаций с медорганизациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС (пункт 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н)).

В соответствии с пунктом 122 Правил N 158н, страховая медорганизация направляет средства на оплату медпомощи в медорганизации в соответствии с договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемым с медорганизациями, включенными в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в соответствии со способами оплаты медпомощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медорганизации за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи.

Медорганизация ежемесячно формирует и направляет в страховую медорганизацию: 1) заявку на авансирование медпомощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медпомощи и реестр счетов (пункт 126 Правил N 158н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (часть 2 статьи 40 Закона о медстраховании).

Контроль объемов, сроков, качества предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона о медстраховании).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медпомощи и тарифам на оплату медпомощи (часть 3 статьи 40 Закона о медстраховании).

Исходя из части 11 статьи 40 Закона о медстраховании территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медорганизаций путем организации контроля в том числе объемов, сроков предоставления медпомощи, проводить медико-экономический контроль, а также контролировать использование средств ОМС медорганизациями.

В определении от 24.10.2013 N 1648-О Конституционный Суд Российской Федерации указал, что установление ответственности медорганизаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату мед помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 9 статьи 39 Закона о медстраховании), не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медорганизаций.

Таким образом, федеральный законодатель, учитывая особое публичное предназначение средств ОМС, установил механизмы проверки обоснованности расходования этих средств, определил уполномоченную организацию, контролирующую их целевое использование или обоснованность расходования, а также установил порядок компенсации излишне предъявленных к оплате, использованных не по целевому назначению средств ОМС, и ответственность медорганизаций, нарушающих предусмотренный порядок их расходования.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию утвержден Порядком N 230.

Пункт 1 Порядка N 230 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медорганизациями и фондами обязательного медстрахования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (пункт 6 Порядка N 230).

Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) содержится в приложении 8 к Порядку N 230.

Основаниями отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) отнесено в том числе включение в реестр счетов случаев оказания медпомощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (5.4.2 перечня) (пункт 5.4 приложения 8 к Порядку N 230).

Судом установлено, что между ТФОМС КБР и Страховыми медицинскими организациями ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», в лице КБ филиала ООО «Страховая медицинская компания РЕСО - МЕД» (далее - СМО), страховая медицинская организация ЗАО «Капитал Медицинское страхование», в лице филиала ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нальчике (далее -СМО) заключили договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.01.2016 №1, от 02.02.2015 №6 (статья 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС в 2015-2017 гг. осуществлялось на основании договора от 12.01.2015 №070510, заключенного между ГБУЗ «Городская детская поликлиника №1» с филиалом ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нальчике (статья 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

При новом рассмотрении дела, суд привлек к участию в деле, медицинскую страховую организацию в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нальчике, осуществлявшую оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС в 2015 – 2017 годах на основании договора от 12.01.2015 № 070510.

В отзыве на исковое заявление ООО «Капитал Медицинское страхование» указывает, что на настоящий момент в филиале общества отсутствует база данных за 2015 год (период, в котором Фондом выявлены нарушения - 602 случая на сумму 224 950 руб.), в том числе: акты медико-экономического контроля счетов/реестров счетов, полученных от медицинских организаций; акты и реестры актов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, в связи с их уничтожением по окончании срока хранения. К отзыву приложены документы, в том числе приказ от 30.12.2020 года №74-П «О создании экспертной комиссии»; акт от 30.12.2020г. о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, акт от 30.12.2020г. об уничтожении документов, не подлежащих хранению, в связи с чем суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований.

При изложенных обстоятельствах в иске истцу следует отказать.

Руководствуясь статьями 110, 156, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

1. В удовлетворении исковых требований Кабардино-Балкарскому Территориальному фонду обязательного медицинского страхования отказать.

2. Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течении месяца.

Судья А.В. Выборнов