Постановление от 13 февраля 2020 г. по делу № А66-7041/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

13 февраля 2020 года

Дело №

А66-7041/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе судьиФИО1

рассмотрев 13.02.2020 без вызова сторон кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 26.07.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019 по делу № А66-7041/2019, рассмотренному в порядке упрощенного производства,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинские технологии», адрес: 170033, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Тверской области с иском к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские Ворота-М», адрес: 117209, Москва, улица Болотниковская, дом 53, корпус 1, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – Страховая компания), о взыскании 197 834 руб. 80 коп. задолженности за медицинские услуги, оказанные по программе обязательного медицинского страхования в период с января по сентябрь 2017 года, и 15 000 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области, адрес: 170100, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее - Фонд).

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Решением суда первой инстанции от 26.07.2019 иск удовлетворен в полном объеме.

Постановлением апелляционного суда от 16.10.2019 решение суда первой инстанции изменено. Со Страховой компании в пользу Общества взыскано 57 008 руб. 80 коп. задолженности и 4 323 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя. В удовлетворении остальной части иска Обществу отказано.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права и несоответствие выводов судов установленным по делу фактическим обстоятельствам, просит отменить судебные акты и принять по делу новое решение об отказе в иске.

По мнению подателя жалобы, суды не учли, что счета-фактуры, положенные Обществом в основу заявленных требований, в нарушение пункта 4.11 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2017 № 19, заключенного между Обществом и Страховой компанией (далее – Договор), в адрес ответчика не направлялись, поэтому у судов отсутствовали основания для удовлетворения иска.

Кроме того, как указывает податель жалобы, истец направил в адрес ответчика три счета (от 20.02.2017 № 3, от 19.03.2017 № 21 и от 14.04.2017) на общую сумму 80 404 руб. 50 коп., из которых ответчиком оплачено 42 999 руб., то есть не оплаченным остался только счет от 19.03.2017 № 21 на сумму 37 405 руб. 50 коп. Податель жалобы считает, что в отсутствие доказательств, свидетельствующих об идентичности счетов, направленных в адрес ответчика, и счетов, приложенных к исковому заявлению, апелляционный суд неправомерно взыскал с ответчика задолженность за медицинские услуги, оказанные в январе, феврале и мае 2017 года.

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 АПК РФ кассационная жалоба Фонда рассмотрена судьей кассационной инстанции единолично без вызова сторон.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке по доводам, приведенным в кассационной жалобе Фонда.

Как видно из материалов дела, между Обществом (организация) и Страховой компанией (страховая медицинская организация) заключен Договор, по условиям которого организация приняла на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении 1 к настоящему договору, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца.

Пунктом 5.6 Договора предусмотрена обязанность организации представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Ссылаясь на то, что оказанные застрахованным лицам во исполнение условий Договора в период с января по сентябрь 2017 года медицинские стоматологические услуги в рамках территориальной программ обязательного медицинского страхования на сумму 240 833 руб. 80 коп. оплачены Страховой компанией только в сумме 42 999 руб., Общество обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании 197 834 руб. 80 коп. задолженности.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные Обществом исковые требования, признав их обоснованными по праву и по размеру.

Апелляционный суд изменил решение суда первой инстанции и, установив, что Общество не представило доказательств направления в адрес Страховой компании счетов и реестров счетов за март, апрель, июнь, июль, август и сентябрь 2017 года, изменил решение суда первой инстанции и удовлетворил иск частично, взыскав со Страховой компании в пользу Общества 57 008 руб. 80 коп. задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных в январе, феврале и мае 2017 года.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, не находит оснований для отмены постановления апелляционного суда ввиду следующего.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статье 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

При рассмотрении данного спора суды обоснованно исходили из того, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты Страховой компанией медицинских услуг, фактически оказанных Обществом в рамках программы обязательного медицинского страхования. На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также из-за несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

Вместе с тем, согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, на основании полученных от медицинской организации реестр счетов и счетов на оплату.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, апелляционный суд установил, что Общество в нарушение пункта 5.6 Договора не направило в адрес Страховой компании в порядке, предусмотренном Договором, реестры счетов и счета на оплату оказанных медицинских услуг за март, апрель, июнь – сентябрь 2017 года (указанные в исковом заявлении счета-фактуры направлены ответчику в качестве приложения к требованию об уплате задолженности только 24.05.2018, то есть спустя более четырех месяцев после окончания расчетного 2017 года).

Приняв во внимание, что неисполнение Обществом обязательства по направлению в адрес Страховой компании счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также иной информации, предусмотренной Договором, и направление счетов за 2017 год только 24.05.2018, лишило Страховую компанию возможности провести контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи организацией застрахованным лицам и произвести оплату счетов, апелляционный суд расценил поведение Общества как недобросовестное, свидетельствующее о злоупотреблении правом и отказал в удовлетворении иска о взыскании задолженности за март, апрель, июнь – сентябрь 2017 года.

В этой части постановление суда апелляционной инстанции в кассационном порядке не обжалуется.

Как видно из материалов дела, фактически Общество направило в адрес Страховой компании счета от 20.02.2017 № 3 на сумму 42 999 руб. (за январь 2017 года), от 19.03.2017 № 21 на сумму 37 405 руб. 50 коп. (за февраль 2017 года) и от 14.06.2017 № 11 (за май 2017 года).

Платежным поручением от 22.06.2017 № 1314 Страховая компания оплатила счет от 14.06.2017 № 11. По результатам проведенного медико-экономического контроля в оплате счетов от 20.02.2017 № 3 на сумму 42 999 руб. (за январь 2017 года) и от 19.03.2017 № 21 на сумму 37 405 руб. 50 коп. (за февраль 2017 года) отказано ввиду превышения объемов финансирования.

Поскольку Страховая компания и Фонд не оспаривали фактический объем медицинских услуг, оказанных в январе и феврале 2017 года, доводы о том, что медицинские услуги оказаны не в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также о наличии нарушений со стороны Общества требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, не приводили, суд апелляционной инстанции сделал вывод об отсутствии оснований для освобождения Страховой компании от оплаты медицинских услуг за январь и февраль 2017 года, составляющих в сумме 80 404 руб. 50 коп.

Установив, что при обращении с иском Общество заявило к взысканию задолженность за период январь, февраль и май 2017 года в общей сумме 100 007 руб. 80 коп., в том числе за январь 2017 года в сумме 40 653 руб. 60 коп. (вместо указанной в счете от 20.02.2017 № 3 суммы 42 999 руб.), за февраль 2017 года – в сумме 35 365 руб. 20 коп. (вместо указанной в счете от 19.03.2017 № 21 суммы 37 405 руб. 50 коп.), за май 2017 года – в сумме 23 989 руб. (вместо указанной в счете от 14.06.2017 № 11 суммы 42 999 руб.), апелляционный суд, не выходя за пределы заявленных истцом требований, с учетом произведенной Страховой компанией оплаты (42 999 руб.), признал документально подтвержденным наличие у Страховой компании 57 008 руб. 80 коп. задолженности за медицинские услуги, оказанные в январе, феврале и мае 2017 года (100 007 руб. 80 коп. – 42 999 руб.).

Довод подателя жалобы о том, что счет оплаченный Страховой компанией счет от 14.04.2017 на сумму 42 999 руб. был повторно выставлен Обществом на оплату медицинских услуг, оказанных в январе 2017 года, опровергается имеющимися в деле доказательствами. Как следует из счета от 14.06.2017 № 11 и счета-фактуры от 14.06.2017 № 11, указанные документы на сумму 42 999 руб. предъявлены Обществом к оплате за медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам в мае 2017 года. В платежном поручении от 22.06.2017 № 1314 на сумму 42 999 руб. в назначении платежа также указано на перечисление целевых денежных средств за счет средств РФОМС на оказание медицинской помощи за май 2017 года. Никаких документов, свидетельствующих о повторном направлении в адрес Страховой компании счета на оплату медицинских услуг, оказанных в январе 2017 года, в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах апелляционный суд правомерно удовлетворил исковые требования Общества частично, взыскав со Страховой компании 57 008 руб. 80 коп. задолженности за медицинские услуги, оказанные в январе, феврале и мае 2017 года.

Поскольку существенных нарушений норм материального права и норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов, апелляционным судом не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены постановления от 16.10.2019 и удовлетворения кассационной жалобы Фонда.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 288.2 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019 по делу № А66-7041/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области – без удовлетворения.

Судья

Е.В. Боглачева