Решение от 30 октября 2019 г. по делу № А40-201820/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ

115191, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17

http://www.msk.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-201820/19-126-1669
31 октября 2019 года
г.Москва


Резолютивная часть решения объявлена 21 октября 2019 года

Полный текст решения изготовлен 31 октября 2019 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Новикова М.С.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании

дело по иску ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (109012, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК СТАРОПАНСКИЙ, 3, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>)

к ответчику АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (107045, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК УЛАНСКИЙ, ДОМ 26, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: <***>),

при участии третьего лица не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКИЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (117152, Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, 18А)

о взыскании 8 190 122 руб.

В соответствии со ст. 63 АПК РФ суд проверил полномочия лиц, явившихся в заседание.

В судебное заседание явились:

от истца: ФИО2 по доверенности от 06.11.20188 г. №37-01-11/1861;

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 18.01.2019 №108;

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 09.01.2019 года №14-01-45/8.

У С Т А Н О В И Л:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском, с учетом уточнения размера исковых требований, принятых судом в порядке ст. 49 АПК РФ, к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании 7 943 402 руб. 36 коп. задолженность по договору №ДГ-16-056 от 29.12.2016г.

Истец мотивирует свои требования тем, что ответчиком не оплачены услуги по договору №ДГ-16-056 от 29.12.2016г. в полном объеме, в связи с чем, истец вынужден обратиться с данным иском в суд.

Истец поддержал исковые требования в полном объеме, с учетом доводов ответчика.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражал по доводам изложенным в отзыве.

Третье лицо представил пояснения по делу в порядке ст. 81 АПК РФ.

Выслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что требования истца заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

При этом суд исходит из того, что в соответствии со ст.4 Арбитражного процессуального кодекса РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

Согласно ст.65 Арбитражного процессуального кодекса РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Вместе с тем, согласно ч.2 ст.9 Арбитражного процессуального кодекса РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Как следует из материалов дела, в соответствии с Договором №ДГ-16-056 от 29.12.2016г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «Страховая компания «Согаз-Мед», обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2.ч.3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Факт оказания в январе 2017г. - декабре 2018 года ФГБУ «Детский медицинский центр» медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подтверждается Актами медико-экономического контроля №№ 5234611S7017 от 16.02.2017; 5234611S7027 от 17.03.2017; 5234611S7037 от 21.04.2017; 5234611S7047 от 22.05.2017; 5234611S7057 от 19.06.2017; 5234611S7067 от 19.07.2017; 5234611S7077 от 16.08.2017; 5234611S7087 от 18.09.2017; 5234611S7097 от 23.10.2017; 5234611S7107 от 21.11.2017; 5234611S7117 от 29.12.2017; 5234611S7127 от 23.01.2018; 5334611S7018 от 12.02.2018; 5334611S7028 от 21.03.2018; 5334611S7038 от 20.04.2018; 5334611S7048 от 22.05.2018; 5334611S7058 от 20.06.2018; 5334611S7068 от 13.07.2018; 5334611S7078 от 15.08.2018; 5334611S7088 от 18.09.2018; 5334611S7098 от 15.10.2018; 5334611S7108 от 20.11.2018; 5334611S7118 от 19.12.2018; 5334611S7128 от 25.01.2019;

Как следует из указанных Актов медико-экономического контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг составляет 9 013 526,75 руб.

Долг по оплате услуг за 2017-2018г.г. составляет 8 190 122 руб.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в указанные периоды. В ответе на претензию учреждения №37-01-11/674 от 10.04.2019г., ответчик в письме от 24.05.2019г. №И-1613/Р-97/19 отказал в удовлетворении претензии по надуманным обстоятельствам, без обоснования причин отказа конкретными фактами нарушения порядков оказания медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 ФЗ «Об ОМС».

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медикосанитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра 3 участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации .в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. ПО Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре. Ответчик указывает в отзыве, что по условиям Тарифного соглашения, с учетом установленного способа оплаты медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи может оказываться истцом только по направлениям медицинских организаций, к которым граждане прикреплены для медицинского обслуживания по ОМС.

Тарифное соглашение, действует и является обязательным для исполнения. Этот вывод противоречит напрямую ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об ОМС», на основании которой оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения, которое не подлежало применению Истцом и ответчиком при исполнении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Также ни в указанном договоре, ни в дополнительных соглашениях к нему нет ссылок на Тарифное соглашение и обязательность его для Истца при проведении взаиморасчетов с ответчиком. В отношении видов медицинской помощи и наличия их в лицензии истца, в соответствии с пунктом 4 ст.21 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. № 406 Н. Предметом договора между истцом и ответчиком являлось оказание и оплата первичной медико-санитарной помощи исходя из положения ст.32 и ст.33 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», о чем и указано во всех первичных документах истца и ответчика.

В соответствии с п.4 и п.6 ст.33 ФЗ №323-Ф3 о том, что первичная медико-санитарная помощь оказывается в данном случае врачами-педиатрами в амбулаторных условиях, и п. 2 ст.34 ФЗ №323-Ф3 о том, что специализирован- 4 ная медицинская помощь в плановом порядке оказывается в стационарных условиях и врачами специалистами.

Ответчик в отзыве указал на то, что в рамках указанного Договора, в соответствии с нормами «Правил файлового обмена данными в АИС ОМС при информационном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования г. Москвы», утвержденных приказом МГФОМС № 192 «01» декабря 2011 г. (далее - «Правила»), МО в адрес СМО в 2017-2018гг. направлены следующие реестры счетов (далее - «Реестр»): от 16.02.2017г. на сумму 761 901,18 рублей; от 17.03.2017г. на сумму 1 026 031,37 рублей; от 21.04.2017г. на сумму 1 147 593,85 рублей; от 22.05.2017г. на сумму 1 041 063,83 рублей; от 19.06.2017г. на сумму 941 957,76 рублей; от 19.07.2017г. на сумму 918 260,40 рублей; от 16.08.2017г. на сумму 642 919,65 рублей; от 18.09.2017г. на сумму 677 774,47 рублей; от 23.10.2017г. на сумму 779 796,77 рублей; от 21.11.2017г. на сумму 999 047,77 рублей; от 19.12.2017г. на сумму 978 101,95 рублей; от 23.01.2018г. на сумму 900 331,20 рублей.; от 22.02.2018г. на сумму 1 014 048,50 рублей; от 21.03.2018г. на сумму 1 127 575,43 рублей; от 20.04.2018г. на сумму 1 289 942,15 рублей; от 22.05.2018г. на сумму 1 139 815,37 рублей; от 20.06.2018г. на сумму 1 029 699,28 рублей; от 13.07.2018г. на сумму 890 218,43 рублей; от 15.08.2018г. на сумму 239 212,94 рублей; от 18.09.2018г. на сумму 275 241,47 рублей; от 15.10.2018г. на сумму 327 470,34 рублей; от 20.11.2018г. на сумму 381 121,11 рублей; от 19.12.2018г. на сумму 394 015,69 рублей; от 25.01.2019г. на сумму 387 404,76 рублей.

В соответствии с Правилами, процесс взаимодействия между МО и СМО происходит путем обмена данными в виде файлов, состоящих из таблиц.

Для осуществления оплаты медицинской помощи Страховой компанией проводится медико-экономический контроль (МЭК) Реестра, по результатам которого в случае выявления дефекта медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи сумма Реестра к оплате уменьшается.

В результате выявленных медико-экономическим контролем дефектов медицинской помощи, выставленные МО Реестры за 2017-2018гг., уменьшены на сумму 8 190 122,00 рублей, а именно:

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в январе 2017г., уменьшен на сумму 261 868,20 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в феврале 2017г., уменьшен на сумму 434 557,74 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в марте 2017г., уменьшен на сумму 506 417,76 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в апреле 2017г., уменьшен на сумму 459 937,15 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в мае 2017г., уменьшен на сумму 439 390,93 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в июне 2017г., уменьшен на сумму 481 652,21 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в июле 2017г., уменьшен на сумму 326 526,13 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в августе 2017г., уменьшен на сумму 307 268,20 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в сентябре 2017г., уменьшен на сумму 280 919,53 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в октябре 2017г., уменьшен на сумму 430 393,20 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в ноябре 2017г., уменьшен на сумму 434 729,77 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в декабре 2017г., уменьшен на сумму 388 879,98 рублей.

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в январе 2018г., уменьшен на сумму 333 339,65 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в феврале 2018г., уменьшен на сумму 433 096,30 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в марте 2018г., уменьшен на сумму 466 772,66 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в апреле 2018г., уменьшен на сумму 524 475,49 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в мае 2018г., уменьшен на сумму 470 624,36 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в июне 2018г., уменьшен на сумму 480 754,42 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в июле 2018г., уменьшен на сумму 31 465,80 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в августе 2018г., уменьшен на сумму 133 934,55 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в сентябре 2018г., уменьшен на сумму 138 683,82 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в октябре 2018г., уменьшен на сумму 178 437,89 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в ноябре 2018г., уменьшен на сумму 191 221,97 рублей;

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в декабре 2018г., уменьшен на сумму 54 774,37 рублей.

При этом:

- по коду дефекта/нарушений 5.1.4. - Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации/направлению ORD, сумма снятия составила 7 943 402,36 рублей;

- по коду дефекта/нарушений 5.2.2. - Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.), сумма снятия составила 15 684,56 рублей;

- по коду дефекта/нарушений 5.7.2. - Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре, сумма снятия составила 179 985,38 рублей;

- по коду дефекта/нарушений 5.6. - Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, сумма снятия составила 2 263,65 рублей;

- по коду дефекта/нарушений 5.1.1. - Наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета, сумма снятия составила 25 468,67 рублей;

- по коду дефекта/нарушений 5.3.3. - Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые оондом социального страхования), сумма снятия составила 23 317,46 рублей.

То есть сумма снятия по иным кодам, кроме кода дефекта/нарушений 5.1.4. составила 246 719.64 рублей.

Учитывая доводы ответчика истец просит взыскать с ответчика задолженность в сумме 7 943 402 руб. 36 коп. в судебном порядке.

Согласно ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми Согласно ст. 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден. Поскольку медицинская помощь оказана Истцом гражданам, застрахованным у ответчика, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком не представлено, требования Истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению. Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Требование истца о взыскании долга в размере 7 943 402 руб. 36 коп. - законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено имеющимися в деле документами, представленными истцом, не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ суд относит на ответчика расходы по госпошлине в сумме 62 717 руб. 00 коп. Государственная пошлина в размере 1 234 руб., перечисленная платежным поручением от 03.07.2019 №491274, подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

На основании ст. ст. 8, 12, 309, 310, 711, 781 ГК РФ, и руководствуясь ст.ст. 41, 49, 65, 68, 71, 75, 110, 167-171, 176, 180, 181 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (107045, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК УЛАНСКИЙ, ДОМ 26, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: <***>) в пользу ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (109012, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК СТАРОПАНСКИЙ, 3, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>) 7 943 402 (семь миллионов девятьсот сорок три тысячи четыреста два) руб. 36 коп. задолженности, а также 62 717 (шестьдесят две тысячи семьсот семнадцать) руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Возвратить ФЕДЕРАЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ БЮДЖЕТНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (109012, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК СТАРОПАНСКИЙ, 3, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>) из федерального бюджета часть суммы государственной пошлины в размере 1 234 (одна тысяча двести тридцать четыре) руб., перечисленной платежным поручением от 03.07.2019 №491274.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья:

М.С. Новиков