Решение от 27 июня 2024 г. по делу № А27-2366/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Дело № А27-2366/2024


РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

28 июня 2024 г. г. Кемерово

Резолютивная часть решения объявлена 25 июня 2024 года Полный текст решения изготовлен 28 июня 2024 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе

судьи Ветошкина А.А. при ведении протокола судебного заседания секретарём Сампаевой О.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании при участии истца по доверенности № 583 от 27.12.2023 ФИО1,

дело по заявлению Отделения Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации по Кемеровской области - Кузбассу (ОГРН <***>)

к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Кузбасская

областная клиническая больница имени С.В. Беляева» (ОГРН <***>)

о взыскании 21 319 руб. 74 коп. излишне понесенных расходов, третье лицо: ФИО2, г. Кемерово,

установил:

Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Кемеровской области - Кузбассу (далее – Фонд) обратилась в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» (далее – Ответчик, учреждение) о взыскании 21 319 руб. 74 коп. излишне понесенных расходов.

15.02.2024 заявление Фонда принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства. 12.04.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В обоснование заявленного требования Фонд указал на несоблюдение Учреждением установленных условий и порядка продления листков нетрудоспособности, а именно, формирование электронных листков нетрудоспособности на срок более 10 мес. с даты начала временной нетрудоспособности.

Ответчик в письменном отзыве на заявление, требование не признал указав, что Учреждение действовало в установленном действующим законодательством порядке, нарушений при формировании листков нетрудоспособности не допускало, следовательно, оснований для взыскания заявленных Фондом денежных средств, как излишне понесенных расходов по выплате страхового обеспечения не имеется.

Просит в удовлетворении заявленных требований отказать в полном объеме.

В судебном заседании представитель Фонда поддержала доводы изложенные в заявлении.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные о времени и месте рассмотрения заявления в порядке статьей 121 - 123 АПК РФ явку представителей в судебное заседание не обеспечили.

Суд рассматривает заявление по правилам статьи 156 АПК РФ в отсутствие не

явившихся лиц.

Заслушав доводы сторон, исследовав представленные в материалы дела доказательства, оценив их в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд считает, заявленное требование необоснованным и не подлежащим удовлетворению, по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, специалистами Фонда с 11.10.2023 по 20.10.2023 проведена плановая проверка Государственного автономного учреждения здравоохранения «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» за период с 01.10.2022 по 30.09.2023 год, по вопросам соблюдения требований установленного порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности; ведения документации, подтверждающей выдачу, продление и оформление листков нетрудоспособности.

В ходе проверки выявлено, что листки нетрудоспособности: № 910172233540, № 910175452954 сформированы Учреждением ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в связи с заболеванием по коду МКБ-10: С90, с нарушением требований Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-Ф3) и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. № 1089н «Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (далее - Порядок № 1089н).

Согласно пункту 34 Порядка № 1089н гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм, отравлений или дефектами, после проведения медицинской организацией необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или реабилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии листок нетрудоспособности выдается (формируется) и продлевается при:

- очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 4 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности;

- благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не более 12 месяцев при лечении туберкулеза.

По истечении указанных сроков, в случае если медицинская организация после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии не направляет гражданина на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ), то выписывает его к занятию трудовой деятельностью.

Гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм, отравлений или дефектами, при необходимости установления (изменения) группы инвалидности, а также гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные профессиональными заболеваниями или последствиями производственных травм, полученных вследствие несчастного случая на производстве, при необходимости определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах листок нетрудоспособности продлевается и формируется в соответствии с требованиями Порядка № 1089н до даты направления на МСЭ.

Согласно пункту 39 Порядка № 1089н при отсутствии согласия гражданина от направления на МСЭ или неявке в назначенный срок на МСЭ листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа от направления на МСЭ или неявки на МСЭ; сведения об этом указываются в листке нетрудоспособности и в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, либо в истории болезни стационарного больного или иной медицинской документации, обосновывающей

необходимость временного освобождения от работы.

Как следует из представленных Учреждением к проверке медицинских документов на имя ФИО2, первичный листок нетрудоспособности открыт 23.05.2022. По сведениям из ЕИИС «Соцстрах» у пациента ФИО2 начало страхового случая с 23.05.2022.

1. Согласно данным медицинской карты стационарного больного № 701657 пациент ФИО2 поступил в Учреждение в плановом порядке на стационарное лечение 21.03.2023 после амбулаторного лечения в ГБУЗ БГБ им. А.М. Назаренко.

Медицинская карта содержит:

- данные о первичном врачебном осмотре от 21.03.2023, в котором указано: «временная нетрудоспособность до момента госпитализации: была, первичный БЛ с 06.07.2022».

Однако, по мнению Фонда, эта информация не соответствует действительности, так как на момент осмотра лечащим врачом период временной нетрудоспособности ФИО2 составил 303 дня (с 23.05.2022 - дата первичного листка нетрудоспособности).

- протокол врачебной комиссии от 21.03.2023 № 94 содержащий сведения о продлении временной нетрудоспособности на период стационарного лечения до 15 дней;

- дневниковую запись лечащего врача в день выписки из стационара 03.04.2023. На дату выписки ФИО2 период временной нетрудоспособности составил 315 дней.

- протокол врачебной комиссии от 03.04.2023 № 1905 о выдаче 03.04.2023 листка нетрудоспособности № 910172233540 (продолжение листка нетрудоспособности № 910167358396) на период стационарного лечения с 22.03.2023 по 03.04.2023, продлении временной нетрудоспособности на период амбулаторного лечения с 04.04.2023 по 04.04.2023.

Таким образом, период временной нетрудоспособности ФИО2 с 23.05.2022 по 04.04.2023 составил более 10 месяцев. В протоколах врачебной комиссии от 21.03.2023 № 94, от 03.04.2023 № 1905 отсутствует решение о направлении пациента на МСЭ.

2. Согласно данным медицинской карты стационарного больного № 708109 пациент ФИО2 поступил в Учреждение в плановом порядке на стационарное лечение 18.04.2023 после амбулаторного лечения в ГБУЗ БГБ им. А.М. Назаренко.

Медицинская карта содержит:

- данные о первичном врачебном осмотре от 18.04.2023 в котором указано: «временная нетрудоспособность до момента госпитализации: была, первичный БЛ с 06.07.2022».

Однако, по мнению Фонда, эта информация не соответствует действительности, так как на момент осмотра лечащим врачом период временной нетрудоспособности ФИО2 составил 332 дня (с 23.05.2022 - дата первичного листка нетрудоспособности).

- протокол врачебной комиссии от 18.04.2023 № 148 содержит сведения о продлении временной нетрудоспособности на период стационарного лечения до 15 дней. При этом в протоколе указано «первичная временная нетрудоспособность с 06.07.2022».

- совместный осмотр с заведующим отделения в день выписки из стационара 02.05.2023. На дату выписки ФИО2 период временной нетрудоспособности составил 347 дней.

- протокол врачебной комиссии от 02.05.2023 № 2636 с решением о выдаче 02.05.2023 листка нетрудоспособности № 910175452867 (продолжение листка нетрудоспособности № 910172241007) на период стационарного лечения с 19.04.2023 по 02.05.2023, продлении временной нетрудоспособности на период амбулаторного лечения с 03.05.2023 по 03.05.2023.

- протокол врачебной комиссии от 02.05.2023 № 2689 согласно которому листок нетрудоспособности № 910175452867 аннулирован 02.05.2023, взамен него сформирован

листок нетрудоспособности № 910175452954 (дубликат) на период стационарного лечения с 19.04.2023 по 02.05.2023.

Врачебная комиссия посчитала трудовой прогноз сомнительным.

Листок нетрудоспособности № 910175452954 закрыт, пациент выписан с 03.05.2023.

Таким образом, период временной нетрудоспособности с 23.05.2022 по 02.05.2023 составил более 10 месяцев. В протоколах врачебной комиссии от 18.04.2023 № 148, от 02.05.2023 № 2636, 02.05.2023 № 2689 отсутствует решение о направлении пациента на МСЭ.

По данным ЕИИС «Соцстрах» на имя ФИО2 в ГБУЗ «Березовская городская больница» 03.05.2023 сформирован первичный листок нетрудоспособности № 910176766772 на период с 03.05.2023 по 04.05.2023.

В строке «Диагноз» указан код заболевания по МКБ-10: С 90. Дата направления на МСЭ - 04.05.2023, дата регистрации в бюро МСЭ - 05.05.2023, дата освидетельствования в бюро МСЭ - 10.05.2023, установлена 2 группа инвалидности.

Листок нетрудоспособности закрыт кодом «32» - установлена инвалидность 05.05.2023.

По мнению Фонда, вышеизложенные факты свидетельствуют о том, что Учреждение продлевало листки нетрудоспособности ФИО2 в связи с лечением заболевания по коду МКБ-10: С90 более 10 месяцев, не выписывая его к занятию трудовой деятельностью или не направляя его на МСЭ.

По результатам проведенной проверки составлен Акт плановой проверки № 121 от 31.10.2023 (далее - Акт проверки), согласно которому установлен факт выдачи листков нетрудоспособности: № 910172233540 (с 22.03.2023 по 04.04.2023); № 910175452954 (с 19.04.2023 по 02.05.2023) в нарушение п.22, п.34 Порядка № 1089н.

Фондом в адрес Учреждения направлена претензия № ММ-42-08/98547 от 03.11.2023 с предложением добровольно возместить расходы в размере 21.319,74 руб.

Денежные средства для возмещения расходов на страховое обеспечение по листкам нетрудоспособности, сформированным с нарушением установленных условий и порядка формирования, от Учреждения на счет Фонда не поступали, что послужило основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с заявлением по настоящему делу.

Основы государственного регулирования обязательного социального страхования установлены Федеральным законом от 16.07.1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон N 165-ФЗ), который регулирует отношения в системе обязательного страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей и их ответственность (статья 1).

Согласно подпункту 5 пункта 2 статьи 8 Закона N 165-ФЗ одним из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию является пособие по временной нетрудоспособности.

В пункте 1 статьи 22 Закона N 165-ФЗ установлено, что основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее – Закон № 255-ФЗ) финансовое обеспечение расходов на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам осуществляется за счет средств бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, а также за счет средств страхователя за первые три дня временной нетрудоспособности.

В соответствии с частью 6 статьи 13 Закона № 255-ФЗ для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности застрахованное лицо предоставляет листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией по форме и в порядке,

которые установлены федеральным органом исполнительной власти.

Согласно статей 16, 19 Закона № 165-ФЗ перечисленные суммы страхового обеспечения являются целевыми средствами бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, расходуются на цели, установленные законодательством о конкретных видах обязательного социального страхования на очередной финансовый год и изъятию не подлежат.

В соответствии с Законом № 255-ФЗ по листку нетрудоспособности № 910172233540 ФИО2 назначено и выплачено Фондом пособие по временной нетрудоспособности за период с 22.03.2023 по 04.04.2023 (14 дней) в сумме 11054,68 руб. С даты начала временной нетрудоспособности срок 10 месяцев истек 22.03.2023. по мнению Фонда, оплате подлежало пособие за период с 22.03.2023 по 22.03.2023 (1 день), сумма излишне выплаченного пособия составляет 10265,06 руб. (11054,68 руб. - 789,62 руб.).

По листку нетрудоспособности № 910175452954 Фондом выплачено пособие за период с 19.04.2023 по 02.05.2023 в сумме 11054,68 руб.

Итого общая сумма излишне выплаченного Фондом страхового обеспечения составляет 21319.74 руб.

Выплаты подтверждаются приложенными к заявлению документами: справка - расчет пособия по ЛН № 910172233540; справка - расчет пособия по ЛН № 910175452954; приказы Фонда от 11.04.2023 № 2471-ПВ и от 12.05.2023 № 3323-ПВ, платежными поручениями № 325802 от 13.04.2023, № 856954 от 16.05.2023.

Согласно подпункту 8 пункта 1 статьи 11 Закона N 165-ФЗ страховщик вправе обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Пункт 9 части 1 статьи 4.2 Закона N 255-ФЗ наделяет страховщиков правом предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности.

По мнению Фонда, в данном рассматриваемом случае сумма пособий по временной нетрудоспособности выплачена Фондом застрахованному лицу за счет средств обязательного социального страхования на основании необоснованно выданных Учреждением листков нетрудоспособности, то есть в результате виновных действий ответчика, что в свою очередь повлекло нецелевое расходование средств Фонда.

Законодатель предусмотрел, что негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований законодательства о порядке выдачи листков нетрудоспособности возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который в отличие от страховщика правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 N 10605/12).

Вместе с тем суд отмечает, что не любое нарушение порядка выдачи листков временной нетрудоспособности свидетельствует о незаконности произведения выплат по социальному страхованию.

Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности при отсутствии страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности.

Указанная правовая позиция отражена в Постановлении Президиума ВАС РФ от 26.11.2013 N 9383/13, определениях Верховного Суда РФ от 20.04.2016 N 307-КГ16-2912, от 12.12.2018 N 306-ЭС18-20445.

Предоставление указанного права на обращение в суд, направлено на исключение фактов выплат пособий в отсутствие к тому оснований.

Наличие данного права не освобождает заявителя от доказывания обстоятельств, явившихся основанием для взыскания понесенных им убытков, поскольку возмещение ущерба является мерой гражданско-правовой ответственности и ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом.

На основании статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В соответствии со статьей 1064 ГК РФ для возникновения обязанности по возмещению убытков в действиях причинителя вреда должен быть установлен полный состав гражданского правонарушения, состоящий из таких элементов, как: наличие вреда, причиненного потерпевшему; противоправность поведения причинителя вреда; причинно-следственная связь между причиненным вредом и противоправным поведением причинителя вреда; вина причинителя вреда.

Согласно пунктам 12, 13 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Следовательно, основанием для применения ответственности в виде взыскания убытков является обязательное наличие состава правонарушения, включающего противоправность поведения причинителя вреда и его вину, размер причиненного ущерба и причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и неблагоприятными последствиями, возникшими у истца. Отсутствие одного из названных условий влечет отказ в возмещении убытков.

Суд считает несостоятельной ссылку Учреждения на то, что согласно записи в картах стационарного больного № 701657 информация о дате открытия первичного листка нетрудоспособности была зафиксирована в медицинской документации согласно информации представленной самим пациентом и именно этой датой необходимо руководствоваться при исчислении срока выдачи (формирования) и продления листка нетрудоспособности.

Формирование листка нетрудоспособности осуществляется медицинским работником с использованием медицинской информационной системы медицинской организации, либо государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта РФ, либо с помощью программного обеспечения, посредством внешних сервисов информационного взаимодействия медицинской организации и сервисов единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

Информационное взаимодействие по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности осуществляется в соответствии с установленным Правительством Российской Федерации порядком информационного взаимодействия страховщика, страхователей, медицинских организаций и федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа (пункт 4 Порядка № 1089н).

Правила информационного взаимодействия страховщика, страхователей,

медицинских организаций и федеральных государственных учреждений медикосоциальной экспертизы по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа утвержденные Постановлением Правительства РФ от 16.12.2017 № 1567 (далее - Правила № 1567) определяют порядок информационного взаимодействия страховщика (Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации), страхователей, медицинских организаций и федеральных государственных учреждений медикосоциальной экспертизы по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - участники информационного взаимодействия).

Пунктом 3 Правил № 1567 предусмотрено, что информационное взаимодействие по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа осуществляется с использованием федеральной государственной информационной системы "Единая интегрированная информационная система "Соцстрах" Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, оператором которой является Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, и информационных систем участников информационного взаимодействия.

Таким образом, Учреждение, как участник информационного взаимодействия имело доступ к сведениям о выданных листках нетрудоспособности пациенту ФИО2 и могло руководствоваться именно этой информацией, а не словами пациента.

Вместе с тем, суд считает, что из представленных в материалы дела доказательств не усматривается, что расходы Фонда на выплату страхового обеспечения ФИО2 по временной нетрудоспособности возникли в результате действий Учреждения, а не в связи с наступлением страхового случая (заболевания), наличие которого подтверждается листками нетрудоспособности, медицинской документацией и не оспаривается Фондом.

Суд также отмечает, что фактически через месяц после оформления первого листка нетрудоспособности в Учреждении, после поступления пациента в Учреждение, 22.03.2023, пациент был направлен на МСЭ и 05.05.2023 ему была установлена 2 группа инвалидности, что также подтверждает наличие страхового случая (заболевания).

Таким образом, наступление страхового случая, несение страхователем соответствующих расходов и периоды временной нетрудоспособности застрахованных лиц подтверждены материалами дела.

Тот факт, что в нарушение пункта 34 Порядка 1089н Учреждением не соблюдены условия и порядок продления ЭЛН № 910172233540 за период с 23.03.2023 по 04.04.2023 (13 дней) и ЭЛН № 910175452954 за период с 19.04.2023 по 02.05.2023 (15 дней), а именно, формирование электронных листков нетрудоспособности на срок более 10 мес. с даты начала временной нетрудоспособности, не свидетельствует о возникновении на стороне Фонда убытков, поскольку доказательств, опровергающих наличие заболевания у ФИО2 и обоснованность выплаты ему страхового обеспечения за весь указанный период, Фонд в нарушение положений ст. 65 АПК РФ не представил.

Арбитражным судом не установлено фактов выдачи ФИО2 листков нетрудоспособности в отсутствие страхового случая.

С учетом изложенного, арбитражный суд считает, что в данном случае, незаконность действий Учреждения не доказана, как и наличие причинно-следственной связи между такими действиями и наступлением у Фонда убытков.

При таких обстоятельствах заявленное требование не подлежат удовлетворению.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

р е ш и л:

в удовлетворении заявленного требования отказать.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья А.А. Ветошкин