Решение от 10 июня 2022 г. по делу № А05-308/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-308/2022
г. Архангельск
10 июня 2022 года



Резолютивная часть решения объявлена 09 июня 2022 года

Полный текст решения изготовлен 10 июня 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Волкова И.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть № 58 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>; адрес: Россия 164502, г.Северодвинск, Архангельская область, ул. Кирилкина, дом 4)

к ответчикам:

1 – обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН <***>; адрес: Россия 115184, <...>; Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пл. Ленина, дом 4, оф.8, этаж 20)

2 -акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; адрес: Россия 107045, <...>, пом.3.01; Россия 163000, г.Архангельск, Архангельская область, наб.Северной Двины, дом 112, корп.3)

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (163061, <...>)

о признании медицинских услуг попадающими под страховое обеспечение и взыскании 26 974 354 руб. 49 коп. (с учетом увеличения цены иска),

при участии в заседании представителя истца ФИО2 (по доверенности), представителя 2-го ответчика ФИО3 (доверенность от 01.04.2022), представителя третьего лица ФИО4 (доверенность от 03.04.202019), от 1-го ответчика – не явился (извещен),

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть № 58 Федерального медико-биологического агентства" (далее – заявитель) обратился в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" и акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее – ответчик) о признании медицинских услуг, оказанных сверх объема попадающим под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме, о взыскании 50 000 руб. части долга по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, из них 25 000 руб. с ООО "Капитал Медицинское Страхование", 25 000 руб. с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Истец на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил материальное требование, просив взыскать 16 047 010 руб. 39 коп. с АО «СК «СОГАЗ-Мед» и 10 927 344 руб. 10 коп. с ООО «Капитал Медицинское страхование». Уточнение иска принято судом.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования.

Представители ответчиков в ходе судебного разбирательства возражали в отношении заявленных требований по основаниям, изложенным в отзывах и дополнениях к ним.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчиков.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон и третьего лица, суд установил следующие обстоятельства.

Между ООО «Капитал Медицинское Страхование», ООО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховые медицинские организации) и истцом (Организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 № 2901/ЛПУ-56 и от 01.01.2019г. № 107 (далее – договоры), в соответствии с пунктом 1 которых истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховые медицинские организации обязались оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 договоров они действуют до 31.12.2020г., при этом действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

В силу пункта 4.1 договоров Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ( приложение № 1 к договору), путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации до 25 числа месяца (включительно).

Согласно пункту 5.2 договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

В соответствии с пунктом 5.1. договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В течение 2020 года истец во исполнение своих обязательств по договору оказал медицинские услуги застрахованным гражданам, в связи с чем выставил для оплаты ответчикам счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

По данным истца задолженность ООО «Капитал Медицинское Страхование» составляет 10 927 344 руб. 10 коп; задолженность АО «СОГАЗ_Мед» составляет 16 047 010 руб. 39 коп.

Поскольку по данным истца отказ в оплате долга является незаконным, он обратился с настоящим иском в суд.

В обоснование отказа оплаты оказанных услуг ответчики указывают, что спорные медицинские услуги оказаны сверх объемов распределенных истцу в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, отраженных в приложении №1 к договору (с учетом изменений).

Суд с доводами ответчиков и третьего лица согласен.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в действовавшей в спорный период редакции) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В пунктах 121 и 122 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (в редакции, действовавшей в спорный период, далее Правила № 108н), определено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным этими Правилами.

Аналогичное условие оплаты установлено и в пункте 4.1 Договоров, согласно которому оплачивается медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам только в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии.

Объёмы медицинской помощи, установленные Комиссией, закреплены истцом и Ответчиками в приложении № 1 к Договорам и являются существенным условием Договоров.

Статьями 309 и 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства, требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами.

Поскольку в силу пункта 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам № 108н) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, данные объёмы не могут определяться по усмотрению сторон Договора, а внесение изменений в названной части в заключённый Договор может быть осуществлено только на основании внесения изменений в соответствующее решение Комиссии.

Пунктом 4.3 Договоров предусмотрена обязанность Страховой компании проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления ЦМСЧ № 58 медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

В соответствии с пунктом 2.2 Договоров Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ЦМСЧ № 58 на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов от 30.12.2019 (далее - Тарифное соглашение).

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 Порядка № 36 при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счёт средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю, в том числе в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объёмов медицинской помощи, подлежащих оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии.

Пунктом 5.3.2 приложения № 8 к Порядку № 36, установлен отказ в оплате медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией установленных Комиссией объёмов.

Такое же положение предусмотрено и одноимённым пунктом приложения № 27 к Тарифному соглашению.

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объёмов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределённого комиссией объёма медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, из актов медико-экономического контроля № 000004554 от 28.01.2021, № 000132966 от 07.12.2020, № 000004552 от 28.01.2021, № 000131765 от 06.12.2020 в отношении второго ответчика, а из актов № 118570, 118645 от 01.12.2020г., № 121058, 121457 от 19.01.2021г. в отношении первого ответчика усматривается и не оспаривается истцом, что последним оказаны услуги с превышением объёмов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии на суммы 16 047 010 руб. 39 коп. и 10 927 344 руб. 10 коп. соответственно. Таким образом у истца отсутствует право на истребование указанной суммы у ответчиков.

Таким образом суд приходит к выводу, что ответчики выполнили свои обязательства по Договорам надлежащим образом и оплатили оказанную Истцом медицинскую помощь в пределах объёмов, выделенных для неё.

Аналогичная позиция изложена в определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419 по делу №А13-15420/2020, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224 по делу № А29-7771/2020, а также в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утверждённого Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022.

Довод истца о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи застрахованным лицам в зависимости от превышения запланированного объёма медицинских услуг (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ) не имеет правового значения, так как законодательством установлен порядок урегулирования такой ситуации.

Недостатки планирования устраняются путем корректировки объёмов медицинских услуг, оказываемых каждым из участников рынка, поэтому для получения платы за оказанные сверх распределённого объёма услуги, Истцу было достаточно обратиться в Комиссию за перераспределением объёмов, а в случае отказа в выделении дополнительных объёмов - оспорить данный отказ в судебном порядке.

Однако истец согласился с выделенным объёмом предоставления медицинской помощи и не обжаловал решение Комиссии. Несовершение указанных действий в рассматриваемом случае является собственным риском Истца.

Риск несовершения указанных действий в рассматриваемом случае является предпринимательским риском ответчика (статья 2 ГК РФ).

При этом необходимо учитывать, что гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по полису ОМС обеспечивается, в том числе за счет планирования объемов оказания указанной помощи. Недостатки планирования устраняются путем корректировки объемов медицинских услуг, оказываемых каждым из участников рынка.

Действующим законодательством право на компенсацию участником рынка медицинских услуг оказываемых на основе полиса ОМС дополнительных затрат, связанных с оказанием таких услуг, напрямую поставлено в зависимость от исполнения им обязанности обратиться в уполномоченный орган за корректировкой распределенных объемов.

Ссылка истца на пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утверждённый Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018 судом отклоняется, поскольку Обзором судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утверждённым Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, данный пункт был исключён (раздел «Информация для сведения»).

Кроме того вопреки утверждению истца, из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Кроме того как правомерно отметил второй ответчик, счета № № 271,273,275,277, 279, 281, 283, 283, 285, 287, 289, 291, 293, 295, 296, 297, 298, 300, 302, 304, 305, 307, 309, 310 и 137 на общую сумму 12 117 653 руб. 05 коп. помимо прочего не прошли форматно-логический контроль в территориальном фонде обязательного медицинского страхования Архангельской области и в Страховую компанию в установленном пунктами 4.6 и 5.13 Договора порядке информационного обмена не поступали, следовательно встречное финансовое обязательство у Страховой компании не возникло.

При этом реестры счетов по системе защищенного электронного документооборота VipNet, были направлены истцом 12.01.2022, то есть спустя более чем один год по окончании спорного периода.

В связи с изложенным суд отказывает в удовлетворении как нематериального, так и в материальных требованиях в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Взыскать с федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть № 58 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>) в доход федерального бюджета 155 872 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


И.Н. Волков